Vu la procédure suivante :

Par une requête enregistrée le 26 juin 2023, M^me C B doit être regardée comme demandant au juge des référés du tribunal, sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, de suspendre l’exécution de la décision du 21 juin 2023 notifiée le 22 juin 2023 par laquelle l’équipe médicale du service de réanimation neurologique du groupement hospitalier Est des Hospices civils de Lyon a décidé l’arrêt des thérapeutiques actives prodiguées à sa mère, M^me J B.

M^me B soutient que :

— aucun délai n’a été communiqué à la famille lors de réunion précédant l’annonce de la décision d’arrêt de soins ;

— les médecins se bornent à émettre des hypothèses concernant l’état de santé de sa mère, sans certitude sur le diagnostic.

Par un mémoire en défense, enregistré le 28 juin 2023 à 15 h 04, les Hospices civils de Lyon, représentés par la SAS Seban Auvergne, avocat, concluent au rejet de la requête, en demandant, compte tenu du versement à l’instance de l’entier dossier médical, que l’audience se tienne à huis clos.

Ils font valoir que :

— la procédure d’élaboration de la décision contestée n’est entachée d’aucune irrégularité, ayant en particulier été prise à l’issue d’une procédure collégiale après recherche de la volonté de la patiente et la notification dans des conditions notamment de délai permettant à la famille d’exercer son recours ;

— la décision en litige de cesser les soins thérapeutiques actifs répond aux exigences de bonnes pratiques médicales et aux exigences fixées par l’article L. 1110-5-1 du code de la santé publique et ne porte pas une atteinte grave et manifestement illégale au respect d’une liberté fondamentale.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

— le code de la santé publique ;

— la décision du Conseil constitutionnel n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017 ;

— le code de justice administrative.

La présidente du tribunal a désigné M^me H, première vice-présidente du tribunal, et M. Clément, vice-président, pour statuer sur les demandes de référé.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique du 29 juin 2023 à 10 heures, le rapport de M^me H puis les observations de :

— M^me C B, requérante assistée de sa cousine, ainsi que M. D B et M. A, un ami de la famille. Ils s’interrogent sur l’absence de décision formalisée et font part de leur incompréhension face à l’absence de diagnostic certain et clairement établi quant à la pathologie à l’origine de l’état de santé de M^me J B et aux informations contradictoires qui ont pu leur être apportées tout au long de son hospitalisation. Ils dénoncent un manque d’information éclairée et adaptée de la famille. Ils évoquent également la brutalité et la précipitation qu’ils ressentent face à la décision d’arrêt de soins, ainsi que leurs doutes sur l’affirmation d’une situation d’impasse thérapeutique et expriment leur refus ferme d’arrêter les soins prodigués à la patiente ;

— M^e Lantéro, avocate (SAS Seban Auvergne), représentant les Hospices civils de Lyon, qui a rappelé l’ensemble des termes du mémoire en défense et qui a indiqué que si des incertitudes subsistent sur le diagnostic des causes, la certitude de l’équipe médicale est établie sur le caractère déraisonnable de la poursuite des soins ;

— le professeur K E, chef du service de neurologie fonctionnelle et d’épileptologie de l’hôpital Pierre-Wertheimer, le docteur L G, anesthésiste réanimateur, responsable de l’unité de réanimation de l’hôpital Pierre-Wertheimer et le docteur I, anesthésiste réanimateur, chef de service adjoint à l’hôpital Pierre-Wertheimer, qui ont rappelé l’historique de l’hospitalisation et de la prise en charge de M^me B, en admettant que différentes hypothèses ont été successivement émises sur l’origine et les causes de la dégradation de son état de santé, la plus probable étant celle d’un phénomène infectieux rarissime ; ils ont indiqué que l’équipe médicale, depuis plusieurs mois, a tenté tout ce qui était envisageable mais se trouve désormais dans une impasse thérapeutique, sans autre proposition possible, face à un état général fortement dégradé tant par les pathologies elles-mêmes que par la durée de la réanimation de M^me B, aujourd’hui dépendante de la ventilation artificielle ; ils ont précisé que les fonctions vitales de M^me B sont profondément altérées, en particulier son foie et la fonction rénale dès lors que le greffon dysfonctionne et qu’une dialyse a été mise en place, ce qui ne se fait normalement pas sur un patient en état végétatif comme M^me B ; s’agissant de l’état neurologique de la patiente, les médecins ont rappelé qu’elle a souffert sur une durée longue d’un mal épileptique réfractaire, à l’origine d’une souffrance cérébrale importante et de la destruction d’un grand nombre de neurones, séquelle connue de cet état de mal prolongé ; précisant que la patiente a tendance à refaire des crises, les médecins ont évoqué du point de vue cérébral un état végétatif irréversible avec l’atteinte d’une zone étendue, associé à l’absence de toute récupération du point de vue rénal et hépatique, précisant que M^me B est dialysée, présente une dénutrition et une fonte musculaire importantes, qu’elle subit un cathéter de gros calibre pour les dialyses mais ne présentera bientôt plus de veine utilisable, qu’elle fait des infections respiratoires à répétition dans un contexte réfractaire aux antibiothérapies pourtant fortes ; l’ensemble de ces éléments conduit au constat pessimiste d’une équipe médicale ayant le sentiment d’être maltraitante en poursuivant des soins inutiles sur un corps très dégradé ; enfin, la souffrance de M^me B n’est limitée que par les effets d’une sédation profonde.

La clôture de l’instruction a été prononcée à l’issue de l’audience.

Considérant ce qui suit :

1. M^me C B demande au juge des référés du tribunal, sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative de suspendre l’exécution de la décision du 21 juin 2023 notifiée le lendemain par laquelle l’équipe médicale du service de réanimation neurologique du groupement Est des Hospices civils de Lyon a décidé l’arrêt des thérapeutiques actives prodiguées à M^me J B.

Sur la publicité de l’audience :

2. Aux termes des dispositions de l’article L. 731-1 du code de justice administrative : « Par dérogation aux dispositions de l’article L. 6, le président de la formation de jugement peut, à titre exceptionnel, décider que l’audience aura lieu ou se poursuivra hors la présence du public, si la sauvegarde de l’ordre public ou le respect de l’intimité des personnes ou de secrets protégés par la loi l’exige. ». Dans les circonstances de l’espèce, compte tenu de la demande formulée en ce sens par les Hospices civils de Lyon et acceptée par la requérante et ses proches, eu égard aux informations couvertes par le secret médical échangées au cours de l’audience et du respect de l’intimité de la famille, il a été fait application de ces dispositions en tenant l’audience hors la présence du public.

Sur l’office du juge des référés :

3. Aux termes du troisième alinéa de l’article L. 511-2 du code de justice administrative : « Lorsque la nature de l’affaire le justifie, le président du tribunal administratif () peut décider qu’elle sera jugée, dans les conditions prévues au présent livre, par une formation composée de trois juges des référés, sans préjudice du renvoi de l’affaire à une autre formation de jugement dans les conditions de droit commun. » Selon l’article L. 521-2 du même code : « Saisi d’une demande en ce sens justifiée par l’urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d’une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d’un service public aurait porté, dans l’exercice d’un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures. ».

4. Ces dispositions législatives confèrent au juge des référés, qui se prononce en principe seul et qui statue, en vertu de l’article L. 511-1 du code de justice administrative, par des mesures qui présentent un caractère provisoire, le pouvoir de prendre, dans les délais les plus brefs et au regard de critères d’évidence, les mesures de sauvegarde nécessaires à la protection des libertés fondamentales.

5. Toutefois, il appartient au juge des référés d’exercer ses pouvoirs de manière particulière, lorsqu’il est saisi, comme en l’espèce, sur le fondement de l’article L. 521-2 du code de justice administrative, d’une décision, prise par un médecin, dans le cadre défini par le code de la santé publique, et conduisant à arrêter ou à ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l’obstination déraisonnable, un traitement qui apparaît inutile ou disproportionné ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, dans la mesure où l’exécution de cette décision porterait de manière irréversible une atteinte à la vie. Il doit alors, le cas échéant en formation collégiale conformément à ce que prévoit le troisième alinéa de l’article L. 511-2 du code de justice administrative, prendre les mesures de sauvegarde nécessaires pour faire obstacle à son exécution lorsque cette décision pourrait ne pas relever des hypothèses prévues par la loi, en procédant à la conciliation des libertés fondamentales en cause, que sont le droit au respect de la vie et le droit du patient de consentir à un traitement médical et de ne pas subir un traitement qui serait le résultat d’une obstination déraisonnable.

Sur le cadre juridique du litige :

6. Aux termes de l’article L. 1110-1 du code la santé publique : « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. () ». L’article L. 1110-2 de ce code dispose que : « La personne malade a droit au respect de sa dignité. ».

7. Aux termes de l’article L. 1110-5 du même code : « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d’investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. () ». Aux termes de l’article L. 1110-5-1 du même code : « Les actes mentionnés à l’article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu’ils résultent d’une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu’ils n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d’état d’exprimer sa volonté, à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire. / () ». Aux termes de l’article L. 1110-5-2 du même code : « () / Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée à l’article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie. / La sédation profonde et continue associée à une analgésie prévue au présent article est mise en œuvre selon la procédure collégiale définie par voie réglementaire qui permet à l’équipe soignante de vérifier préalablement que les conditions d’application prévues aux alinéas précédents sont remplies. / () ». Aux termes de l’article L. 1111-4 du même code : « () / Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible d’entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l’article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical (). ».

8. Par ailleurs, selon l’article R. 4127-37-2 du même code : « I. – La décision de limitation ou d’arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d’une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu’à l’issue de la procédure collégiale prévue à l’article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu’a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l’un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. / II. – Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire à la demande de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l’un des proches. La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l’un des proches est informé, dès qu’elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale. / III. – La décision de limitation ou d’arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l’issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d’une concertation avec les membres présents de l’équipe de soins, si elle existe, et de l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile. / Lorsque la décision de limitation ou d’arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre l’avis des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, selon les cas, hormis les situations où l’urgence rend impossible cette consultation. / IV. – La décision de limitation ou d’arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l’un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d’arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d’arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l’un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. ».

9. Il résulte de l’ensemble de ces dispositions législatives, ainsi que de l’interprétation que le Conseil constitutionnel en a donnée dans sa décision n° 2017-632 QPC du 2 juin 2017, qu’il appartient au médecin en charge d’un patient hors d’état d’exprimer sa volonté d’arrêter ou de ne pas mettre en œuvre, au titre du refus de l’obstination déraisonnable, les traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou sans autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En pareille hypothèse, le médecin ne peut prendre une telle décision qu’à l’issue d’une procédure collégiale, destinée à l’éclairer sur le respect des conditions légales et médicales d’un arrêt du traitement, et, sauf dans les cas mentionnés au troisième alinéa de l’article L. 1111-11 du code de la santé publique, dans le respect des directives anticipées du patient, ou, à défaut de telles directives, après consultation de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de sa famille ou de ses proches. Si le médecin décide de prendre une telle décision en fonction de son appréciation de la situation, il lui appartient de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser des soins palliatifs.

10. Enfin, si la ventilation mécanique ainsi que l’alimentation et l’hydratation artificielles sont au nombre des traitements susceptibles d’être arrêtés lorsque leur poursuite traduirait une obstination déraisonnable, la seule circonstance qu’une personne soit dans un état irréversible d’inconscience ou, à plus forte raison, de perte d’autonomie la rendant tributaire d’un tel mode de suppléance des fonctions vitales ne saurait caractériser, par elle-même, une situation dans laquelle la poursuite de ce traitement apparaîtrait injustifiée au nom du refus de l’obstination déraisonnable.

11. L’appréciation sur le point de savoir si la poursuite des traitements traduit une obstination déraisonnable doit se fonder sur un ensemble d’éléments, médicaux et non médicaux, qui doivent couvrir une période suffisamment longue, dont le poids respectif ne peut être prédéterminé et dépend des circonstances particulières à chaque patient, le conduisant à appréhender chaque situation dans sa singularité. Les éléments médicaux doivent couvrir une période suffisamment longue, être analysés collégialement et porter notamment sur l’état actuel du patient, sur l’évolution de son état depuis la survenance de l’accident ou de la maladie, sur sa souffrance et sur le pronostic clinique. Une attention toute particulière doit être accordée, lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté et que celle-ci demeure inconnue faute de directives anticipées ou d’indications données de son vivant, aux avis émis par la famille qui doit alors être placée en situation de comprendre, au regard de ses propres perceptions et interprétations à cet égard, dans quel état se trouve réellement le patient et quelles sont les perspectives d’évolution de cet état.

Sur la requête en référé :

12. En premier lieu, il est notamment mentionné dans l’extrait du dossier médical du 22 juin 2023, que l’information a été faite à la famille de M^me B, « après reprise des éléments discutés précédemment () à savoir l’absence de nouvelle investigation diagnostique, l’impasse thérapeutique et le caractère déraisonnable des soins », qu’une décision d’arrêt de soins avait été prise et les raisons de cette décision exposées, « notamment la présence de séquelles sur plusieurs organes (rein, foie, cerveau) et l’altération très sévère de l’état général de la patiente (dentaire, musculo-squelettique, cutanée, nutritionnelle) associée à un état végétatif sans espoir de récupération ». La requérante ne saurait ainsi soutenir que cette décision, formalisée au dossier médical de la patiente, ne serait pas motivée.

13. En deuxième lieu, si les conditions de notification d’une décision sont, en principe, sans incidence sur sa légalité, la décision d’arrêt de soins concernant M^me B a été portée à la connaissance de sa famille de manière à lui permettre d’exercer le présent recours. Il résulte de l’instruction, en particulier, que l’équipe médicale a confirmé, lors de l’entretien du 22 juin 2023 la suspension de l’exécution de la décision d’arrêt de soins initialement prévue le mardi suivant, soit le 27 juin.

14. En troisième et dernier lieu, il est constant que M^me J B, née le 6 avril 1966, a été admise le 2 janvier 2023 dans un établissement privé, le Médipôle de Lyon, pour vertiges, douleurs abdominales et vomissements dans un contexte de syndrome grippal avec perte de poids importante. La patiente atteinte de plusieurs pathologies graves notamment une cardiopathie ayant conduit à un triple pontage coronarien, avait subi une néphrectomie gauche lorsqu’elle était âgée d’un an et souffrait d’une néphropathie vasculaire sur le rein droit, ayant conduit à une greffe rénale en juillet 2016. Compte tenu de l’ensemble de ces antécédents et en l’absence d’autre diagnostic, elle a été orientée vers le service de transplantation dès le 2 janvier 2023, puis admise, le 4 janvier, au sein du service de néphrologie de l’hôpital Edouard Herriot, dépendant des Hospices civils de Lyon. Toutefois, et en dépit d’examens neurologiques ne révélant rien de particulier, elle a été retrouvée inconsciente le 8 janvier 2023 et prise en charge dans un état de coma par le service de réanimation du même établissement, avant d’être transférée le lendemain au service de réanimation neurologique de l’hôpital Pierre Wertheimer – groupement Est des Hospices civils de Lyon.

15. Il résulte de l’instruction, notamment des éléments médicaux produits en défense et des explications orales fournies à l’audience par le professeur E, le docteur G et le docteur I, que les proches de M^me B ont été informés, au moins depuis février 2023 puis tout au long de son hospitalisation dans le service de réanimation de l’hôpital neurologique, de l’impasse thérapeutique dans laquelle se trouvait progressivement l’équipe médicale et de la détérioration de son état de santé, avec un risque de pronostic vital certain. En dépit de cette situation, la patiente a fait l’objet de nombreux examens et investigations, notamment une biopsie cérébrale rarement effectuée, sans toutefois que puisse être posé un diagnostic certain sur les causes du mal épileptique réfractaire qu’elle a présenté, l’origine plus probable étant celle d’un phénomène infectieux rarissime. La persistance sur une longue durée de ce mal épileptique réfractaire, destructeur pour les cellules cérébrales sur des zones étendues conduisant à un état végétatif sans perspective de récupération même partielle, est venue s’ajouter à une dégradation sévère du foie de la patiente et à une aggravation telle de ses fonctions rénales que le constat a été fait du dysfonctionnement de son greffon, également sans perspective d’amélioration. Si ses proches font valoir que l’état de santé de M^me B aurait connu des améliorations, celles-ci ne sont pas corroborées par les éléments du dossier médical et il résulte des échanges à l’audience qu’elles ne concernaient que ponctuellement certains indicateurs, la détérioration de l’état général de la patiente et l’altération de ses fonctions vitales n’ayant cessé de progresser, malgré les soins prodigués depuis près de six mois. Il résulte en outre de l’instruction que l’intéressée fortement dénutrie en dépit de l’alimentation artificielle dont elle bénéficie dans le service de réanimation, souffre d’une perte musculaire majeure et présente par ailleurs un état cutané dégradé ainsi qu’un inconfort général, les douleurs n’étant évitées que par la sédation profonde qui lui est administrée. Cette situation ne peut que confirmer que toute poursuite des soins et traitements dont l’arrêt a été décidé le 21 juin 2023 ne saurait améliorer les perspectives d’évolution de l’état de la patiente.

16. Dans ces conditions, l’appréciation de l’équipe médicale selon laquelle toute poursuite des soins et traitements apparaît inutile et de nature à constituer une obstination déraisonnable au sens de l’article L. 1110-5-1 du code de la santé publique, et la décision en conséquence de cesser les soins qui sont dispensés à M^me B ne portent pas une atteinte grave et manifestement illégale aux libertés fondamentales.

ORDONNE :

Article 1er : La requête n° 2305262 est rejetée.

Article 2 : La présente ordonnance sera notifiée à M^me C B et aux Hospices civils de Lyon.

Délibéré à l’issue de l’audience du 29 juin 2023 où siégeaient :

M^me Verley-Cheynel, présidente du tribunal, présidant ;

M^me H, première vice-présidente, et M. Clément, vice-président, juges des référés.

Fait à Lyon, le 30 juin 2023.

Le juge des référés,

Vice-président,La juge des référés, Présidente du tribunal,La juge des référés,

Première vice-présidente,

M. Clément

G. Verley-Cheynel

C. H

La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

Une greffière,

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