Dossier n° 4322 D^r Hervé R Séance du 24 février 2009 Lecture du 7 avril 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 2 mars 2007 et 28 mars 2007, la requête et le mémoire présentés pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, dont l’adresse postale est 2 place du Maréchal de Lattre de Tassigny, 03000 MOULINS, tendant, d’une part, à la réformation de la décision, en date du 29 janvier 2007, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, statuant sur la plainte qu’il a présentée et sur celle de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, dont le siège est 9 et 11 rue Achille Roche, 03010 MOULINS CEDEX, a prononcé à l’encontre du D^r Hervé R, qualifié spécialiste en oncologie radiothérapique et compétent en cancérologie, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux ans, dont un an avec le bénéfice du sursis, avec publication pendant un an dans les locaux des caisses de sécurité sociale du département de l’Allier et dans les locaux de l’échelon de MOULINS du service médical d’Auvergne et publication dans toutes les éditions de l’Allier d’un numéro du quotidien « La Montagne », ainsi que la condamnation du praticien à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier la somme de 112 193,72 euros, et, d’autre part, à ce qu’une sanction plus sévère soit infligée au D^r Hervé R, par les motifs que le praticien a facturé 460 consultations à caractère systématique avant les séances de chimiothérapie pour 20 patients, ce qui représente un montant de 10 580 euros (dossiers nos 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20 à 27, 30 et 38 à 42) ; que ces consultations programmées un ou plusieurs jours avant chaque séance de chimiothérapie étaient redondantes avec l’examen du patient le jour de la mise en route du traitement et constituaient pour les patients une source de fatigue supplémentaire ; qu’il n’existait dans les dossiers médicaux des patients aucune traçabilité de ces consultations et qu’aucun compte-rendu n’a été transmis par le praticien ; que celui-ci a prescrit dans 16 dossiers de manière systématique avant chaque séance de chimiothérapie, y compris pour des séances hebdomadaires, un dosage de marqueurs cancéreux même en situation palliative avec échappement thérapeutique et une association systématique de deux marqueurs, ce qui est sans intérêt dans la stratégie thérapeutique et non conforme aux données acquises de la science (dossiers nos 3, 5, 8, 11, 17, 18, 20 à 22, 25 , 27 et 38 à 42) ; que ces 447 bilans de marqueurs ont occasionné une dépense de 29 283,80 euros ; que le D^r R a, dans 18 dossiers, prescrit avant chaque séance de chimiothérapie et de manière systématique un bilan biologique standard complet non adapté à la chimiothérapie prescrite et à l’état clinique du patient (dossiers nos 3, 5, 8, 11, 14, 17, 18, 20 à 22, 24, 25, 27 et 38 à 42)  ; que ces 501 bilans systématiques ont engendré par rapport au bilan standard un surcoût de 22 795,50 euros ; que le D^r R a opéré un fractionnement des séances de radiothérapie ne prenant pas en compte la qualité de vie des patients ; qu’il a, en effet pour 9 patients administré le traitement de radiothérapie au rythme de 1,8 à 2 Gy par séance, ce qui correspondait à un « hyperfractionnement » conduisant à une augmentation du nombre de séances (dossiers nos 2, 11, 13, 17, 24, 25, 37, 41 et 43) ; qu’il n’a pas pris en compte, dans dix dossiers, la qualité de vie de ses patients lors du choix du mode d’administration du protocole de chimiothérapie (dossiers nos 3, 8, 18, 21 , 25 et 38 à 42)  ; qu’il en a été ainsi pour le protocole FUFOL (dossiers nos 18 et 38) et pour les protocoles FOLFOX et FOLFIRI (dossiers nos 3, 8, 21, 25 et 39 à 42)  ; que ces pratiques ont également abouti à un doublement des coûts ; que, dans sept dossiers, le D^r R a prescrit des traitements de chimiothérapie non-conformes aux données acquises de la science (dossiers nos 8, 11, 26, 27, 30, 39 et 41) et a, dans six dossiers, effectué des traitements inadaptés au regard des pratiques actuelles et consensuelles en radiothérapie (dossiers nos 1, 5, 6, 11, 34 et 43)  ; qu’il a, dans six dossiers, réalisé des prises en charge de mauvaise qualité lors de traitements de chimiothérapie (dossiers nos 9, 10, 13, 16, 24, 26 et 30)  ; que, dans trente-trois dossiers, le D^r R n’a pas respecté la cotation de prise en charge en hospitalisation (dossiers nos 3, 8 à 27, 29 à 35 et 39 à 43) ; que le non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) a entraîné la facturation de 1 079 K 30, soit une dépense de 62 150,40 euros, traduisant une pratique systématique et répétitive ; que l’intéressé n’a pas respecté la procédure d’entente préalable pour tous les patients hospitalisés plus de 7 jours au titre d’une surveillance intensive ; que, dans treize dossiers, il a facturé K 20 des séances de chimiothérapie d’une durée inférieure à 6 heures (dossiers nos 3, 8, 18, 21, 24, 25, 35 et 37 à 42) ; qu’il n’a pas respecté la procédure d’entente préalable pour perfusions de chimiothérapie et n’a adressé aucune entente préalable pour les différents protocoles de chimiothérapie des 23 patients ; que, dans dix dossiers, il a facturé sur des bordereaux B 615, en chimiothérapie ambulatoire, des séances de chimiothérapie réalisées au cours d’une hospitalisation complète (dossiers nos 9, 12, 17, 19, 20 , 22 à 24, 26 et 30) ; que, dans dix-neuf dossiers, il n’a pas respecté les cotations de radiothérapie (dossiers nos 1, 2, 4 à 7, 9, 11, 13, 14, 17, 24, 25, 28, 34, 36, 37, 41 et 43) ; que cette pratique a engendré un surcoût de 2 030,70 euros ; qu’il a été constaté l’absence de comptes-rendus de concertation pluridisciplinaire dans 19 dossiers de patients ; que les comptes-rendus des dossiers nos 5, 8, 10, 11, 13, 15, 17, 18, 22 et 23 ont été remis lors de l’entretien avec le D^r R ; que, lorsque les comptes-rendus étaient présents ils n’étaient pas signés et présentaient de nombreuses carences ; que les moyens de droit soulevés par le D^r R sont irrecevables ;

Vu la décision attaquée ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu, 2°), enregistrée comme ci-dessus le 5 mars 2007 la requête présentée par le D^r R, tendant à l’annulation de la décision susvisée, en date du 29 janvier 2007, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 10 juillet 2008, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier et tendant au rejet de la requête du D^r Hervé R, par les motifs que celui-ci a, au cours de la période litigieuse, facturé de façon systématique des consultations avant chaque séance de chimiothérapie, ces consultations n’étant pas médicalement justifiées ; que la facturation de 459 consultations indues a correspondu à une somme de 10 542,24 euros ; que le praticien a également prescrit de façon systématique des bilans biologiques non médicalement justifiés, entraînant pour la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier une dépense indue de 22 207,50 euros ; que s’agissant de l’hospitalisation à la clinique O de 33 patients, les cotations K 30 prévues au titre II, chapitre V de la nomenclature générale des actes professionnels ne pouvaient s’appliquer aux situations considérées et n’étaient pas justifiées ; que la facturation globale de 1 081 K30 a représenté une somme de 62 265,80 euros ; que le praticien n’a pas respecté les dispositions relatives à l’entente préalable pour tous les patients hospitalisés plus de 7 jours au titre de la surveillance intensive ; que le D^r R a appliqué la cotation K 20 à des séances de chimiothérapie d’une durée inférieure à six heures et, pour un dossier, a facturé 12 K 15 pour des injections sous cutanées, alors qu’il convenait de retenir la cotation K 3 ; que ces pratiques ont entraîné le paiement de prestations indues représentant une somme de 4 692,48 euros ; qu’en outre le D^r R n’a pas respecté la procédure d’entente préalable pour une perfusion de chimiothérapie et n’a adressé aucune entente préalable pour les différents protocoles de chimiothérapie pour les patients concernés ; que des bordereaux 615, signés par le D^r R, comportaient des cotations de séances de chimiothérapie ambulatoire alors que les soins avaient été réalisés en hospitalisation complète ; que ceci a entraîné un paiement indu de 10 490,85 euros ; que la totalité des dossiers de radiothérapie contrôlés, soit 19 dossiers, présentait des anomalies de cotations ; que la cotation utilisée pour la préparation du traitement (Z 70) n’était pas justifiée s’agissant de mise sous appareil simple sans dosimétrie ; que des gammagraphies ont été facturées mais que les clichés n’ont pas été remis lors du contrôle ; que des films radiographiques et des scanners ont été facturés alors que leurs honoraires sont compris dans le coût de l’acte global de préparation ; que la surfacturation globale de 1 194,40 Z correspond à une somme de 1 994,85 euros ; que les faits reprochés au D^r R n’ont pas été contestés par lui devant le conseil régional de l’Ordre des médecins ; que l’intéressé n’a présenté aucun élément devant le Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 juillet 2008, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que la procédure devant la section des assurances sociales est une procédure écrite et qu’il n’est versé aux débats que des pièces émanant de confrères et de patients du D^r R qui ne sauraient valoir mémoire au sens des textes applicables ; qu’au surplus, la juridiction ne pourra retenir ces pièces dans la mesure où elles émanent d’un groupement médical dont fait partie le D^r Hervé R ; que le document émanant du Professeur FAICT est diffamant pour le service du contrôle médical d’Auvergne et les praticiens-conseils ; que s’agissant des consultations à caractère systématique non médicalement justifiées avant chaque séance de chimiothérapie, le document produit n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause les faits reprochés ; que pour tous les dossiers concernés, sauf le dossier n°3, le grief relatif aux prescriptions à caractère systématique de marqueurs tumoraux et de bilans biologiques non médicalement justifiés n’est pas sérieusement écarté par le Professeur CHOLLET ; que s’agissant du fractionnement des séances de radiothérapie ne prenant pas en compte la qualité de vie des patients, aucune des pièces produites ne remet en cause pour chacun des dossiers retenus le grief concerné et n’affirme que le mode d’administration de la radiothérapie pour les cas exposés était le seul médicalement justifié pour les patients ; que s’agissant des traitements de chimiothérapie non conformes aux données acquises de la science, les développements du Professeur CHOLLET ne remettent pas en cause la validité des griefs reprochés au D^r R ; que s’agissant des traitements de radiothérapie inadaptés, le seul dossier discuté est le dossier n°1 pour lequel le Professeur ESCHWEGE n’affirme pas que le traitement de radiothérapie effectué était optimal et conforme à l’état de l’art ; qu’il n’a jamais été soutenu que les comptes-rendus de concertation pluridisciplinaire en oncologie étaient réglementairement obligatoires mais qu’il a été souligné leur intérêt pour la qualité des soins délivrés et le suivi des patients ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 juillet 2008, le mémoire présenté pour le D^r Hervé R et tendant, à titre principal, aux mêmes fins que sa requête et, à titre subsidiaire à ce que soit ordonnée une expertise confiée à un expert exerçant la même spécialité que le D^r R, par les motifs que le contrôle opéré sur l’activité du D^r R s’est déroulé dans un climat particulièrement conflictuel ; que les critiques qui ont été formulées publiquement sur les pratiques du D^r R, les jugements portés sur l’opportunité de certains traitements et la prise de possession de pièces médicales sans autorisation sont constitutifs d’une violation des articles 102, 103 et 104 du code de déontologie médicale ; qu’aucune conciliation n’a été organisée contrairement aux dispositions de l’article L 4123-2 du code de la santé publique ; que, compte tenu du fait que les médecins-conseils ne disposent pas de compétence réelle en matière d’oncologie, une expertise aurait du être décidée ; qu’il y a eu une violation de l’article 101 du code de déontologie qui impose à tout médecin-conseil dont les compétences seraient étrangères aux questions posées de se récuser ; qu’en ce qui concerne le grief relatif aux consultations non médicalement justifiées avant chaque séance de chimiothérapie, les chiffres de consultations en cause ne semblent pas excessifs au regard de la survie des patients, de la longueur de leur traitement et compte tenu des spécificités de la matière qui demande un suivi régulier tant sur le plan physique que sur le plan moral ; que les dosages de marqueurs tumoraux présentent un intérêt particulier dans le suivi de l’évolution d’une maladie et qu’il est donc intéressant de faire des dosages de contrôle réguliers ; que, compte tenu de la survie des patients du D^r R, le Professeur CHOLLET a jugé qu’une moyenne de 28 dosages par patient n’était pas un chiffre extrêmement élevé ; que l’association de deux marqueurs dans le cas de cancers colorectaux et de cancer du sein est conforme aux données actuelles de la science et que l’intérêt de ces prescriptions dans la stratégie thérapeutique est donc indéniable ; qu’en moyenne 1,49 dosages par mois et par patient ont été prescrits pour des malades devant subir deux cures de chimiothérapie par mois ; que s’agissant des prescriptions de bilans biologiques, il convient, en premier lieu, de rappeler la liberté de prescription du médecin ; qu’il y a lieu, en outre, de relever que le référentiel que le médecin-conseil produit au soutien de ses affirmations est tronqué et que le médecin-conseil ne saurait utilement prétendre que les contrôles biologiques standards nécessaires avant chaque chimiothérapie se limitent à la numération formule sanguine, aux plaquettes et à la créatinine, ce qui ne correspond ni à la théorie ni à la pratique ; que, dans chaque dossier, les prescriptions litigieuses étaient parfaitement justifiées ; que l’opportunité d’un traitement de radiothérapie à la dose 1,8 à 2 Gy par séance est confirmée par plusieurs spécialistes ; que, par ailleurs, il faut rappeler que c’est au patient d’évaluer la qualité de vie dont il a bénéficié pendant le traitement ; que selon le P^r CHOLLET, aucun reproche ne peut être fait à l’administration d’un protocole FUFOL sur deux jours pour des cancers colorectaux ; que l’administration sur deux jours avec deux bolus des protocoles FOLFOX et FOLFIRI utilisés pour le cancer du colon métastasé était parfaitement conforme aux recommandations de bonnes pratiques en la matière ; que les recommandations du CNHIM, dont le médecin-conseil a produit une copie non conforme à l’original, valident ce protocole ; qu’en ce qui concerne les prescriptions des traitements de chimiothérapie, il convient d’abord de rappeler l’importance du jugement clinique et la marge de manœuvre dont les médecins bénéficient dans l’exercice de leurs fonctions, au delà des protocoles recommandés ; que, compte tenu des pratiques actuelles et des résultats obtenus, les protocoles suivis dans les dossiers nos 11, 26, 27 et 30 et dans les dossiers nos 8, 39 et 41 ne sont pas critiquables ; que s’agissant du grief relatif à des traitements de radiothérapie qui auraient été inadaptés, les critiques formulées ne sont pas justifiées compte tenu des caractéristiques propres à chaque cas traité et qui ont été prises en considération dans les modalités des traitements (dossiers nos 1, 43, 5, 6, 11 et 34) ; que, compte tenu des circonstances précises propres à chaque cas, il n’y a pas eu de retard fautif à la prise en charge thérapeutique en chimiothérapie ou radiothérapie (dossiers nos 13 et 24) ; que, dans le cas particulier du dossier n°10, la critique sur la non réalisation de bilan diagnostic recommandé de lymphome est infondée et que le processus thérapeutique suivi a été un succès ; que l’examen des dossiers nos 30, 26, 9, 13, 16 et 24 montre que les critiques sur l’insuffisance de bilan pré thérapeutique et sur l’absence de confirmation d’un diagnostic rare par relecture anatomo-cytopathologique des lames de prélèvements tissulaires ne sont pas fondées ; que s’agissant de l’hospitalisation de 33 patients, il convient de souligner que la polyclinique O est une structure à compétence carcinologique et que, s’agissant de la permanence des soins, le D^r R a travaillé, en 45 mois, 1159 jours, soit 25,76 jours par mois ; que, parmi les dossiers remis en cause, 14 concernent des patients ayant bénéficié de chimiothérapie ou de radiothérapie pendant leur hospitalisation, ce qui a justifié la cotation K 30 (dossiers 9, 12, 13, 17, 19, 20, 22 à 24, 26, 30, 32, 34 et 41) ; que pour les patients des dossiers nos 29 et 31, l’hospitalisation a permis de procéder aux examens nécessaires ; qu’en outre la deuxième hospitalisation du patient du dossier n°31 n’a pas été de la responsabilité du D^r R ; que la situation des patients des dossiers nos 10, 14, 27, 34, 35 et 39 justifie tout à fait qu’ils aient été hospitalisés ; que la cotation K 20 des séances de chimiothérapie d’une durée inférieure à 6 heures a résulté d’un simple dysfonctionnement administratif (dossiers nos 3, 8, 18, 21, 24, 25, 35 et 37 à 42) ; que s’agissant de la facturation à titre de prestation de chimiothérapie ambulatoire de séances effectuées en hospitalisation complète, il y a lieu d’indiquer que les modalités de facturation des prestations de la clinique sont totalement étrangères au D^r R ; que c’est la clinique qui signe le bordereau 615 et que c’est elle qui a encaissé les prétendus indus (dossiers nos 9, 12, 17, 19, 20, 22 à 24, 26 et 30) ; qu’en ce qui concerne le grief relatif aux cotations de radiothérapie, la critique n’est pas justifiée compte tenu des actes accomplis ; qu’en outre, certaines facturations n’étaient pas faites par le D^r R ; qu’enfin certains actes ont été, en réalité, sous-cotés ; qu’en ce qui concerne les comptes-rendus de concertation pluridisciplinaire, il convient de relever que les patients du D^r R se sont tous adressés à lui sur ordonnance de leur médecin traitant ou autres spécialistes, que les réunions de comité pluridisciplinaire ne sont obligatoires que depuis le mois de mars 2007 et qu’il y avait 24 comptes-rendus de KCP pour 43 dossiers, proposition comparable à la moyenne nationale ; que les précisions qui sont apportées sur les circonstances propres aux dossiers nos 6, 9, 24, 37, 42 et 4 permettent d’écarter les critiques faites aux comptes-rendus présents dans ces dossiers ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 21 juillet 2008, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins et tendant aux mêmes fins que sa requête, par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs qu’il n’existe pas de procédure de conciliation dans la procédure survie devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ; que le service médical a régulièrement demandé la communication de pièces médicales ; que la mise en cause, répétée, de la compétence du service médical est inacceptable, le service médical accomplissant sa mission de service public dans le strict respect des textes et, a fortiori, de la déontologie ; que le nombre moyen de consultations par mois cité par le D^r R se base sur la période de survie qui ne correspond pas à la période de traitement par chimiothérapie ; que, s’agissant des prescriptions à caractère systématique de marqueurs tumoraux, le D^r R apporte des éléments d’ordre seulement général alors qu’il a méconnu non pas des référentiels « très anciens » mais des recommandations des sociétés savantes applicables à la date des faits et pour des situations individualisées ; que l’intégralité du référentiel centre national hospitalier d’information sur le médicament (CNHIM) a été produit par le médecin-conseil dans l’annexe 2 du mémoire introductif de saisine ; qu’il en est de même des modalités d’admission du protocole LV5 FU2 sur deux jours avec perfusion de 5 FU de 22 heures à J1 et J2 ; que les documents produits ne sont pas de nature à remettre en cause la pertinence du grief relatif au fractionnement des séances de radiothérapie ne prenant pas en compte la qualité de vie des patients ; qu’il en est de même pour le grief relatif aux traitements de chimiothérapie non conformes aux données acquises de la science, pour le grief relatif aux traitements de radiothérapie inadaptés et pour le grief fondé sur des prises en charge de mauvaise qualité ; que la notion de « Site orienté vers la cancérologie » ne se confond pas avec celle d’établissement à compétence carcinologique ; que le D^r R confond son nombre de journées de travail et sa disponibilité avec la notion de garde 24 heures sur 24 ; qu’aucun des arguments avancés par le D^r R ne justifie, pour les dossiers concernés, la cotation K 30 ; qu’en ce qui concerne la cotation des séances de chimiothérapie, le D^r R est responsable de ces facturations indépendamment de tiers et que, contrairement à ses affirmations, les modalités d’administration ont été modifiées antérieurement à 1990 et non pas en 2003 ; que le D^r R était seul responsable des facturations de séances de chimiothérapie réalisées en hospitalisation complète et que les indus ont été imputés à l’établissement ; qu’en matière de cotations de radiothérapie, le contrôle médical n’a opéré, dans ses critiques, aucune confusion ; que le D^r R n’apporte pas d’éléments probants à l’encontre de ces critiques et qu’il y a lieu de rappeler que les non-respects par le praticien de la nomenclature générale des actes professionnels correspondaient toujours à des surfacturations ;

Vu, la décision du 17 septembre 2008 par laquelle la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins a décidé de joindre les requêtes susvisées, d’admettre la recevabilité de l’appel du D^r R et de déclarer régulière la procédure eu égard aux moyens formulés à ce double titre et, avant de statuer sur les griefs avancés à l’encontre du D^r R, d’ordonner une expertise, confiée au P^r Simon SCHRAUB, sur les griefs tenant à l’abus d’actes et aux prises en charge non conformes aux données acquises de la science ;

Vu, enregistré le 18 décembre 2008 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le rapport d’expertise établi par le P^r Simon SCHRAUB ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 6 février 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local de Moulins et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que l’expert a confirmé la mauvaise qualité de prise en charge globale par le D^r R des patients atteints de cancer ; que, s’agissant du grief relatif aux consultations à caractère systématique non médicalement justifiées avant chaque séance de chimiothérapie, l’expert confirme les faits reprochés au D^r R pour 19 des 20 dossiers (dossiers nos 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20 à 27, 30, 38 et 40 à 42) et n’a pu conclure pour le dossier n°39 ; que, s’agissant des prescriptions à caractère systématique des marqueurs tumoraux en cancérologie non médicalement justifiés, l’expert confirme les faits reprochés au D^r R pour 15 des 16 dossiers (dossiers nos 3, 8, 11, 17, 18, 20 à 22, 25, 27 et 38 à 42) et ne s’est pas prononcé pour le dossier n°5 ; qu’en ce qui concerne les prescriptions à caractère systématique de bilans biologiques non médicalement justifiés, l’expert a « confirmé la multiplication de bilans biologiques dont la totalité pourrait être divisée par un facteur 2 à 3 » et confirme ainsi les faits reprochés au D^r R pour 17 des 18 dossiers (dossiers nos 3, 8, 11, 14, 17, 18, 20 à 22, 24, 25, 27 et 38 à 42), en ne se prononçant pas pour le dossier n°5 ; qu’en ce qui concerne le grief relatif au fractionnement des séances de radiothérapie ne prenant pas en compte la qualité de vie des patients, l’expert a estimé que « le fractionnement utilisé était correct » mais n’a pas, pour les dossiers nos 11 et 41, écarté les faits reprochés au D^r R ; qu’en ce qui concerne le grief relatif au mode d’administration des protocoles de chimiothérapie ne prenant pas en compte la qualité de vie des patients, l’expert infirme les faits reprochés au D^r R pour le protocole FUFOL (dossiers nos 18 et 38), confirme les faits reprochés à l’intéressé pour les protocoles FOLFOX et FOLFIRI et reproche la non utilisation des possibilités techniques pour les dossiers nos 21, 25 et 39 à 42, en ne se prononçant pas pour le dossier n°3 et en ne retenant pas le dossier n°8 ; que, s’agissant du grief concernant les prises en charge non conformes aux données acquises de la science, l’expert a retenu les dossiers nos 11, 26, 27 et 30 comme comportant « des prescriptions de chimiothérapie non conformes aux données acquises de la science » et retient la mauvaise conduite des traitements administrés dans les dossiers nos 8, 39 et 41 ; qu’en ce qui concerne la critique portant sur les traitements de radiothérapie inadaptés, l’expert a confirmé une application inadéquate ou avec une mauvaise indication de la radiothérapie pour les dossiers nos 1, 34, 41 et 43 et a regretté que les patients des dossiers nos 2, 6, 24, 25 et 41 n’aient pas bénéficié d’accélérateur de particules ; qu’il a dénoncé le caractère inadapté de la radiothérapie par photons de cobalt administrée par le D^r R pour les patients des dossiers nos 2, 25, 34, 41 et 43, le dossier n°6 n’étant pas concerné par ce reproche ; que s’agissant du grief relatif aux prises en charge de mauvaise qualité en chimiothérapie, l’expert a retenu ce grief pour les dossiers nos 3, 9, 10, 24, 26 et 30, ainsi que pour les dossiers nos 13, 8, 39 et 41 et une mauvaise conduite des traitements en chimiothérapie dans les dossiers nos 17, 22, 23, 27, 34, 37 et 40 ; qu’en ce qui concerne le grief de fraudes à l’assurance maladie, l’expert a infirmé l’absence d’accident aigu pour les dossiers nos 6, 15, 17, 19, 24 et 35 (2 cas) et a confirmé l’absence d’accident aigu pour les dossiers nos 9 à 14, 16, 17, 20, 21, 22 (2 cas), 24, 26, 27 (2 cas), 29, 30 (3 cas), 31, 33, 34, 39 (2 cas), 40, 41 (2 cas), 42 et 43 ainsi que pour les dossiers nos 8, 18 et 32 et ne s’est pas prononcé pour les dossiers nos 3 et 5 de même que pour le dossier n°35, faute dans ce dernier dossier des pièces médicales nécessaires ; que l’examen du grief sur le non respect de la cotation des séances de chimiothérapie n’entrait pas dans la mission de l’expert ; qu’il en était de même du grief sur la facturation au titre des prestations de chimiothérapie ambulatoire, de séances de chimiothérapie réalisées en hospitalisation complète ; que, cependant, dans l’analyse des dossiers, l’expert a confirmé que les patients des dossiers nos 19 et 20 ont reçu une chimiothérapie au cours d’une hospitalisation complète et que le patient du dossier n°12 a reçu une immunothérapie au cours d’une hospitalisation complète ; que de même si l’examen du grief sur le non respect des cotations de radiothérapie ne faisait pas partie de la mission de l’expert, celui-ci a mentionné qu’il y a eu, dans les dossiers nos 1, 4 et 5, des anomalies de cotation notamment pour des définitions de champ, une refacturation non justifiée en radiothérapie pour le dossier n°11 et une anomalie de cotation de champ dans le dossier n°43 ; qu’enfin si l’étude du grief sur le défaut de qualité dans la tenue des dossiers médicaux ne faisait pas non plus partie des missions de l’expert, celui-ci a confirmé les constats du service médical relatifs aux carences dans la tenue des dossiers médicaux, à titre d’exemple, dans les dossiers nos 15 et 42, carences qui ne lui ont pas permis de conclure dans les dossiers nos 24 et 35 ; que l’expert a estimé également que même en l’absence d’obligation réglementaire à la date des faits d’un compte-rendu de concertation pluridisciplinaire en oncologie, la complexité des cas et des indications thérapeutiques nécessitait pour les dossiers nos 26, 30 et 43 une discussion multidisciplinaire et un avis extérieur ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 20 février 2009, le mémoire présenté pour le D^r R et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que, s’agissant du grief relatif aux consultations non médicalement justifiées avant chaque séance de chimiothérapie, il y a lieu de noter que l’expert n’a pas pris partie ; qu’il n’y a d’ailleurs pas de règles en la matière ; que, s’agissant de l’administration d’un traitement de radiothérapie prétendument hyper fractionné, il résulte des conclusions de l’expert qu’aucun grief ne saurait être retenu de ce chef à l’encontre du D^r R ; que les traitements dispensés dans les dossiers nos 2, 11, 13, 17, 24, 25, 37, 41 et 43 ne répondent pas à la définition stricte de l’hyper fractionnement  ; que le service du contrôle médical ne saurait prétendre que l’expert a confirmé les griefs s’agissant des traitements par FOLFOX et FOLFIRI (dossiers nos 3, 8 et 25) ; que l’expert a conclu qu’aucun grief ne saurait être opposé au D^r R quant au mode d’administration du FUFOL ; qu’il résulte du rapport d’expertise que le grief relatif à la prescription de traitements de chimiothérapie non conformes aux données acquises de la science n’est pas fondé dans les dossiers nos 8, 39 et 41 ; que pour les dossiers nos 11, 26, 27 et 30, les critiques de l’expert ne sont pas justifiées ; que, pour l’expert, seuls les dossiers nos 1, 34, 41 et 43 constituent des cas de radiothérapies inadaptées ; que pour le dossier n°1 le grief n’est pas fondé ; que pour le dossier n°5 la critique relative à la localisation de l’irradiation n’est pas fondée ; que les critiques concernant les traitements de radiothérapie ne sont pas non plus fondées pour les dossiers nos 6, 11, 34 et 43 ; qu’en ce qui concerne le grief relatif à des prises en charge de mauvaise qualité, l’expert a estimé qu’il n’était pas fondé pour les dossiers nos 13 et 16 ; que s’agissant des autres dossiers critiqués au titre de ce grief, il convient de rappeler d’une manière générale la totale disponibilité manifestée par le D^r R à l’égard de ses patients ; que les dossiers nos 3, 24 et 26 ne sauraient constituer des cas de prise en charge de mauvaise qualité et que les critiques de l’expert pour les dossiers nos 9, 10 et 30 ne peuvent être retenues ; que si l’expert avait considéré que les dossiers nos 17, 22, 23, 27, 34, 37 et 40 pouvaient être considérés comme des cas de prise en charge de mauvaise qualité, il n’aurait pas manqué de le préciser ; qu’en ce qui concerne la cotation K 30 pour des patients qui ne présentaient pas d’accident aigu en relation avec leur affection ou avec leur traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie l’expert a écarté la critique pour les dossiers nos 15, 17, 19, 24 et 35 (2 cas) et, au vu de ses conclusions, doit être regardé comme l’ayant également écarté pour le dossier n°25 ; que l’hospitalisation était également justifiée pour les autres dossiers en cause (nos 9, 12, 13, 20, 22, 23, 26, 30, 32, 34, 41 ainsi que pour les dossiers nos 29, 31, 10, 11, 14, 21, 27 et 39) ; que les commentaires de l’expert en ce qui concerne les comptes-rendus de concertation pluridisciplinaire ne suffisent pas à retenir le grief correspondant à l’encontre du D^r R ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r DESBORDES et le D^r LAUBIGNAT, médecins-conseils, en leurs observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins ;

 – M^e PORTEJOIE, avocat, le P^r LAUGUIER et le P^r ROUESSE en leurs observations pour le D^r R et le D^r Hervé R en ses explications orales ;

 – M^e TOURNAIRE, avocat, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier et le service médical de l’échelon local de Moulins, en ses observations et M^me SCHROTER, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier ;

Le D^r R ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les 43 dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes réalisés et facturés par le D^r Hervé R, médecin qualifié spécialiste en oncologie radiothérapique et compétent en cancérologie, pendant la période allant de décembre 2002 à mai 2005 ; que les critiques relatives à ces actes et formulées par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins et par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier concernent des abus d’actes, des prises en charge non conformes aux données acquises de la science, des fraudes à l’assurance maladie et des défauts de qualité dans la tenue des dossiers médicaux ; que, par sa décision en date du 17 septembre 2008, la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins a ordonné sur les griefs tenant aux abus d’actes et aux proses en charge non conformes aux données acquises de la science une expertise dont la réalisation a été confiée au P^r Simon SCHRAUB ; que celui-ci a déposé son rapport le 18 décembre 2008 ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude du dossier et notamment du rapport de l’expert que, même en tenant compte du caractère particulier des affections traitées par le D^r R et de l’importance pour les patients concernés de la relation avec le praticien traitant, le grief relatif aux consultations à caractère systématique non médicalement justifiées avant chaque séance de chimiothérapie doit être regardé comme établi (dossiers nos 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20 à 27, 30 et 38 à 42) ; que, de même le D^r R a prescrit de manière systématique des dosages de marqueurs tumoraux ne présentant pas d’intérêt dans la stratégie thérapeutique (dossiers nos 3, 8, 11, 18, 20, 22, 25, 27 et 38 à 42), le nombre des dosages prescrits dans ces dossiers pouvant être au minimum réduit des deux tiers ; que la même observation doit être faite pour les prescriptions à caractère systématique de bilans biologiques non médicalement justifiés (dossiers nos 3, 5, 8, 11, 14, 17, 18, 20 à 22, 24, 25, 27 et 38 à 42) ; qu’en revanche, le grief tiré d’un fractionnement des séances de radiothérapie ne prenant pas en compte la qualité de vie des patients doit être écarté, le reproche d'« hyper fractionnement » conduisant à une augmentation injustifiée du nombre de séances ne pouvant être retenu (dossiers nos 2, 11, 13, 17, 24, 25, 37, 41 et 43) ; que de même, il a été fait à tort grief au D^r R d’avoir administré d’une manière ne prenant pas en compte la qualité de vie des patients le protocole de chimiothérapie FUFOL, ce protocole ayant été régulièrement mis en œuvre sur deux jours (dossiers nos 3, 8, 18 et 38)  ; qu’à l’inverse la critique de même nature concernant les protocoles FOLFOX et FOLFIRI doit être regardée comme fondée (dossiers nos 21, 25 et 39 à 42) ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers ne permet pas de retenir comme susceptible de justifier une sanction à l’encontre du D^r R la critique du service du contrôle médical selon laquelle les traitements de chimiothérapie ordonnés par le praticien dans les dossiers nos 8, 11, 26 à 28, 30, 39 et 41 n’auraient pas été conformes aux données acquises de la science ; qu’en revanche, ainsi que le relève le rapport d’expertise, la radiothérapie a été appliquée par le D^r R d’une façon inadéquate ou avec une mauvaise indication dans les dossiers nos 1, 34, 41 et 43, une telle critique ne devant pas être retenue pour les dossiers nos 5, 6 et 11 ; que si le service du contrôle médical a contesté également la qualité de la prise en charge en chimiothérapie, ce grief ne peut être retenu que pour les dossiers nos 10, 24 et 30 ;

Considérant, en troisième lieu, qu’aux termes de l’article 3, chapitre V, titre II, 2^e partie de la nomenclature générale des actes professionnels, la cotation K 30 correspond à la " surveillance intensive dans un établissement à compétence carcinologique, pratiquant la chimiothérapie ambulatoire et/ou la radiothérapie de haute énergie, d’un malade atteint d’une affection maligne présentant (…) un accident aigu (du type aplasie médullaire, choc consécutif à un traitement de chimiothérapie, compression médiastinale, syndrome abdominal aigu iatrogène, dysphagie majeure, etc) par séance de vingt-quatre heures, pour une période limitée à 7 jours, renouvelable sur entente préalable (…) » ; qu’il résulte de l’étude des dossiers, confirmée par les conclusions du rapport d’expertise, que la condition tenant à l’existence d’un accident aigu à laquelle est subordonné le bénéfice de la cotation K 30 n’était pas remplie dans les dossiers nos 9 à 14, 16, 17, 20 à 24, 26, 27, 29 à 31, 33 à 35 et 39 à 43 ; qu’en revanche il n’y a pas lieu de remettre en cause ladite cotation pour les autres dossiers en cause ; qu’il y a lieu également de tenir pour établis les griefs relatifs à la cotation K 20 de séances de chimiothérapie d’une durée inférieure à 6 heures dans les dossiers nos 3, 8, 18, 21, 24, 25, 35 et 37 à 42, à la cotation K 15, à douze reprises dans le dossier n°37, des injections sous cutanées d’Interféron alors que les cotations pour les perfusions intraveineuses n’étaient pas applicables dans ce cas là et au défaut de respect par le D^r R de la procédure d’entente préalable pour perfusions de chimiothérapie (dossiers nos 3, 8, 9, 11, 14, 18, 20 à 23, 25 à 27, 30, 34, 35 et 37 à 42) ; que le praticien ne peut rejeter la responsabilité des cotations qui lui sont reprochées sur les personnels qui l’assistaient ; qu’il ne peut non plus imputer aux responsables de la clinique dans laquelle il exerçait la facturation en chimiothérapie ambulatoire des séances de chimiothérapies réalisées au cours d’une hospitalisation complète (dossiers nos 9, 12, 17, 19, 20, 22 à 24, 26 et 30) ; qu’en revanche, il ne résulte pas des pièces du dossier qu’il y ait lieu de retenir à l’encontre du praticien le grief relatif à une cotation irrégulière d’actes de radiothérapie dans les dossiers nos 1, 2, 4 à 7, 9, 11, 13, 14, 17, 24, 25, 28, 34, 36, 37, 41 et 43 ;

Considérant, enfin, que, s’agissant du grief tiré d’un défaut de qualité dans la tenue des dossiers médicaux, l’expert a constaté à juste titre que ceux-ci étaient souvent succincts, que le remplissage des quelques feuilles de réunions pluridisciplinaires aurait mérité d’être plus développé et que les dossiers en cause révélaient une absence de concertation qui, sans être obligatoire, aurait été particulièrement souhaitable ;

Considérant que les faits exposés ci-dessus ont constitué des « fautes, abus, fraudes », au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait, cependant, une plus juste appréciation de leur gravité en ramenant à quatre mois la durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au D^r R par les premiers juges, en assortissant cette sanction du bénéfice du sursis et en n’en ordonnant pas la publication ;

Sur le remboursement :

Considérant qu’il convient, d’une part, de condamner le D^r R, en application des dispositions de l’article L 145-2-4° du code de la sécurité sociale, au reversement à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier du trop perçu pour un montant total de 57 972,48 euros au titre du non-respect de la cotation de prise en charge en hospitalisation pour une somme de 53 280 euros et du non-respect de la cotation de chimiothérapie pour une somme de 4 692,48 euros et, d’autre part, de rejeter le surplus des demandes de remboursement présentées dans les plaintes et retenues par les premiers juges ;

Sur les frais d’expertise :

Considérant qu’il y a lieu de mettre à la charge du D^r R les frais de l’expertise réalisée par le P^r Simon SCHRAUB (2 150 euros) en application de la décision du 17 septembre 2008 de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r R ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au D^r Hervé R par la décision du 29 janvier 2007 de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne est ramenée à quatre mois. Cette sanction est assortie du bénéfice du sursis. Elle ne donnera pas lieu à publication.

Article 2 : La somme que le D^r Hervé R a été condamné, par la décision mentionnée ci-dessus à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, en application de l’article L 145-2-40 du code de la sécurité sociale, est ramenée à un montant de 57 972,48 euros.

Article 3 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, en date du 29 janvier 2007, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r Hervé R et la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins sont rejetés.

Article 5 : Les frais d’expertise s’élevant 2 150 euros seront supportés par le D^r Hervé R.

Article 6 : Les frais de la présente instance s’élevant à 567 euros seront supportés par le D^r R et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r Hervé R, à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Auvergne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Allier, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Auvergne, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Auvergne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 24 février 2009, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 7 avril 2009.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J. F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
R. PICCIONI