CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES PHARMACIENS

Chambre de discipline

N° AD/05500-3/CN __________

M. B M^me B c/ M. E __________

M^me Martine Denis-Linton, présidente __________

M^me Isabelle Y, rapporteur __________

Audience du 28 janvier 2020 AHcture du 27 février 2020

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

AH président du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens, après échec de la conciliation, a transmis au président de la chambre de discipline de son conseil, la plainte formée par M. et M^me B, particuliers, enregistrée au conseil central le 13 juillet 2018.

Cette plainte est dirigée contre M. E, pharmacien adjoint.

Par une décision du 17 mai 2019, la chambre de discipline du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens a prononcé à l’encontre de M. E la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de six mois.

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Procédure devant la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens :

Par une requête enregistrée à la chambre de discipline du Conseil national le 14 juin 2019, ainsi qu’un mémoire enregistré le 22 janvier 2020 et régularisé le 24 janvier suivant, M. E, représenté par M^e Berléand, demande à la juridiction d’appel d’annuler la décision et, à titre subsidiaire, de la réformer.

Il soutient que :

- le fils des plaignants, X B, patient habituel de l’officine atteint de surdité depuis sa naissance, s’est présenté à l’officine sans ordonnance le matin du 9 juillet 2016, en sollicitant la commande de quinze flacons d’Instanyl 100 mg ;

- conformément à la procédure en interne, il a classé l’ordonnance « en attente » et facturé dès la commande les quinze flacons, en demandant au patient de revenir avec l’ordonnance ;

- le patient s’est de nouveau présenté peu de temps après, avec l’ordonnance grossièrement falsifiée, prescrivant initialement dix flacons d’Instanyl 100 mg en spray nasal, à la posologie de quatre fois par jour pendant vingt-huit jours, à laquelle il n’a pas prêté attention ;

- sur cette ordonnance, la mention « complétaire » au lieu de « complémentaire » a été ajoutée et la quantité de « Dix » flacons raturée pour être remplacée par « quize » au lieu de « quinze » ;

- il reconnaît être à l’origine de l’erreur administrative mais non de l’erreur de délivrance, étant absent lors de la réception de la commande l’après-midi, comme en atteste le planning hebdomadaire ;

- à leur réception, les médicaments n’ont pas été classés dans l’armoire destinée aux stupéfiants, ce qui aurait permis d’alerter le dispensateur sur l’obligation de fractionnement ;

- il n’avait pas l’obligation de laisser des consignes à son confrère, auquel il incombait de vérifier l’ordonnance lors de la délivrance, d’ailleurs, la juridiction de première instance a retenu à tort qu’en classant l’ordonnance, il avait empêché tout contrôle par son confrère ;

- la chambre de discipline de première instance a commis une erreur manifeste d’appréciation en soulignant que le décès du patient était lié aux manquements relevés alors qu’aucun lien de causalité n’est démontré ;

- le compte-rendu d’hospitalisation du patient fait état d’une intoxication poly- médicamenteuse, causée par l’absorption d’Instanyl et d’autres produits à dose toxique ;

- l’ordonnance a certainement été falsifiée par le patient lui-même ;

- il déplore la peine et la souffrance des parents du patient et regrette leur comportement injurieux à son égard lors de l’audience de première instance ;

- la sanction est disproportionnée au regard des faits qui excluent toute délivrance de sa part et du préjudice causé par une interdiction d’exercer pendant plusieurs mois entraînant nécessairement son licenciement, à la différence d’un pharmacien titulaire autorisé à se faire remplacer ;

- il exerçait ses fonctions d’adjoint sous la responsabilité des pharmaciens titulaires et a toujours respecté les règles professionnelles malgré une surcharge de travail et une désorganisation au sein de l’officine ;

- il a pris les mesures correctives nécessaires suite à l’incident et a quitté par la suite l’officine pour travailler dans une officine à taille plus réduite ;

- il n’a pas été entendu en cause d’appel.

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Par un courrier du 18 novembre 2019, la présidente de la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens a sollicité des plaignants, des informations au sujet de l’engagement d’éventuelles poursuites judiciaires, civiles ou pénales, dirigées contre M. E.

Par un mémoire enregistré le 15 janvier 2020, M. et M^me B, représentés par M^e AHllouche, concluent au rejet de la requête d’appel et répondent à la mesure d’instruction.

Ils soutiennent que :

- ils ont déposé une plainte pénale « contre X » le 26 juin 2019 pour homicide involontaire, non-assistance à personne en danger et délivrance irrégulière de médicaments classés comme stupéfiants ;

- leur fils, âgé de vingt ans, était suivi par le pôle antidouleur de l’hôpital … en raison de ses implants cochléaires qui lui causaient de fortes migraines et fréquentait depuis de nombreuses années la pharmacie dans laquelle travaillait M. E ;

- M. E a commandé, le matin du 9 juillet 2016, quinze flacons d’Instanyl au lieu de dix initialement prescrits afin qu’ils soient livrés dans l’après-midi, flacons qui ont été délivrés en une seule fois pour un mois, alors qu’ils auraient dû être fractionnés par période de sept jours ;

- après absorption des flacons, leur fils a été hospitalisé dans un état de coma à la suite d’une intoxication poly-médicamenteuse principalement morphinique avec pneumopathie d’inhalation et décédera le 13 août 2016 ;

- le pharmacien adjoint n’a pas procédé à l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance en vue de sa préparation et n’a pas prévu de fractionner la délivrance ni de laisser des consignes en son absence l’après-midi ;

- M. E a procédé au classement de l’ordonnance empêchant tout contrôle lors de la délivrance par son confrère ;

- la sanction est proportionnée au regard des manquements aux règles de dispensation, l’intéressé ne saurait faire valoir l’absence de lien de causalité et le lien de subordination des titulaires ou le rythme élevé du travail pour s’exonérer de sa responsabilité.

Par un courrier du 15 janvier 2020, la présidente de la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens a sollicité, du procureur de la République près le tribunal judiciaire de …, des informations sur l’état d’avancement de la plainte pénale déposée par M. et M^me B contre la pharmacie pour homicide involontaire, non-assistance à personne en danger et violation de la réglementation relative aux médicaments stupéfiants.

Par un courrier enregistré le 27 janvier 2020, le procureur de la République près le tribunal judiciaire de … a indiqué que la plainte pénale des époux B était en cours d’instruction au commissariat de police de … depuis le 14 janvier 2020.

Par une ordonnance du 23 décembre 2019, la clôture de l’instruction a été fixée au 17 janvier 2020. Une nouvelle ordonnance de clôture a ré-ouverte l’instruction jusqu’au 24 janvier 2020, à la suite de la transmission du mémoire des plaignants, enregistré à la chambre de discipline le 15 janvier 2020.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code de la santé publique ;

- le code de justice administrative.

AHs parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

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Ont été entendus au cours de l’audience publique :

- le rapport de M^me Y,

- les observations de M. et M^me B,

- les observations de M^e AHllouche, pour M. et M^me B,

- les explications de M. E,

- les observations de M^e Gelpi, substitué à M^e Berléand, pour M. E.

AH pharmacien poursuivi a eu la parole en dernier.

Considérant ce qui suit :

1. M. et M^me B, particuliers, ont formé une plainte contre M. E, pharmacien adjoint de la « Pharmacie D et C », à l’époque des faits, située au Centre commercial … à …. Cette plainte porte sur la délivrance à leur fils en une seule fois, d’Instanyl 100 mg, médicament stupéfiant, en lieu et place d’un fractionnement par périodes de sept jours et sur la base d’une ordonnance grossièrement falsifiée. M. E fait appel de la décision par laquelle la chambre de discipline du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de six mois.

Sur le fond :

4. Aux termes de l’article R. 4235-12 du code de la santé publique : « Tout acte professionnel doit être accompli avec soin et attention, selon les règles de bonnes pratiques correspondant à l’activité considérée ». L’article R. 4235-48 du même code dispose que : « AH pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance : / 1° L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale si elle existe ; (…) »

5. Il est constant que, le matin du 9 juillet 2016, M. E, pharmacien adjoint, a commandé et facturé sans ordonnance, sur demande de M. X B, patient habituel de la pharmacie, quinze flacons d’Instanyl 100 mg de dix doses chacun, médicament stupéfiant nécessitant une délivrance fractionnée de sept jours maximum sur vingt-huit jours, sauf mention expresse du prescripteur. Ce patient est revenu dans la matinée muni d’une ordonnance grossièrement falsifiée mentionnant quinze flacons d’Instanyl 100 mg au lieu de dix initialement prescrits, quatre fois par jours pendant vingt-huit jours. Il résulte de l’instruction que M. E, qui n’a pas décelé la falsification grossière et a lui-même reconnu être à l’origine de l’erreur de commande, ne travaillait pas l’après-midi et n’a pas réceptionné les médicaments commandés ni procédé à leur délivrance. En s’abstenant de procéder à l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance et, sans qu’il soit besoin de caractériser l’existence d’un lien de causalité direct ou indirect entre le décès du patient et la prise excessive d’Instanyl 100 mg, alors qu’il se trouvait confronté à une prescription grossièrement falsifiée mentionnant des quantités excessives d’Instanyl 100 mg correspondant à plus de vingt-huit jours de traitement, un maximum de onze flacons pouvant être prescrits pour cette durée, M. E a commis une faute justifiant une sanction.

6. Il résulte de ce qui précède, qu’eu égard à la circonstance que M. E était absent lors de la réception des flacons d’Instanyl et de leur remise au patient d’une part, et à l’absence de procédure de sécurisation dans la dispensation des médicaments stupéfiants au sein de l’officine d’autre part, il sera fait une juste application des sanctions prévues par la loi en prononçant à

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son encontre, la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de quatre mois.

DÉCIDE :

Article 1er : Il est prononcé à l’encontre de M. E la sanction de l’interdiction temporaire d’exercer la pharmacie pendant une durée de quatre mois.

Article 2 : La sanction prononcée à l’encontre de M. E s’exécutera du 1er juin 2020 au 30 septembre 2020 inclus.

Article 3 : La décision du 17 mai 2019 par laquelle la chambre de discipline du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens a prononcé à l’encontre de M. E la sanction de l’interdiction d’exercer la pharmacie pendant une durée de six mois est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : La présente décision sera notifiée à :

- M. B ;

- M^me B;

- M. E ;

- M. le président du conseil central de la section D de l’ordre des pharmaciens ;

- Mmes et MM. les présidents des conseils centraux de l’ordre des pharmaciens ;

- M. le ministre des solidarités et de la santé ;

- M. le directeur général de l’agence régionale de santé d’Ile-de-France.

Et transmise à :

- M^e AHllouche ;

- M^e Berléand.

Délibéré après l’audience du 28 janvier 2020, à laquelle siégeaient : M^me Denis-Linton, présidente, M^me Aulois-Griot – M^me Béchieau – M^me Michaud-Gilly – M. Z – M. AA – M. AB – M. AC – M^me AD – M. AE – M. AF – M. AG – M^me AH AI AJ – M^me AK – M. AL – M^me Y.

Lu par affichage public le 27 février 2020.

Signé

AH Conseiller d’Etat Présidente de la chambre de discipline du Conseil national de l’ordre des pharmaciens

Martine Denis-Linton

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La présente décision peut faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’Etat dans un délai de deux mois à compter de sa notification, en application de l’article L. 4234-8 du code de la santé publique. AH ministère d’un avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de cassation est obligatoire.