Dossier n° 4871 D^r Gérard L Séance du 9 juin 2011 Lecture du 5 juillet 2011
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 3 mars 2011 et le 6 mai 2011, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai, dont le siège est 2, rue d’Iéna, 59000 LILLE, tendant à ce que la section réforme une décision en date du 17 février 2011, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais statuant sur sa plainte, a prononcé à l’encontre du D^r Gérard L, qualifié en médecine générale, la sanction de l’avertissement, par les motifs que la caisse primaire d’assurance maladie a constaté que ce praticien a conservé à son cabinet les cartes VITALE de cinq patients, selon les témoignages de ceux-ci, et en a fait usage en dehors de leur présence pour obtenir le remboursement de prestations ; que ces faits constituent des manquements graves et répétés aux obligations s’imposant aux médecins, définies par les articles L 161-31, L 162-5 et R 161-33-1 du code de la sécurité sociale, à la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes du 11 février 2005 dont l’article 4-1-15 précise que le praticien ne peut conserver la carte de l’assuré à son cabinet, et de l’article R 4127-29 du code de la santé publique ; que l’étude réalisée a permis de relever que le D^r L détenait à son cabinet des cartes VITALE qu’il utilisait pour établir des feuilles de soins sécurisées en dehors de la présence des patients titulaires de ces cartes ; que l’absence de l’assuré lors de l’édition de la feuille de soins électronique, au moyen de la carte VITALE, ne permet pas de garantir la réalité de l’acte facturé ou de son entier consentement à cette facturation ; que les prestations concernées ont fait l’objet d’un règlement en tiers payant ; que le D^r L ne peut valablement prétendre qu’il a voulu rendre service à ces patients, et qu’il a d’ailleurs reconnu devant les premiers juges qu’il avait agi dans le souci de ne pas être pénalisé pour le taux de transmission de feuilles de soins papier ; que de tels manquements justifient le prononcé d’une sanction plus grave ; que la caisse primaire d’assurance maladie ne peut vérifier la réalité des facturations qu’en interrogeant les assurés sociaux ou en constatant l’exécution par un tiers d’une prescription médicale établie par le praticien au jour de l’acte facturé ; qu’il ressort des pièces du dossier que, pour la période du 1^er janvier 2006 au 30 novembre 2007, le D^r L a d’une part, comme cela a été confirmé par les patients, facturé pour des visites à domicile de cinq patients directement des actes en tiers payant en emportant leur carte VITALE, d’autre part, réalisé 3474 actes pour des assurés sociaux de la caisse primaire d’assurance maladie dont plus de 40 % sans prescription médicale associée réglées en tiers payant ; que l’absence de prescription permet de douter de la réalité de l’acte facturé, notamment s’il est réglé en tiers payant ; qu’en conséquence, la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai réclame le remboursement d’une somme de 6219,20 euros, correspondant d’une part à 2959 euros pour les facturations concernant les cinq patients mentionnés plus haut, et 3260,20 euros pour les vingt-et-un autres patients non rencontrés ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 14 mars 2011 et le 24 mai 2011, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Gérard L, tendant à ce que la section annule la décision en date du 17 février 2011 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais ci-dessus analysée, rejette la plainte formée à l’encontre du D^r L par la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai devant cette juridiction, et condamne la caisse primaire d’assurance maladie à lui verser la somme de 4000 euros en application de l’article L 761-1 du code de justice administrative, par les motifs qu’en ce qui concerne le remboursement de la somme réclamée par la caisse primaire d’assurance maladie, il est contestable dès lors que le D^r L démontre le bien-fondé des actes qu’il a pratiqués et facturés ; qu’au contraire dans les chiffres produits par la caisse primaire d’assurance maladie, il relève de très nombreuses erreurs ; que le nombre total moyen de ses prescriptions montre qu’il est, de façon générale, un prescripteur moins important que ses confrères ; que la caisse primaire d’assurance maladie semble reconnaître ses erreurs, puisque, alors qu’elle réclamait 9460,90 euros en première instance, elle a rabattu ses prétentions à 6219,20 euros, étant fait observer que pour vingt-et-un patients elle réclame 3260, 20 euros, alors qu’elle ne les a pas rencontrés ; que la valeur relative des témoignages recueillis auprès de cinq patients est soulignée, en rappelant la situation de chacun d’eux, ainsi que les motifs précis pour lesquels, dans ces cas, il a conservé les cartes VITALE, alors qu’il n’en a pas l’habitude, l’affirmation qu’il en aurait eu en stock à son cabinet étant fausse et faisant partie d’une des nombreuses inexactitudes et contradictions reprochées dans les déclarations de la caisse primaire d’assurance maladie ; que le D^r L, qui reprend une à une les pièces concernant les patients cités dans la plainte, en déduit qu’on ne peut prouver les fraudes alléguées en se fondant sur le pourcentage insuffisant de ses prescriptions ; qu’aucun acte fictif ne peut lui être reproché ; que, malgré les affirmations de la caisse primaire d’assurance maladie avancées sans les vérifications et les investigations nécessaires, le nombre d’actes facturés correspond aux soins qu’il a dispensés aux patients, dont la plus grande partie ne lui a jamais laissé de carte VITALE ; qu’on ne peut prétendre qu’il aurait utilisé une carte VITALE en l’absence du patient ; que les seules occasions où il a détenu ce document sont celles de visites à domicile, à l’issue desquelles les patients lui ont demandé de l’emporter pour leur rendre service, c’est-à-dire dans des cas très rares, la carte étant restituée à l’intéressé dans un délai très bref ; que les accusations qui sont portées contre lui n’ont été précédées d’aucune vérification préalable ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 juin 2011, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai qui tend aux mêmes fins que la requête ; la caisse primaire d’assurance maladie souligne que le D^r L reconnaît emporter les cartes VITALE de ses patients et les utiliser hors de leur présence, ce qui ne permet pas de garantir la réalité de l’acte facturé électroniquement ; que les procès-verbaux qu’elle présente ont été établis par des agents enquêteurs assermentés, et que leur crédibilité ne peut être mise en doute ; que l’article L 761-1 du code de justice administrative n’est pas applicable devant la présente juridiction à laquelle le D^r L demande de condamner la caisse primaire d’assurance maladie à lui verser la somme de 4000 euros ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu l’article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la convention nationale des médecins ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r LEON en la lecture de son rapport ;

 – M. VOLLE, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai, en ses observations ;

 – M^e POTIE, avocat, en ses observations pour le D^r L et le D^r Gérard L en ses explications orales ;

Le D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur les griefs :

Considérant qu’à l’occasion d’un contrôle de l’activité du D^r L pour la période du 1^er janvier 2006 au 30 novembre 2007, des anomalies ont été relevées dans les dossiers de 26 patients pour des actes de ce praticien ayant donné lieu à l’établissement de feuilles de soins électroniques suivi d’une facturation ;

Considérant, en premier lieu, qu’aux termes de l’article 4-1-1-5 de la convention nationale des médecins : « Le praticien ne peut conserver la carte de l’assuré à son cabinet » ; que cependant le D^r L a conservé les cartes VITALE de cinq de ses patients après une visite à domicile, ainsi que cela ressort de leurs témoignages recueillis par des agents assermentés de la caisse primaire d’assurance maladie de Lille ; qu’il ne peut pour s’en justifier alléguer que ces patients lui auraient demandé de conserver leur carte, ce que démentent leurs attestations ; qu’ainsi le grief de rétention indue des cartes VITALE doit être retenu ;

Considérant, en second lieu, que si la caisse primaire d’assurance maladie soutient que, pour 26 patients, le D^r L aurait facturé des actes fictifs, elle n’assortit son affirmation d’aucun élément de preuve déterminant permettant d’en apprécier le bien-fondé ; qu’ainsi doit être écarté le grief de facturations indues ;

Sur la sanction :

Considérant que les faits retenus ci-dessus à l’encontre du D^r L constituent des fautes au sens des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de lui valoir le prononcé d’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 de ce même code ; que les premiers juges ont fait une exacte appréciation de la gravité de son comportement fautif en infligeant au D^r L la sanction de l’avertissement ; qu’il y a lieu, en conséquence de rejeter les requêtes du D^r L et de la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai ;

Sur les conclusions du D^r L tendant à l’application des dispositions de l’article 75-1 de la loi du 10 juillet 1991 :

Considérant que la demande présentée par le D^r L sur le fondement de l’article L 761-1 du code de justice administrative, lequel n’est pas applicable à la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins doit être regardée comme tendant à l’application de l’article 75-1 de la loi visée ci-dessus du 10 juillet 1991 ; qu’il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de faire application de ces dispositions et de condamner la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai à payer au D^r L la somme qu’il demande au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les requêtes du D^r L et de la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai sont rejetées.

Article 2 : La présente décision sera notifiée au D^r Gérard L, à la caisse primaire d’assurance maladie de Lille-Douai, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Nord, au directeur général de l’Agence régionale de santé du Nord-Pas-de-Calais, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 9 juin 2011, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LEON et M. le D^r BOBOIS, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL, membre titulaire et M. le D^r LEROY, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 5 juillet 2011.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER