CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE

DE L’ORDRE DES MEDECINS

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N° 14452 ______________________

D^r A ______________________

Audience du 18 novembre 2021 Décision rendue publique par affichage le 14 janvier 2022

LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu les actes de procédure suivants :

Par une plainte, enregistrée le 16 janvier 2019 à la chambre disciplinaire de première instance d’Aquitaine de l’ordre des médecins, devenue chambre disciplinaire de première instance de Nouvelle-Aquitaine de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins, M^me B et M. C ont demandé à cette chambre de prononcer une sanction à l’encontre du D^r A, qualifiée spécialiste en gynécologie-obstétrique et titulaire d’un D.I.U. d’échographie gynécologique et obstétricale.

Par une décision n° 1649 du 16 mai 2019, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de l’avertissement à l’encontre du D^r A.

Par une requête, enregistrée le 14 juin 2019, le conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de rejeter la plainte de M^me B et M. C.

Il soutient que :

- le manquement du D^r A à l’article R.4127-32 du code de la santé publique n’est pas caractérisé ;

- le D^r A a effectué correctement la surveillance de l’hypertension artérielle de M^me B en contrôlant la tension artérielle et en recherchant une protéinurie, la surveillance étant la même, que l’hypertension artérielle soit antérieure, donc chronique, ou qu’elle soit gestationnelle ;

- le traitement par Aldomet prescrit permettait de contrôler la tension artérielle ;

- si la société française d’hypertension artérielle (SFHTA) recommande de programmer l’accouchement après 37 semaines d’aménorrhée en cas de pré-éclampsie modérée, ce n’était pas le cas en l’espèce puisque la biologie était normale et qu’il n’y avait pas de protéinurie ;

- de plus, le doppler n’était pas pathologique et insuffisamment modifié pour imposer un déclenchement ;

- la prise en charge de M^me B correspondait donc aux recommandations de la SFHTA ;

- lors de sa venue à la maternité, M^me B n’avait pas dépassé le terme ;

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- il convient de débuter la surveillance tous les deux jours à partir de 41 semaines d’aménorrhée pour programmer l’accouchement à 41 semaines d’aménorrhée et cinq jours, ce qui a été fait, le monitoring était normal et le fœtus allait bien ;

- l’expertise obstétricale n’envisage pas l’explication de l’accident vasculaire chez l’enfant, les AVC pouvant survenir chez le nouveau-né avant, pendant ou après la naissance.

Par une requête et des mémoires enregistrés les 14 juin, 13 septembre et 25 novembre 2019, 24 janvier et 9 avril 2020, 25 mars 2021 et par un mémoire récapitulatif demandé en application du deuxième alinéa de l’article R. 611-8-1 du code de justice administrative, enregistré le 30 août 2021, M^me B et M. C demandent à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° de réformer cette décision ;

2° de prononcer à l’encontre du D^r A une sanction plus conforme à la gravité du manquement et à ses conséquences ;

3° de mettre à la charge du D^r A le versement de la somme de 2000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Ils soutiennent que :

- le principe du contradictoire a été méconnu en première instance car ils n’ont pas pu répondre au mémoire en défense du D^r A qui leur a été communiqué le vendredi 12 avril 2019, soit trois jours avant la date fixée pour la clôture de l’instruction, lundi 15 avril, dont ils n’ont pu obtenir le report malgré leur demande ;

- le juge disciplinaire peut se fonder sur un rapport d’expertise réalisé à la demande d’une commission de conciliation et d’indemnisation pour apprécier les manquements déontologiques d’un praticien ;

- si la prise en charge par le D^r A de la grossesse de M^me B a été conforme entre le 30 juin et le 4 septembre 2015, le D^r A aurait dû décider lors de la visite prénatale du 9ème mois le 4 septembre 2015 de faire naître l’enfant au plus vite et au plus tard le 15 septembre 2015, soit entre la 37ème et la 39ème semaine d’aménorrhée selon les recommandations de l’époque, compte tenu du contexte d’hypertension artérielle chronique qui n’était restée modérée que grâce au traitement hypotenseur, ainsi que du début d’insuffisance placentaire problématique révélé par la vélocimétrie Doppler le 26 août 2015 ;

- l’analyse du P^r X Y est particulièrement documentée et fondée sur les recommandations américaines et françaises, notamment celles du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNOGF), qui contredisent celles de la Haute autorité de santé (HAS) d’avril 2008, s’agissant du déclenchement de l’accouchement à partir de 37 semaines d’aménorrhée ;

- les recommandations de la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) invoquées par le conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins sont postérieures aux faits litigieux puisqu’elles datent de décembre 2015, ne traitent que du déclenchement en cas de pré-éclampsie, ce qui n’était pas le cas en l’espèce et sont compatibles avec les recommandations françaises s’agissant des dates auxquelles déclencher l’accouchement ;

- ce déclenchement était d’autant plus justifié en l’espèce que la grossesse était surveillée « pour ébauche de notchs utérins bilatéraux » selon le compte-rendu opératoire de la césarienne réalisée le 30 septembre 2015 ;

- l’avis du P^r Z AA produit par le D^r A ne saurait écarter les recommandations internationales, lesquelles font partie des « données acquises de la science » au sens de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique, ni contester les références émanant du P^r AB et du P^r AC qui sont les meilleurs spécialistes français de l’hypertension au cours de la grossesse ainsi que la communication du D^r AD à la réunion annuelle du CNOGF, pour considérer que la seule recommandation opposable serait celle de l’HAS de 2008,

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qualifiée par le P^r Y de « à la fois irresponsable et dénuée de tout fondement scientifique » ;

- l’avis du collège d’experts GYNERISQ, qui fait valoir qu’il n’existe pas d’évaluation du moment optimal pour accoucher les patientes ayant une hypertension artérielle isolée à bas risque et qu’il n’y avait pas en l’espèce d’indication médicale validée pour déclencher le travail à partir de 39 semaines d’aménorrhée, a été rendu à l’initiative du D^r A et il est sujet à caution car il est statutairement chargé de la défense des gynécologues-obstétriciens faisant l’objet de procédures et ne présente pas de garantie d’indépendance, de neutralité et d’impartialité ;

- la sanction de l’avertissement infligée au D^r A est la plus faible de celles prévues par l’article L. 4124-6 du code de la santé publique et la jurisprudence de la chambre disciplinaire nationale sanctionne plus sévèrement les manquements similaires.

Par une requête et des mémoires, enregistrés les 17 juin, 23 septembre et 25 novembre 2019, 30 janvier et 17 décembre 2020, par un mémoire récapitulatif demandé en application du deuxième alinéa de l’article R. 611-8-1 du code de justice administrative, enregistré le 30 juillet 2021 et par un mémoire enregistré le 14 octobre 2021, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :

1° d’annuler cette décision ;

2° de rejeter la plainte de M^me B et M. C ;

3° de mettre à la charge de M^me B et M. C le versement de la somme de 1000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Elle soutient que :

- M^me B présentait une hypertension artérielle chronique constatée dès le début de la grossesse et isolée car elle n’était pas liée à une autre pathologie, contrairement à ce qu’a relevé la chambre disciplinaire de première instance en opposant l’hypertension isolée à l’hypertension chronique ;

- lors de sa grossesse et grâce au traitement médicamenteux mis en place, la tension de M^me B a été inférieure à 140/80 mmHg ainsi qu’en témoignent les tensions artérielles relevées lors du suivi mis en place, ce qui a conduit le collège d’experts GYNERISQ à conclure qu’il s’agissait « d’une HTA isolée, légère et non compliquée » ;

- les soins prodigués à M^me B ont été consciencieux car elle a mis en place, dès leur première rencontre, une surveillance de l’hypertension artérielle à domicile soit 34 consultations ainsi qu’une surveillance biologique hebdomadaire, dont les résultats sont normaux et les 6 échographies réalisées pendant la grossesse montrent un fœtus eutrophique, de bonne vitalité avec des dopplers normaux et une quantité de liquide amniotique normale ;

- les soins prodigués à M^me B ont été dévoués, les échanges avec M^me B ayant toujours été cordiaux et agréables, et M^me B ne lui a reproché aucun manque d’empathie ;

- les soins prodigués à M^me B ont été fondés sur les données acquises de la science, comme l’a reconnu le P^r Y s’agissant du diagnostic, du traitement et de la surveillance de l’hypertension et s’il indique que le doppler ombilical montre un début d’insuffisance placentaire, le doppler est à la limite supérieure de la normale donc normal ;

- s’agissant du déclenchement de l’accouchement, en dehors du cas de pré-éclampsie, il n’existe pas de recommandation de déclenchement du travail en cas d’hypertension artérielle chronique et isolée, et les conditions locales n’y étant pas favorables, puisque les dopplers étaient normaux, le fœtus eutrophique et l’hypertension artérielle maîtrisée jusqu’à la fin de la grossesse, la patiente ne relevait pas d’une indication de déclenchement ;

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- ce n’est qu’à partir de 39 semaines d’aménorrhée que l’on peut provoquer la naissance et non au plus tard et à partir de 37 semaines en cas de pré-éclampsie modérée comme le recommande la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) dans un avis de décembre 2015 qui est certes postérieur aux faits mais reflète les pratiques au moment des dits faits ;

- après la consultation du 4 septembre, elle a programmé une nouvelle consultation pour M^me AE le 28 septembre, jour prévisible du terme mais ce n’est pas elle qui a assuré le suivi de la patiente entre le 28 et le 30 septembre ;

- les conclusions du P^r Y, pour lequel la prise en charge obstétricale par l’équipe de la Maison de santé est fautive à 50%, les 50 % restants correspondant à une prise en charge pédiatrique fautive, sont contestables comme étant fondées sur des références bibliographiques elles-mêmes largement contestables ;

- comme l’explique le P^r AA dans le rapport commandé par la SHAM, assureur du personnel de la Maison de santé, en premier lieu il faut écarter la littérature médicale internationale, les experts ne pouvant utiliser les recommandations de pratique professionnelle établies dans et pour d’autres pays pour justifier une prise en charge fautive par un professionnel de santé français, ainsi que, en deuxième lieu, le résumé d’une communication orale faite lors d’un congrès qui ne fait l’objet d’aucune analyse contradictoire et dont la version imprimée n’est pas accessible. En troisième lieu, la référence à une recommandation faite par le P^r AD dans un article n’est pas pertinente car relative à une hypertension artérielle survenue pendant la grossesse, hypertension gravidique et pré-éclampsie ;

- la seule recommandation opposable est celle de la Haute autorité de santé (HAS) de 2008 qui indique très clairement que l’hypertension artérielle chronique et isolée ne constitue pas une indication de déclenchement au-delà de 37 semaines d’aménorrhée, contrairement à ce qu’a estimé le P^r Y ;

- il n’y avait aucune justification médicale à déclencher l’accouchement avant la constatation d’un rythme cardiaque fœtal très pathologique le 30 septembre ;

- ainsi, aucune violation de l’article 2 du code de déontologie médicale ne peut lui être reprochée ;

- le GYNERISQ est une association participant à la défense des intérêts de ses adhérents qui sont des médecins qualifiés en gynécologie et/ou obstétrique et les courriers produits le mettant en cause sont des avis sur l’opportunité d’intégrer les organismes agréés par la HAS dans le circuit de l’expertise médicale pour améliorer le travail des experts judiciaires, avis recueillis dans le cadre d’un colloque.

Par une ordonnance du 23 août 2021, le président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins a fixé la clôture de l’instruction au jeudi 23 septembre 2021 à 12h.

Par un courrier du 29 septembre 2021, le D^r A a été invitée à adresser à la chambre disciplinaire nationale le montant des sommes demandées à M^me B et M. C au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens dans un délai de 15 jours et informée de ce qu’à défaut de régularisation dans ce délai, ces conclusions pourront être déclarées irrecevables.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;

- le code de justice administrative ;

- la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75.

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Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 18 novembre 2021 :

- le rapport du D^r Bouvard ;

- les observations de M^e Casagrande et M^e Dayau pour le D^r A et celle-ci en ses explications ;

- les observations de M^e Dauphin pour M^me B et M. C ;

- les observations du D^r AF pour le conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins.

Le D^r A a été invitée à reprendre la parole en dernier.

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Considérant ce qui suit :

Sur la régularité de la décision attaquée :

1. Il résulte de l’instruction et il n’est pas contesté que le mémoire en défense du D^r A n’a été communiqué à M^me B et M. C que le vendredi 12 avril 2019, soit trois jours avant la date fixée pour la clôture de l’instruction le lundi 15 avril 2019 à 12h, clôture dont ils n’ont pu obtenir le report malgré leur demande. Ils n’ont donc pas disposé d’un délai suffisant pour y répondre. La circonstance que les plaignants auraient eu connaissance du rapport sur lequel se fondait ce mémoire dans le cadre de l’instance indemnitaire engagée par eux est sans incidence, l’usage pouvant en être fait pour les poursuites disciplinaires étant distinct. Il en résulte que M^me B et M. C sont fondés à soutenir que la décision attaquée est intervenue sur une procédure irrégulière et à en demander l’annulation.

Sur la plainte :

2. M^me B, née en […], a été suivie pour sa première grossesse en 2015 d’abord par le D^r I puis, à partir du 30 juin 2015 par le D^r A, qui exerce à la Maison de santé protestante (MSP) et qui a mis en place un suivi et un traitement de l’hypertension artérielle de M^me B. Celle-ci a donné naissance à la MSP le 30 septembre 2015, soit le lendemain du terme prévu, à 17h37 par une césarienne pratiquée en urgence par le D^r D à un garçon prénommé X, d’un poids de 3, 250 kg avec un score d’Apgar de 10 à 3 puis 10 minutes de vie. Le nouveau-né a été pris en charge par les pédiatres présents, les D^rs E, F et G. Ont été cependant constatés à 22h40, puis le 1er octobre à 1h, deux épisodes de cyanose, puis à 2h des convulsions. Son état s’aggravant, l’enfant a été admis dans le service de réanimation pédiatrique du centre hospitalier universitaire de Bordeaux à 3h40. Une IRM pratiquée le 2 octobre a mis en évidence des lésions neurologiques sévères et étendues. X est décédé le […].

3. M^me B et M. C, père de l’enfant, font grief au D^r A d’avoir méconnu l’article R. 4127-32 du code de la santé publique qui dispose : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».

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4. La présente procédure porte ainsi sur d’éventuels manquements par le D^r A aux obligations résultant des dispositions précitées, à l’exclusion de la recherche de fautes médicales de nature à engager, le cas échéant, sa responsabilité. A cet égard, les pièces du dossier et les explications fournies à l’audience sont suffisantes pour permettre à la chambre disciplinaire nationale d’appréhender le déroulement des faits, notamment les conditions et modalités des interventions des praticiens et par suite d’apprécier l’existence ou l’absence de manquements à la déontologie médicale.

5. Il résulte de l’instruction que le D^r A a reçu M^me B en consultation les 30 juin, 14 août et 4 septembre 2015. Une hypertension artérielle modérée ayant été diagnostiquée dès le début de la grossesse, le D^r A a prescrit un traitement hypertenseur par Aldomet et, pour prévenir tout risque de pré-éclampsie, a mis en place dès le début de la prise en charge un suivi de grossesse à domicile par des sages-femmes consistant en un examen clinique, une prise de tension artérielle et un enregistrement du rythme cardiaque fœtal 3 fois par semaine, soit 34 consultations à domicile, qui ont montré une tension normale à 140/90 mmHg et un rythme cardiaque fœtal normal. Cette hypertension artérielle est restée isolée, c’est-à-dire non associée à une pathologie particulière. Le D^r A a également prescrit une recherche de protéinurie hebdomadaire, soit 15 examens, qui a toujours été négative et un bilan vasculo- rénal à un rythme similaire, soit 13 bilans, strictement normal. M^me B a bénéficié de cinq échographies, les 16 avril, 28 mai, 22 juin, 30 juillet et 26 août 2015, qui montraient un fœtus de morphologie normale avec une croissance régulière et harmonieuse autour du 50ème percentile. Le D^r A a prescrit une consultation le 28 septembre suivant, veille du terme. Il en résulte que ce suivi prénatal a été consciencieux, dévoué et conforme aux données acquises de la science, comme l’ont d’ailleurs reconnu les plaignants.

6. Toutefois, M^me B et M. C soutiennent qu’en s’abstenant de décider de provoquer la naissance deux semaines avant le terme, le D^r A aurait méconnu les données acquises de la science applicables en cas d’hypertension artérielle pendant la grossesse. Ils fondent cette affirmation sur le rapport d’expertise établi le 17 avril 2017 par le P^r X Y, auquel une mission a été confiée par le président de la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI) d’Aquitaine le 3 janvier 2017, qui conclut qu’une naissance anticipée était justifiée « en cas d’hypertension artérielle chronique, en fonction des conditions locales, au plus tard à la 39ème SA (soit le 15 septembre 2015) » selon les recommandations américaines et selon les équipes françaises et il ajoute : « Cette naissance était d’autant plus nécessaire que la vélocimétrie Doppler effectuée à 36 SA montrait un début d’insuffisance placentaire avec un index de résistance dans l’artère ombilicale à 0 ,71, à la limite supérieure de la normale ».

7. Il résulte cependant de l’instruction, notamment des avis critiques de cette expertise, d’une part que les recommandations américaines citées ne précisent nullement un terme à partir duquel induire une naissance chez les patientes ayant une hypertension artérielle mais indiquent au contraire « Il n’est pas conseillé d’organiser la naissance avant 38-39 semaines d’aménorrhée chez des patientes ayant une hypertension chronique isolée non compliquée du fait de l’absence de bénéfice fœtal ou maternel démontré (…) ; et du fait de risques connus de complications néonatales associées à une naissance avant terme de façon générale ».

8. Les recommandations françaises à prendre en compte pour la pratique professionnelle sont celles de la Haute Autorité de Santé de 2008 selon lesquelles : « L’hypertension artérielle isolée, sans signe fonctionnel, de même que l’hyper uricémie ou la protéinurie isolée, ne constitue pas une indication de déclenchement du travail ».

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9. Par ailleurs, la vélocimétrie Doppler constatée n’était nullement pathologique, une valeur n’étant considérée comme réellement pathologique que pour des index de résistance élevés supérieurs à 0,90 voire nul au niveau du Doppler ombilical.

10. Dans ces conditions, en l’absence de toute indication pour le déclenchement de la naissance, le D^r A, en laissant la grossesse de M^me B se poursuivre jusqu’à son terme, a assuré à sa patiente des soins conformes aux données acquises de la science. Il résulte de ce qui précède que la plainte de M^me B et M. C doit être rejetée.

Sur la mise en œuvre du I de l’article 75 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 :

11. Les dispositions de cet article font obstacle à ce que soit mis à la charge du D^r A, qui n’est pas dans la présente instance la partie perdante, le versement de la somme de 2000 euros que M^me B et M. C demandent au titre des frais exposés par eux et non compris dans les dépens. Il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de M^me B et M. C le versement au D^r A de la somme de 1000 euros qu’elle demande, sur le fondement de ces dispositions, au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens.

PAR CES MOTIFS, D E C I D E :

Article 1er : La décision n° 1649 du 16 mai 2019 de la chambre disciplinaire de première instance d’Aquitaine de l’ordre des médecins est annulée.

Article 2 : La plainte et le surplus des conclusions de M^me B et M. C sont rejetés.

Article 3 : Les conclusions du D^r A tendant à l’application des dispositions du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 sont rejetées.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à M^me B et M. C, au conseil départemental de la Gironde de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Nouvelle-Aquitaine de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de Nouvelle-Aquitaine, au procureur de la République près le tribunal judiciaire de Bordeaux, au conseil national de l’ordre des médecins et au ministre chargé de la santé.

Ainsi fait et délibéré par : M^me Vestur, conseiller d’Etat, président ; Mmes les D^rs Bohl, Gros, Masson, MM. les D^rs Bouvard, Ducrohet, membres.

Le conseiller d’Etat, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins

Hélène Vestur Le greffier en chef

François-Patrice Battais La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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