Dossier n° 4935 D^r Florence R Séance du 26 septembre 2012 Lecture du 17 octobre 2012
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 6 janvier 2012, la saisine effectuée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion, dont l’adresse postale est 5, rue de la Fraternité, 97495 SAINTE CLOTHILDE CEDEX, en application des dispositions de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale, tendant à ce que la section examine la plainte, enregistrée le 5 octobre 2009, au secrétariat de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon, par laquelle il demandait que soit infligée, en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale, une sanction au D^r Florence R, qualifiée en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, exerçant à l’époque des faits à la clinique Avicenne du Port à la Réunion et actuellement à la Polyclinique du Parc, 33, rue des Buchers, 31400 TOULOUSE, Vu enregistré 5 octobre 2009 au secrétariat de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon, la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion, tendant à ce que soit infligée une sanction au D^r Florence R, en raison des manquements qui ont été constatés dans les quinze dossiers de patients retenus ; qu’en premier lieu en effet, elle a facturé à l’assurance maladie des actes dont la matérialité n’a pu être établie, ce qui apparaît dans six dossiers en cause (nos 1, 3, 4, 7, 8 et 10) ; que, second grief, elle a facturé des actes qui, selon les dispositions de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ne répondaient pas aux conditions requises pour être remboursés, et ce dans cinq dossiers (nos 4, 5, 6, 8 et 18) ; qu’en troisième lieu le D^r R a coté à plusieurs reprises des actes en méconnaissant les indications prescrites par la CCAM pour ceux-ci, comme cela est démontré dans six dossiers (nos 3, 7, 8, 10, 13 et 22) ; qu’enfin elle a présenté au remboursement dans quatre dossiers (nos 3, 14, 16 et 17) des actes qui nécessitaient un accord préalable de l’assurance maladie, alors qu’elle ne l’a pas demandé, comme elle en a d’ailleurs convenu ;

Vu, enregistré le 2 septembre 2010 au secrétariat de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon le mémoire présenté pour Mme le D^r R ; il tend au rejet de la plainte par les motifs qu’en ce qui concerne la procédure, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion n’apporte pas la preuve de l’envoi à l’intéressée de la liste des griefs articulés contre elle ; qu’au fond, il est répondu dossier par dossier pour justifier les interventions du D^r R et les cotations appliquées par elle ; celle-ci fait valoir que seulement quinze dossiers sont retenus dans la plainte, qu’elle a reconnu avoir commis trois erreurs pour lesquelles elle propose de rembourser le montant des honoraires indument perçus, ce qu’elle a déjà fait pour un des dossiers ; compte tenu du caractère isolé des erreurs qu’elle a pu commettre, il est demandé de ne prononcer aucune sanction à son encontre ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 février 2011, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion ; il maintient les termes de sa plainte en remarquant que, si le D^r R soutient ne pas avoir reçu le courrier de la notification initiale des griefs qui lui étaient reprochés, elle a eu connaissance de ceux-ci, qui étaient repris dans le courrier de fin d’analyse de son activité dont elle a accusé réception ; qu’au fond, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion qui reprend un à un les quinze dossiers en cause, réfute les arguments du D^r R pour contester la réalité des manquements énoncés dans la plainte, qui sont six actes non réalisés et pourtant facturés, cinq actes facturés alors qu’ils n’étaient pas remboursables, six actes, et non sept comme initialement indiqué de façon erronée, dont la cotation n’est pas conforme à la CCAM, et enfin quatre actes facturés sans la formalité de l’accord préalable ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 21 juin 2011, le mémoire présenté pour le D^r R, qui reprend, dossier par dossier, les arguments de son précédent mémoire, en apportant des précisions pour justifier les cotations appliquées dans six dossiers et en contestant les conditions dans lesquelles certains témoignages ont été recueillis ; il est en outre demandé que lui soit restituée la somme de 900 euros réglée par le praticien à l’assurance maladie en remboursement de l’indu dans le dossier n° 1 ;

Vu, enregistrée au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins le 8 février 2012, la correspondance par laquelle, pour le D^r R, il est observé que si le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion a saisi la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins de sa plainte en application de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon a déjà eu à connaître lors de son audience du 30 juin 2011 de la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion et a mis l’affaire en délibéré ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 20 septembre 2012, la correspondance par laquelle il est indiqué, pour le D^r R, qu’elle se réfère à son mémoire de première instance ;

Vu la décision attaquée ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r MORNAT en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r MUNHOZ, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion ;

 – M^e BAYLE, avocat, en ses observations pour le D^r R et le D^r Florence R en ses explications orales ;
Mme le D^r R ayant eu la parole la dernière ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins :

Considérant qu’aux termes de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale "Si la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins… ne s’est pas prononcée dans un délai d’un an à compter de la réception de la plainte, la section des assurances sociales du Conseil national… peut à l’expiration de ce délai être saisie par les requérants" ;

Considérant que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion a saisi la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon d’une plainte enregistrée le 5 octobre 2009 à l’encontre du D^r R ; que, si cette plainte a fait l’objet d’un examen lors d’une audience tenue par la section des assurances sociales de première instance, il résulte du dossier qu’aucune décision n’a été prise sur cette affaire à la suite de cette audience ; qu’ainsi, le 6 janvier 2012, date à laquelle le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion a saisi la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins, il s’était écoulé plus d’un an depuis la saisine de la juridiction de première instance sans que celle-ci se soit prononcée ; que, dans ces conditions, le médecin-conseil pouvait légalement, en application des dispositions sus rappelées de l’article R 145-23 du code de la sécurité sociale, saisir la présente juridiction ;

Considérant qu’à l’occasion d’un contrôle effectué sur l’activité du D^r R portant sur la période de juin 2006 à septembre 2007, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion a relevé des anomalies dans les actes de chirurgie qu’elle a réalisés et retenu quatorze dossiers pour lesquels il estime que le comportement fautif de ce praticien doit lui valoir le prononcé d’une sanction en application des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ;

Sur la recevabilité de la plainte :

Considérant que les conditions dans lesquelles il a été procédé au contrôle de l’activité du D^r R préalablement au dépôt de la plainte sont sans incidence sur la recevabilité de ladite plainte ; que si elle indique notamment qu’elle n’aurait pas reçu le courrier recommandé par lequel lui aurait été signifiée la liste des griefs reprochés, il résulte de l’instruction qu’elle a eu connaissance de l’ensemble de ceux-ci puisqu’elle y a répondu dans plusieurs mémoires ;

Sur les griefs :

Considérant, en premier lieu, que dans six dossiers sont relevés des actes facturés par le D^r R dont la matérialité ne serait pas établie ; qu’il ressort de l’instruction que, dans cinq de ces dossiers (nos 1, 3, 4, 8 et 10) les comptes rendus opératoires du D^r R sont incomplets et ne comportent pas les renseignements mentionnés à l’article 1-5 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) qui permettraient d’établir la réalité des actes cotés QBFA012 (dans le dossier n° 1), QAMAOO2 (dans le dossier n° 3), QZMA001 (dans le dossier n° 4), et d’un des deux actes cotés QZMA001 dans les dossiers nos 8 et 10 ; qu’ainsi le grief d’actes facturés et non réalisés doit être retenu pour ces dossiers et dans cette mesure ; qu’en revanche, il y a lieu d’écarter le dossier n° 7, dans lequel la cotation QZFA004 correspond à une exérèse de la peau, dont la réalité est suffisamment établie par le compte rendu opératoire réalisé par le D^r R ;

Considérant, en second lieu, que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion fait valoir que le D^r R a facturé à l’assurance maladie des actes qui n’étaient pas remboursables ; qu’il en est ainsi dans le dossier n° 4 pour la cotation QZEA045 prévue pour une lipodystrophie du visage qu’elle a appliquée pour une reconstruction par lipostructure au niveau des seins ; dans le dossier n° 3 pour trois reprises chirurgicales cotées QZMA001, et deux cotées QZFA004 et QZFA011 consécutives à un précédent acte à visée esthétique, qui dès lors, ne pouvaient être prises en charge par l’assurance maladie ; qu’il en est de même, dans le dossier n° 8, où elle a utilisé la cotation QZEA045 prévue à la CCAM dans le cas d’une autogreffe sous cutanée susfaciale, pour facturer une dépression cicatricielle sous-mammaire mentionnée au compte rendu opératoire, et dans le dossier n° 18, où elle a utilisé la cotation QEMA012 prévue à la CCAM pour une asymétrie mammaire majeure, alors que le compte rendu opératoire fait état d’une intervention ne correspondant pas à cette indication ; qu’ainsi, pour ces quatre dossiers, doit être retenu le grief de facturation d’actes non remboursables par l’assurance maladie ; qu’en revanche, il y a lieu d’écarter le dossier n° 6, mentionné dans la plainte dans lequel le D^r R a réalisé et facturé, malgré un refus administratif opposé par la caisse primaire d’assurance maladie dont elle soutient ne pas avoir eu connaissance, un acte médical justifié compte tenu des pièces figurant au dossier ;

Considérant, en troisième lieu, que le médecin-conseil plaignant relève que des cotations appliquées par le D^r R ne sont pas conformes aux indications de la CCAM ; qu’ainsi dans le dossier n° 3, alors que la cotation QAMA002 + QAMA002/2 ne peut être appliquée à des actes de réparation par lambeau que s’ils sont consécutifs à une exérèse elle-même prise en charge par l’assurance maladie, le D^r R a utilisé cette cotation à deux reprises alors que les comptes rendus opératoires ne font état d’aucune exérèse antérieure pouvant la justifier ; qu’il en est de même en ce qui concerne les facturations QZMA001 + QZMA001/2 dans les dossiers nos 8 et 9, pour des réparations par lambeau, en l’absence dans les comptes rendus opératoires de la mention d’une exérèse antérieure pouvant les justifier ; que, pour le dossier n° 13, le D^r R a elle-même reconnu avoir facturé BAFA011, cotation prévue à la CCAM pour une blépharoplastie, une intervention ayant consisté en une ablation de xanthélasmas multiples, prévue dans l’acte coté BAFA005 ; qu’ainsi, dans ces quatre dossiers doit être retenu le grief de cotation d’actes non conformes aux indications de la CCAM ; qu’en revanche, il n’y a lieu de ne retenir ni le dossier n°7, dans lequel, s’il est reproché au D^r R d’avoir utilisé la cotation QUEFA017 réservée à des mastectomies partielles, alors que l’exérèse pratiquée aurait la nature d’une tumorectomie, il n’est pas possible en l’espèce, compte tenu des pièces et des explications fournies, d’apprécier la pertinence de la distinction faite entre mastectomie partielle et tumorectomie, ni le dossier n° 22 dans la mesure où il résulte du dossier médical que l’exérèse des lésions de la face était médicalement justifiée, ce qui rendait possible la facturation QAMA002 + QAMA002/2 pour les deux actes de réparation par lambeau en cause ;

Considérant enfin qu’il est reproché au D^r R d’avoir réalisé et facturé dans les dossiers nos 3 et 14 une dermabrasion du visage, dans le dossier n° 16 une dermolipectomie et dans le dossier n° 17 des rhinoplasties avec ostéotomie, actes dont la prise en charge est soumise à l’accord préalable du contrôle médical prévu à l’article I-4 des dispositions générales de la CCAM, alors qu’aucun élément ne vient, dans ces dossiers, attester de l’envoi d’une demande d’accord préalable ou de la réception d’un tel accord permettant la prise en charge de ces actes par l’assurance maladie ; qu’ainsi doit être retenu le grief d’absence de la formalité d’accord préalable dans ces quatre dossiers ;

Considérant que ceux des actes retenus ci-dessus à l’encontre du D^r R ont le caractère de fautes susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que si comme elle le soutient, le nombre de dossiers en cause est relativement limité, les fautes commises par le D^r R révèlent de sa part une négligence qui apparaît notamment dans la présentation des comptes rendus opératoires insuffisants qu’il lui incombe pourtant de rédiger en respectant les dispositions de l’article R 1112-2 du code de la santé publique et de l’article I-5 des dispositions générales de la CCAM ; qu’il sera fait une juste appréciation du caractère fautif de son comportement en infligeant au D^r R la sanction du blâme avec affichage pendant un mois dans les locaux de la caisse primaire d’assurance maladie de la Réunion ;

Sur les conclusions du D^r R tendant à ce que soit ordonnée la restitution à son profit de sommes qu’elle aurait versées à l’assurance maladie :

Considérant que la section des assurances sociales n’a pas compétence pour se prononcer sur de pareilles conclusions qui doivent donc être rejetées ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Florence R la sanction du blâme.

Article 2 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de la Réunion, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant un mois à compter du 1^er janvier 2013.

Article 3 : Les conclusions du D^r R, tendant à ce que soit ordonné la restitution à son profit de sommes versées à la caisse primaire d’assurance maladie de la Réunion sont rejetées.

Article 4 : La présente décision sera notifiée à Mme le D^r Florence R, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Réunion, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Languedoc-Roussillon, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Haute-Garonne, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Midi-Pyrénées, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 26 septembre 2012, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r MORNAT et M. le D^r FANI, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 17 octobre 2012.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER