Dossier n° 4586 D^r Monique N Séance du 22 septembre 2009 Lecture du 20 octobre 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 12 novembre 2008 et le 16 décembre 2008, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Monique N, spécialiste en médecine générale, tendant à l’annulation de la décision, en date du 9 septembre 2008, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, statuant sur la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Alpes-Maritimes, dont l’adresse postale est 48 avenue Roi Robert Comte de Provence, Bâtiment Dufy, BP 2085, 06102 NICE CEDEX 2, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de dix-huit mois et en a ordonné la publication par affichage pendant deux mois et par voie de presse dans le quotidien « Nice matin », par les motifs qu’elle exerce sa profession dans des conditions difficiles ; qu’elle est l’objet d’agressions verbales et parfois physiques ; qu’elle se heurte à un problème linguistique, à la non compréhension des termes et est parfois obligée de recourir à une tierce personne pour expliquer le bien fondé de certains médicaments et de certains examens complémentaires ; qu’elle a recours aux spécialistes et s’y réfère pour des prescriptions et le renouvellement de ses ordonnances (dossiers nos 3 et 5) ; qu’il convient de tenir compte des conditions de vie et des modes d’habitat de ses patients ; qu’ainsi le chauffage par le sol entraîne une grave insuffisance veineuse et l’a conduit parfois à prescrire une double dose de veinotonique de durée limitée associée à une contention (dossiers nos 9, 20 et 13) ; qu’elle pratique occasionnellement la mésothérapie et est amenée, à ce titre, à prescrire du Fonzylane® injectable (dossier n°9) ; que l’éducation du diabétique dans le contrôle personnalisé de sa glycémie capillaire quotidienne nécessite l’utilisation de matériels tels que les bandelettes, lancettes, compresses ou coton, alcool et que, parfois, il pratique plusieurs essais avant de trouver un résultat correct (dossiers nos 7 et 14) ; que la majorité des patients est composée d’ouvriers et présente, par conséquent, des problèmes articulaires, ce qui explique la prescription fréquente d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ; que les doses répétées de Diclofenac® ne conduisent pas à une accumulation de Diclofenac® dans le plasma ; que si la fonction hépatique et rénale est bonne et qu’il n’y a pas de trouble gastrique, il faut faire un choix entre les arrêts de travail fréquents et le retour au chantier sous AINS ou laisser le patient dans la douleur ; que s’agissant de personnes âgées présentant une nécessité de recourir à des AINS une couverture par inhibiteur de la pompe à proton a été prescrite dans le dossier n°12 ; que le patient du dossier n°18 n’a jamais présenté de rectite ; que le patient du dossier n°5 est toujours en traitement pour son glaucome ; que le patient du dossier n°10 est toujours en traitement ; que le Triptan® a été prescrit pendant une courte durée, après stabilisation de la tension artérielle et devant la persistance des céphalées ne cédant pas sous antalgique habituel ; que le renouvellement des médicaments est ordonné pour qu’il n’y ait pas de rupture dans la poursuite du traitement surtout dans les pathologies chroniques et graves mais pas pour la totalité de la prescription  ; que les informations données sur chaque patient justifient les traitements qui ont été prescrits ; que la requérante a toujours été très soucieuse du respect de la déontologie ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 janvier 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Alpes-Maritimes et tendant au rejet de la requête par les motifs que les dossiers nos 2 à 12 et 18, 19, 22, et 23 sont caractéristiques de l’exercice dangereux, inadapté à l’état des patients et ne respectant ni les recommandations de bonne pratique médicale ni la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement du D^r N ; que celle-ci prescrit des médicaments qui ne correspondent pas à la pathologie du patient (dossiers nos 2, 3, 5 à 8, 10, 18, 19 et 22), associe deux sulfamides hypoglycémiants dans le traitement d’un diabète, ce qui est tout à fait contraire aux recommandations de bonne pratique médicale (dossier n°4), met en danger la santé des patients par les doses prescrites (dossiers nos 7, 11 et 23), justifie la prescription de Fonzylane® injectable par la réalisation de séances de mésothérapie alors que la mésothérapie ne figure pas à la nomenclature des actes remboursables par l’assurance maladie (dossier n°9) et prescrit à une patiente atteinte d’une HTA sévère documentée un médicament formellement contre-indiqué (dossier n°12) ; que le praticien a déjà fait l’objet de trois sanctions professionnelles ; que compte tenu de la gravité et de la répétition des faits qui lui sont reprochés il convient de maintenir la sanction infligée en première instance ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 mars 2009, le mémoire présenté par le D^r N et tendant aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que les pathologies des patients des dossiers nos 2, 3, 5, 7, 8, 19 et 22 justifient les traitements prescrits ; que la patiente du dossier n°4 est décédée d’une surinfection broncho-pulmonaire à la suite d’une intervention chirurgicale ; qu’en médecine de ville, les médicaments utilisés dans le cadre de la mésothérapie sont prescrits sur ordonnance par les confrères de la requérante (dossier n°9) ; qu’elle estimait avoir suffisamment de connaissances pour diagnostiquer et traiter un psoriasis (dossier n°10) ; que, dans le dossier n°11, l’Advandia® 8 mg prescrit à cette posologie n’est pas utilisé en tant que telle par la patiente et qu’il y a eu confusion entre le 8 mg et le 2 mg à domicile ; que la patiente a été prévenue ; que, dans le dossier n°12 la HTA est stabilisée et, devant la persistance des douleurs malgré le traitement par les antalgiques habituels, il a été prescrit sous surveillance le Triptan® ; que le patient du dossier n°18 ayant manqué son rendez-vous hospitalier, le traitement a été renouvelé ; que le patient du dossier n°23 ayant l’habitude de la posologie prescrite en milieu hospitalier a pris correctement son traitement pendant deux mois au lieu d’un mois ; que la sanction qui a été prononcée en première instance est excessive ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 avril 2009, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Alpes-Maritimes et tendant aux mêmes fins que son précédent mémoire par les mêmes moyens et, en outre, par les motifs que, pour les dossiers nos 4, 10, 19 et 22 le praticien n’apporte aucun élément nouveau ; que pour les dossiers nos 11 et 23 les erreurs de posologie lors d’une prescription à domicile qui sont alléguées se sont répétées à de nombreuses reprises ; que les patients des dossiers nos 5 et 6 ne présentaient pas de glaucome ; que les traitements pratiqués dans les dossiers nos 7, 8 et 12 étaient critiquables ; que, pour le dossier n°2, la requérante invoque pour la première fois, 5 ans après les faits, un herpès labial pour lequel, en outre, le traitement est de 5 à 10 jours et non de plusieurs mois ; qu’une expertise thérapeutique n’a pas jugé utile le traitement oculaire de ce patient ; que, pour le dossier n°3 la requérante invoque la présence de deux germes alors qu’elle produit une analyse bactériologique stérile ; qu’en outre deux germes différents peuvent être sensibles au même antibiotique et que le Monuril® doit être prescrit à une dose unique et non tous les quinze jours ; que pour le dossier n°18, le D^r N n’apporte aucune preuve d’un traitement par Mydriaticum® qui aurait été prescrit par l’hôpital et renouvelé par elle ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ANSART en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r N en ses explications orales ;

 – Le D^r KLACANSKY, médecin-conseil, en ses observations le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Alpes-Maritimes ;

Le D^r Monique Nayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les 23 dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à 146 prescriptions de pharmacie rédigées par le D^r Monique N, qualifié spécialiste en médecine générale, entre le 20 octobre 2004 et le 10 novembre 2006 ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers que le D^r N a, pour 17 patients, effectué des prescriptions de pharmacie non médicalement justifiées et/ou non adaptées à l’état du bénéficiaire ; qu’il en a été ainsi pour des bénéficiaires ne présentant pas, au jour de la prescription du médicament, l’état pathologique constitutif de son indication thérapeutique officielle exclusive ; que l’on relève, à ce titre, dans les dossiers nos 5 et 6 la prescription répétée d’un collyre anti-glaucomateux en l’absence de glaucome attestée par ophtalmologiste, dans le dossier n°18 la prescription d’un collyre mydriatique prescrit isolément chez le bénéficiaire (sans collyre antibio-corticoïde), dans les dossiers nos 5, 6 et 7 la prescription d’un médicament antiacnéïque local ou général, avec acné non retrouvée chez le bénéficiaire, dans les dossiers nos 7, 10 et 19 la prescription d’un médicament antipsoriasique avec psoriasis non retrouvé, dans les dossiers nos 10 et 15 la prescription de médicaments anti-diabétique avec diabète de type 2 non établi, dans les dossiers nos 1, 13 et 15 la prescription de médicaments hypolipémiant avec dyslipémie non retrouvée, dans le dossier n°15 la prescription d’un médicament hypouricémiant avec hyperuricémie non établie, dans les dossiers nos 1, 10 et 15, la prescription de médicaments anti-hypertenseur avec diagnostic d’hypertension artérielle non avéré, dans les dossiers nos 5, 8, 13 et 21 la prescription de médicaments anti-anémique avec diagnostic d’anémie ferriprive non avéré, dans le dossier n°6 la prescription d’un médicament préventif de carences durant la grossesse en l’absence de grossesse, dans les dossiers nos 7 et 9 la prescription de médicaments du traitement de fond de la migraine avec diagnostic de migraine non établi, dans le dossier n°22 la prescription d’un médicament antiparkinsonien avec diagnostic de maladie de Parkinson non établi, dans les dossiers nos 19 et 22 la prescription de testostérone avec diagnostic d’hypogonadisme masculin non étayé biologiquement et dans le dossier n°8 la prescription d’un médicament du traitement de fond de l’arthrose avec diagnostic d’arthrose non établi ; que d’autres bénéficiaires ne présentaient aucune des indications thérapeutiques officielles du médicament au jour de sa prescription ; qu’étaient ainsi prescrits dans le dossier n°1 un traitement antiagrégant plaquettaire avec maladie thrombo-embolique artérielle non retrouvée dans le dossier n°13 un traitement par acide folique avec déficit en acide folique ou anémie macrocytaire non retrouvés, dans le dossier n°8 un traitement antifongique avec mycose non objectivée, dans les dossiers nos 5, 8 et 15 des traitements inhalés broncho dilatateur et corticoïde avec pathologie pulmonaire obstructive non retrouvée, dans le dossier n°5 un traitement broncho-dilatateur par voie orale avec pathologie pulmonaire obstructive non retrouvée et dans les dossiers nos 9, 13 et 20 un traitement par Médiator® sans anomalie métabolique objectivée, dans un usage détourné à visée amaigrissante  ; que, s’agissant d’un bénéficiaire venant de sortir de l’hôpital avec un traitement par Avandamet® seul, le D^r N a établi une prescription de Metformine® pour deux mois (un départ à l’étranger étant allégué) à une date très proche de deux autres prescriptions d’Avandamet® émanant d’elle (dossier n°8), que le patient du dossier n°2 s’est vu prescrire continûment de nombreux médicaments hors protocole de soins après consolidation (pourtant signé de la requérante) d’une maladie professionnelle reconnue ; qu’enfin les patients des dossiers nos 7, 8, 14, 17, 19 et 21 se sont vus prescrire du matériel d’auto surveillance glycémique en quantités nettement disproportionnées par rapport à leurs déclarations ou aux besoins requis par leur état ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit également que le D^r N a effectué pour 13 patients des prescriptions de pharmacie non conformes aux données acquises de la science ; que l’on relève ainsi dans les dossiers nos 14 et 17 des co-prescriptions inappropriées de médicaments antidiabétiques, dans le dossier n°10 des prescriptions discontinues de différents hypolémiants sans relation avec les analyses biologiques réalisées, dans les dossiers nos 3 et 8 des prescriptions itératives d’antibiotiques par voie générale sans foyer infectieux objectivé, dans le dossier n°7 des prescriptions itératives d’antibiotiques d’usage local sans foyer infectieux local objectivé, dans le dossier n°2 la prescription d’un médicament anti-herpétique avec diagnostic d’herpès cutanéo-muqueux non établi, dans les dossiers nos 5, 8 et 21 des prescriptions inappropriées de veinotoniques avec insuffisance veino-lymphatique non objectivée et dans les dossiers nos 5, 8, 20 et 21 des prescriptions de même nature à posologie double de celle recommandée dans l’insuffisance veino-lymphatique, dans le dossier n°3 une prescription de Levothyrox® à posologie inconstante sans relation avec les analyses biologiques réalisées, dans le dossier n°5 des prescriptions itératives de quantités excessives d’un anesthésique local prévu pour un usage ponctuel, dans le dossier n°10 une prescription de dermocorticoïde d’activité très forte (classe 1) pour une durée de traitement excessive sans dermatose objectivée, dans le dossier n°7 une prescription redondante d’une association de trois produits dermatologiques « protecteurs cutanés », dans le dossier n°8 des prescriptions d’anti-ulcéreux digestifs en accompagnement d’AINS eux-mêmes non justifiés, dans le dossier n°15 une prescription renouvelable pour le traitement d’une poussée aiguë de maladie asthmatique ou broncho-obstructive non objectivée, dans les dossiers nos 7, 8, 19 et 21 des prescriptions de matériel de mesure de la glycémie capillaire non conformes aux recommandations de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) pour la prise en charge et le suivi du diabète de type 2 et, dans le dossier n°9, une prescription d’une association d’un vasodilatateur artériel et d’un anesthésique injectables en l’absence d’ischémie chronique sévère des membres inférieurs ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il est également établi par l’étude des dossiers que le D^r N a effectué pour 16 patients des prescriptions de pharmacie non conformes aux données acquises de la science et potentiellement dangereuses ; que la dangerosité a résulté soit de la durée anormalement prolongée du traitement (Sterdex® et Auricularum® dossier n°2), soit d’une posologie maximale dépassée par majoration de l’action pharmacologique ou par majoration de l’exposition au risque d’apparition d’effets indésirables graves (Havlane® dossier n°21, Daonil® dossier n°19, Diamicron® dossier n°7, Avandia® dossier n°11, Zeffix® et Hepsera® dossier n°23), soit de la prescription d’une association médicamenteuse contre-indiquée (Daonil®, Diamicron® 30 dossier n°4), soit de l’action pharmacologique en l’absence d’indication thérapeutique (Amarel®, Diamicron® 30 dossier n°10), soit du mésusage des anti-inflammatoires non stérioïdiens (AINS) (Diclofenac® 50 dossier n°5, Voltarène® LP75 dossier n°6, Biprofénid® 150 dossier n°12, Voltarène® LP75 et 100 dossier n°21, Feldène® 20 dossier n°18 et 14 prescriptions de 7 spécialités AINS différentes avec six chevauchements de périodes de traitement (dossier n°8), soit d’une contre-indication médicale (Almogran® et pathologie cardio-vasculaire ischémique dossier n°1, Almogran® contre-indiqué par l’âge et une pathologie cardio-vasculaire dossiers nos 12 et 16 et Efferalgan® vitamine C et Doliprane® 1g sous des formes orales effervescentes en présence d’une insuffisance cardiaque grave nécessitant au contraire un rationnement du sodium alimentaire dossier n°12), soit de la majoration de l’exposition au risque de toxicité directe du paracétamol à posologie maximale dépassée par suite de prescriptions itératives d’une association de deux spécialités à base de paracétamol avec posologie cumulée par 24 heures supérieure à la posologie maximale recommandée (dossiers nos 5, 6, 8, 12, 19 et 21) soit, enfin, par absence de surveillance sous traitement (prescription de testostérone sans surveillance clinique (mammaire et prostatique) ou biologique pourtant indispensable durant le traitement (dossiers nos 19 et 22) ;

Considérant que les faits ainsi retenus à l’encontre du D^r N ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’ils sont par leur nature et leur ampleur d’une particulière gravité ; qu’il y a lieu de rappeler, en outre, que le praticien a déjà été condamnée par la présente juridiction le 11 juin 1998 à une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quinze jours avec sursis pour prescription d’arrêts de travail injustifiés et par la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse le 25 novembre 2003 à une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont deux mois avec le bénéfice du sursis pour prescriptions abusives et dangereuses et prescriptions d’arrêts de travail injustifiés ; que les arguments avancés par le D^r N et relatifs aux conditions difficiles dans lesquelles elle estime exercer sa profession, aux caractéristiques générales de sa patientèle et de ses pathologies ou aux choix thérapeutiques qu’elle a à opérer ne sont pas de nature à offrir la moindre excuse à la multiplication, sur une très vaste échelle, de prescriptions aberrantes, abusives et dangereuses ; que les premiers juges n’ont pas fait une appréciation excessive de la gravité des faits en cause en infligeant à l’intéressée la sanction critiquée ; qu’il y a lieu, par suite, de rejeter la requête ;

Considérant qu’il y a lieu de déterminer les modalités d’exécution et publication, par voie d’affichage, de la sanction ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r N ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Monique N est rejetée.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant dix-huit mois qui a été infligée au D^r Monique N par la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, en date du 9 septembre 2008, sera exécutée pendant la période du 1^er février 2010 au 31 juillet 2011 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er février 2010 au 31 mars 2010 inclus, cette sanction fera l’objet, dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes, de la publication prévue à l’article L145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 21,50 euros seront supportés par le D^r Monique N et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r Monique N, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Alpes-Maritimes, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Alpes-Maritimes, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-Alpes-Côte-d’Azur-Corse, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 22 septembre 2009, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LEON et M. le D^r ROUSSELOT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r DELIGNE, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 20 octobre 2009.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J-F de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER