CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES PHARMACIENS

Chambre de discipline

N° AD 4825 __________

M. B c/ M. A __________

M^me Martine Denis-Linton, présidente __________

M^me Marine X, rapporteur __________

Audience du 17 décembre 2019 Lecture du 17 janvier 2020

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

Le président du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a transmis, le 13 juin 2017, à la suite de l’échec de la conciliation, au président de la chambre de discipline de son conseil la plainte de M^me B, particulier, enregistrée au conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France le 10 mars 2017. Cette plainte est dirigée contre M. A, pharmacien titulaire.

Par une décision du 13 février 2018, la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a prononcé à l’encontre de M. A la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pendant une durée de trois mois.

Procédure devant la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens :

Par une requête et un mémoire enregistrés par la chambre de discipline du Conseil national respectivement les 8 mars 2018 et 14 mai 2018, M. A, représenté par M^e Bembaron, demande à la juridiction d’appel d’annuler cette décision.

Il soutient que :

- la décision contestée n’est pas suffisamment motivée ;

- s’il ne conteste pas l’erreur de délivrance, la rédaction de l’ordonnance a contribué à cette erreur, dès lors qu’elle ne précisait pas le nombre de comprimés et le nombre de prises ;

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- il ressort du rapport d’expertise que l’erreur de délivrance n’est pas à l’origine du décès de M^me B ;

- il a immédiatement déclaré le sinistre à son assureur ; toutefois, son courtier a tardé à ouvrir le dossier.

Par un mémoire enregistré le 25 avril 2018, M. B, représenté par M^e Lazard, conclut au rejet de la requête.

Il fait valoir que :

- M. A ne s’est pas excusé auprès de sa famille et il n’a pas non plus tenté de joindre le médecin prescripteur pour l’informer de l’erreur commise afin de lui permettre de mettre en œuvre d’éventuelles adaptations du traitement ;

- deux courriers de demande de déclaration de sinistre ont été adressés à M. A qui n’a réagi que lors de la relance ;

- M. A a manqué à son obligation de surveillance en méconnaissance des articles R. […]. 4235-13 du code de la santé publique ;

- M. A n’a pas accompli son acte professionnel avec soin et attention et le double contrôle qui est la règle pour les produits commandés n’a pas été effectué.

Par une ordonnance du 8 novembre 2019, la clôture de l’instruction a été fixée au 6 décembre 2019.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

- le rapport de M^me X lu par M. Y,

- les explications de M. A,

- les observations de M. B,

- les observations de M^e Bembaron pour M. A.

M. A a eu la parole en dernier.

Considérant ce qui suit :

1. M^me B a formé une plainte contre M. A, pharmacien titulaire de la « Pharmacie A », située … à …, pour une erreur de délivrance. A la suite du décès de M^me B, survenu le 28 mars 2017, M. B, époux de cette dernière, a repris la procédure disciplinaire en sa qualité d’ayant-droit. M. A fait appel de la décision du 13 février 2018 par laquelle la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pendant une durée de trois mois.

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Sur la régularité de la décision de première instance :

2. M. A soutient à bon droit que la décision de première instance, qui ne fait pas état des considérations de droit qui en sont le fondement, est insuffisamment motivée. Par suite, la décision du 13 février 2018 de la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France qui a sanctionné M. A, doit être annulée. L’affaire étant en l’état, il y a lieu d’évoquer, et par là, de statuer en qualité de juge de première instance.

Sur le fond :

3. Aux termes de l’article R. 4235-12 du code de la santé publique : « Tout acte professionnel doit être accompli avec soin et attention, selon les règles de bonnes pratiques correspondant à l’activité considérée ». L’article R. 4235-13 du même code dispose que : « L’exercice personnel auquel est tenu le pharmacien consiste pour celui-ci à exécuter lui- même les actes professionnels ou à en surveiller attentivement l’exécution s’il ne les accomplit pas lui-même ».

4. Il résulte de l’instruction que dans le cadre d’un traitement par radiochimiothérapie, M^me B s’est vu prescrire du Xeloda à la dose de 1 500 mg à prendre cinq jours sur sept et qu’elle a demandé à la Pharmacie A, le 15 décembre 2016, ce médicament pour un début de traitement prévu le 2 janvier suivant. Le traitement n’étant pas disponible, il a été commandé par une préparatrice et délivré à M^me B le 17 décembre 2016. Il n’est pas contesté qu’il lui a alors été remis du Xeloda 150 mg en lieu et place du Xeloda 1 500 mg et que l’intéressée a pris ce sous-dosage pendant une durée d’un mois. Il n’est pas davantage contesté par M. A qu’au moment de la délivrance litigieuse, le double contrôle des ordonnances et des factures des produits de santé commandés n’a pas été effectif.

5. S’il ressort du rapport d’expertise versé au dossier que le sous-dosage du Xeloda n’a pas entraîné de « perte de chance de survie » pour M^me B, mais un traumatisme psychologique grave, cette erreur de délivrance caractérise néanmoins une faute professionnelle justifiant le prononcé d’une sanction disciplinaire.

6. Il résulte de ce qui précède qu’il sera fait une juste application des sanctions prévues par la loi en prononçant à l’encontre de M. A la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de trois mois, dont un mois avec sursis.

DÉCIDE :

Article 1er : La décision de la chambre de discipline du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France en date du 13 février 2018 est annulée.

Article 2 : Il est prononcé à l’encontre de M. A la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de trois mois, dont un mois avec sursis.

Article 3 : La sanction prononcée à l’encontre de M. A s’exécutera du 15 avril 2020 au 14 juin 2020 inclus.

Article 4 : La présente décision sera notifiée à :

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- M. A ;

- M. B ;

- M. le président du conseil régional de l’ordre des pharmaciens d’Ile-de-France ;

- Mmes et MM. les présidents des conseils centraux de l’ordre des pharmaciens ;

- M. le directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France ;

- Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Et transmise à :

- M^e Bembaron ;

- M^e Lazard.

Délibéré après l’audience du 17 décembre 2019 où siégeaient :

M^me Denis-Linton, présidente, M. Z – M. AA – M^me AB – M. AC – M. AD – M. Y – M^me AE – M. AF – M. AG – M. AH – M. AI – M^me AJ – M^me AK – M^me AL – M. AM – M^me AN – M^me AO.

Lu par affichage public le 17 janvier 2020.

Signé

Le Conseiller d’Etat Présidente de la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens

Martine Denis-Linton

La présente décision peut faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’Etat dans un délai de deux mois à compter de sa notification, en application de l’article L. 4234-8 du code de la santé publique. Le ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de cassation est obligatoire.