Vu la procédure suivante :

Par une requête, enregistrée le 27 juillet 2023, l’association Zeiza, représentée par la SELARL DRAI associés, agissant par M^e Margaroli, demande au tribunal :

1°) d’annuler la décision du 13 juillet 2023 par laquelle la directrice de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Somme lui a infligé, au titre du centre de santé qu’elle exploite sous l’enseigne « Alliance Vision » à Amiens, la sanction de suspension de sa possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel pour une durée de 5 ans à compter du 21 août 2023 ;

2°) de mettre à la charge de la CPAM de la Somme la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

la décision attaquée est insuffisamment motivée ;

la matérialité des faits reprochés n’est pas établie dès lors qu’elle n’a pas facturé des actes non réalisés ;

la décision de sanction conventionnelle a été prise au terme d’une procédure irrégulière dès lors que les actes facturés ont été qualifiés à tort « d’actes non réalisés » et qu’une mise en demeure préalable aurait donc dû lui être notifiée ;

la facturation reprochée était légale jusqu’à la modification de la circulaire 39/2019 par la circulaire 33/2022 du 19 décembre 2022 ;

la sanction infligée est disproportionnée ;

elle méconnaît le principe d’individualisation des peines ;

la décision attaquée est entachée d’un détournement de pouvoir et de procédure.

Par un mémoire en défense, enregistré le 4 juin 2025, la CPAM de la Somme, représentée par M^e Falala, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge de l’association Zeiza la somme de 2 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que les moyens soulevés par l’association Zeiza ne sont pas fondés.

Par une ordonnance du 6 mars 2025, la clôture de l’instruction a été fixée au 3 avril 2025.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

la Constitution, notamment son Préambule ;

le code de la santé publique ;

le code de la sécurité sociale ;

l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015 ;

le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

le rapport de M. Le Gars,

les conclusions de M. Menet, rapporteur public,

et les observations de M^e Falala, représentant la CPAM de la Somme.

Considérant ce qui suit :

L’association Zeiza gère le centre de santé Alliance Vision Amiens. A la suite d’un contrôle de l’activité ophtalmologique de ce centre de santé effectué sur la période courant du 1er janvier 2022 au 28 février 2023, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Somme lui a notifié, par un courrier du 24 avril 2023, un relevé de constatations faisant état de nombreuses anomalies dans sa gestion, liées à la facturation d’actes non réalisés, et l’a informée de la mise en œuvre de la procédure de sanction conventionnelle prévue par l’article 59 de l’accord national destiné à organiser les relations entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015. Par un courrier du 15 mai 2023, l’association a présenté ses observations à la CPAM. Par un courrier du 31 mai 2023, la CPAM de la Somme a informé l’association de la saisine de la commission paritaire régionale des centres de santé qui s’est prononcée à l’unanimité, par un avis du 20 juin 2023, en faveur d’une suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel, sans sursis, pour une durée de cinq ans. Par une décision du 13 juillet 2023, la directrice de la CPAM de la Somme a suspendu pour une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023, sans sursis, la possibilité pour le centre de santé Alliance Vision Amiens d’exercer dans le cadre conventionnel. L’association Zeiza demande au tribunal l’annulation de cette décision.

Sur les conclusions à fin d’annulation :

En premier lieu, aux termes de l’article 59 « Procédure » de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015, dans sa version modifiée par l’avenant 4 signé le 14 avril 2022 et applicable au litige : « La CPAM qui constate le non-respect par un centre de santé des dispositions du présent accord national, lui adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception. (…) / Cette procédure de mise en demeure n’est pas applicable en cas de constatation par la CPAM de la facturation par le centre de santé d’actes non réalisés. / Si, à l’issue de ce délai, le centre de santé n’a pas modifié la pratique reprochée, la CPAM, pour son compte et le compte de l’ensemble des caisses, communique un relevé des constatations des faits reprochés dument motivé au centre de santé concerné, par lettre recommandée avec accusé de réception, avec copie aux membres titulaires des deux sections de la CPR ou de la CPD. Le centre de santé dispose d’un délai de 30 jours à compter de la date de communication du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. (…) A l’issue d’un délai de soixante jours, le directeur de la CPAM, pour son compte et le compte des autres régimes, notifie au centre de santé la mesure prise à son encontre, par lettre recommandée avec accusé de réception. (…) La décision liste les faits reprochés, précise la nature de la sanction, sa date d’effet et les délai et voie de recours ; cette décision doit être motivée. ».

La décision attaquée mentionne les dispositions de l’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses d’assurance maladie du 8 juillet 2015 sur lesquelles elle se fonde, notamment ses articles 58 et 59. Elle indique que des anomalies, correspondant à la facturation d’actes non réalisés, constitutives de manquements conventionnels au sens de l’article 58 de l’accord précité, ont été constatées dans l’activité du centre géré par l’association requérante à la suite d’un contrôle réalisé sur la période courant du 1er janvier 2022 au 28 février 2023. Elle fait référence au courrier du 24 avril 2023, adressé par la CPAM à l’association, recensant les anomalies constatées entre le 1er janvier 2022 et le 28 février 2023. La décision précise également que ces manquements ont causé à l’assurance maladie un préjudice d’un montant de 299 255,22 euros, justifiant la mise en œuvre d’une procédure de sanction conventionnelle. Elle précise le sens de l’avis de la commission paritaire locale et comporte en annexe des tableaux détaillant les anomalies constatées. Par suite, la décision attaquée, qui n’avait pas à reprendre l’ensemble des arguments développés par l’association requérante pour sa défense, comporte l’ensemble des considérations de droit et de fait sur lesquelles elle est fondée et est suffisamment motivée.

En deuxième lieu, aux termes de l’article 58 « Examen des manquements » de l’accord national du 8 juillet 2015 dans sa version applicable au litige : « En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions du présent accord national par un centre de santé, portant notamment sur : / (…) la facturation d’actes non réalisés ; (…) / la procédure décrite ci-après peut être mise en œuvre. ».

Il appartient au juge de l’excès de pouvoir de former sa conviction sur les points en litige au vu des éléments versés au dossier par les parties ; s’il peut écarter des allégations qu’il jugerait insuffisamment étayées, il ne saurait exiger de l’auteur du recours que ce dernier apporte la preuve des faits qu’il avance. Le cas échéant, il revient au juge, avant de se prononcer sur une requête assortie d’allégations sérieuses non démenties par les éléments produits par l’administration en défense, de mettre en œuvre ses pouvoirs généraux d’instruction des requêtes et de prendre toutes mesures propres à lui procurer, par les voies de droit, les éléments de nature à lui permettre de former sa conviction, en particulier en exigeant de l’administration compétente la production de tout document susceptible de permettre de vérifier les allégations du demandeur.

Pour prendre la décision attaquée, la CPAM de la Somme s’est fondée sur le fait qu’un contrôle de l’activité de l’association requérante réalisée sur la période du 1er janvier 2022 au 28 février 2023 a mis en évidence la facturation d’actes non réalisés, soit par double facturation d’une même prestation, soit par facturation de prestations n’ayant jamais été effectuées par l’othoptiste ou par l’ophtalmologue. Le relevé des constatations adressé à l’association Zeiza daté du 24 avril 2023 indiquait que la facturation récurrente, pour un même bénéficiaire, à la même date de soins, soit d’un acte orthoptique coté AMY 15 et d’un acte ophtalmologique coté CCAM BJQP002, soit d’un acte orthoptique coté AMY 8,5 et d’un acte coté CCAM BJQP002, qui sont redondants, revenait à facturer plusieurs fois le même examen et permettait de conclure que l’un des deux actes n’avait, en réalité, pas été réalisé. L’association requérante fait valoir que les faits qui motivent la décision attaquée ne sont pas établis, dès lors que, si elle a bien facturé des actes qui peuvent être considérés comme redondants, ces actes ont bien été réalisés.

Il ressort des pièces du dossier que le protocole de prise en charge des patients appliqué par l’association Zeiza comporte deux étapes : un bilan visuel effectué par un orthoptiste, lequel réalise des actes cotés selon la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), puis une consultation avec un ophtalmologue, auquel les actes réalisés par l’orthoptiste sont destinés, et qui effectue des actes, et le cas échéant des examens complémentaires, cotés selon la classification commune des actes médicaux (CCAM). Il ressort des pièces du dossier que le bilan des troubles oculomoteurs coté AMY 15 (NGAP) est au moins partiellement redondant avec l’examen fonctionnel de la motricité oculaire coté BJQP002 (CCAM) et que ces actes ont, à de nombreuses reprises, été facturés ensemble pour les mêmes séances de soins par le centre de santé géré par l’association requérante au titre de la période du 1er janvier 2022 au 28 février 2023. En outre, l’examen fonctionnel de la motricité oculaire coté BJQP002 dépend de la réalisation préalable d’un examen de la vision binoculaire et, par conséquent, la facturation d’un examen fonctionnel de la motricité oculaire comprend la mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction avec ou sans dilatation coté AMY 8,5 (NGAP). Il ressort également des pièces du dossier que ces actes cotés BJQP002 et AMY 8,5 ont également, à de nombreuses reprises, été facturés ensemble pour les mêmes séances de soin par le centre de santé au titre de la période du 1er janvier 2022 au 28 février 2023. De tels actes, effectués le même jour dans le cadre d’un parcours de soins associant successivement la prise en charge du patient par l’orthoptiste puis par l’ophtalmologue et la communication à ce dernier des mesures et bilans effectués par l’orthoptiste, sont ainsi redondants, à l’exception de l’hypothèse, résiduelle, où l’ophtalmologue souhaiterait lever un doute sur la fiabilité de l’acte réalisé par l’orthoptiste. Le relevé de constatations fait ainsi état de 18 923 actes litigieux pour la période vérifiée. Si l’association requérante se borne à soutenir qu’il n’est pas établi que ces actes n’ont pas été réalisés, elle n’apporte toutefois aucune explication crédible sur les motifs pour lesquels les praticiens qu’elle salarie, dont le temps de travail est optimisé par la mise en place du parcours de soins, auraient pu, à quelques minutes d’intervalle, effectuer à deux reprises le même examen sur un patient. Dans ces conditions, la facturation d’actes non réalisés pour un montant total de de 299 255,22 euros par le centre de santé géré par l’association Zeiza au titre de la période vérifiée doit être tenue pour établie. Le moyen tiré de l’absence de matérialité des faits donc être écarté.

En troisième lieu, l’association requérante fait valoir que la décision attaquée est entachée d’un vice de procédure dès lors que les actes litigieux ont été qualifiés à tort d’actes non réalisés et que la procédure de sanction aurait donc dû être précédée d’une mise en demeure. Toutefois, il résulte de ce qui a été dit au point précédent que la décision attaquée n’est pas entachée d’erreur sur la qualification juridique des faits qui portent sur la facturation d’actes non réalisés pour lesquels la procédure de mise en demeure préalable n’est pas applicable, conformément à l’article 59 de l’accord national du 8 juillet 2015 dans sa version citée au point 2. Par suite, le moyen tiré du vice de procédure doit être écarté.

En quatrième lieu, il résulte de ce qui a été dit au point 7, que les actes litigieux n’ont pas été effectivement réalisés. Dans ces conditions, le moyen tiré de ce que la double facturation de l’intervention d’un orthoptiste puis d’un médecin ophtalmologue pour un même acte n’a été proscrite que par la circulaire 33/2022 de la caisse nationale d’assurance maladie du 19 décembre 2022 doit être écarté comme inopérant.

En cinquième lieu, aux termes de l’article 60 « Mesures de sanctions » de l’accord national du 8 juillet 2015 en vigueur : « Lorsqu’un centre de santé ne respecte pas les dispositions du présent accord national, il peut, après mise en œuvre de la procédure prévue ci-dessus, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes : / – Avertissement ; / – Suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel avec ou sans sursis / Suspension du versement des rémunérations forfaitaires autres qu’à l’acte (rémunération forfaitaire spécifique, ROSP, FPMT, MPA, …). / Cette suspension peut être temporaire (une semaine, 1, 3, 6, 9 ou 12 mois) ou prononcée pour une durée ne pouvant excéder 5 ans, selon l’importance des griefs. ».

Il ressort des pièces du dossier que le contrôle mené par la CPAM de la Somme a permis de relever 18 923 actes irréguliers au titre de la période 1er janvier 2022 au 28 février 2023, qui ont causé à l’assurance maladie un préjudice total de 299 255,22 euros, soit plus de 10 % des sommes remboursées par l’assurance maladie au centre de santé pour la période contrôlée. Compte tenu du nombre des actes irréguliers identifiés, de leur caractère répété et du montant de la fraude à l’assurance maladie entraîné par ces manquements, la sanction prononcée à l’encontre de l’association Zeiza, qui consiste en une suspension d’exercer dans le cadre conventionnel pendant une durée de cinq ans à compter du 21 août 2023 et sans sursis, n’est pas disproportionnée.

En sixième lieu, aux termes de l’article 8 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen du 26 août 1789 : « La loi ne doit établir que des peines strictement et évidemment nécessaires, et nul ne peut être puni qu’en vertu d’une loi établie et promulguée antérieurement au délit, et légalement appliquée ». Le principe d’individualisation des peines qui découle de cet article, s’il ne saurait interdire de fixer des règles assurant une répression effective des infractions, implique qu’une sanction administrative ayant le caractère d’une punition ne puisse être appliquée que si l’autorité compétente la prononce expressément en tenant compte des circonstances propres à chaque espèce.

Ainsi qu’il a été exposé aux points précédents, la sanction prononcée à l’encontre de l’association Zeiza repose sur des manquements établis, commis dans le centre de santé Alliance Vision Amiens. Par suite, et alors que la sanction a été prononcée en tenant compte des circonstances propres à l’association Zeiza, cette dernière n’est pas fondée à soutenir que la circonstance que d’autres centres aient été sanctionnés de la même manière constituerait une méconnaissance du principe d’individualisation des peines.

En septième et dernier lieu, il ne ressort d’aucune pièce du dossier que la décision attaque serait entachée d’un détournement de pouvoir et de procédure. Par suite, le moyen soulevé en ce sens doit être écarté.

Il résulte de tout ce qui précède que les conclusions à fin d’annulation présentées par l’association Zeiza doivent être rejetées.

Sur les frais liés au litige :

Aux termes de l’article L. 761-1 du code de justice administrative : « Dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou, à défaut, la partie perdante, à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à cette condamnation. ».

Les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de la CPAM de la Somme, qui n’est pas la partie perdante dans la présente instance, la somme demandée par l’association requérante au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens.

En revanche il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, de mettre à la charge de l’association Zeiza une somme de 1 500 euros à verser à la CPAM de la Somme sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

D E C I D E :

Article 1er : La requête de l’association Zeiza est rejetée.

Article 2 : L’association Zeiza versera à la caisse primaire d’assurance maladie de la Somme une somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Le présent jugement sera notifié à l’association Zeiza et à la caisse primaire d’assurance maladie de la Somme.

Délibéré après l’audience du 19 février 2026, à laquelle siégeaient :

M. Boutou, président,

M. Le Gars, premier conseiller,

M^me Sako, conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 12 mars 2026.

Le rapporteur,

Signé

V. Le Gars

Le président,

Signé

B. Boutou

La greffière,

Signé

A. Ribière

La République mande et ordonne à la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.