T R I B U N A L

D E GRANDE

I N S T A N C E

D E P A R I S

■

1^re chambre 3^e section

N° RG :

05/02598

N° MINUTE :

Assignation du :

26 janvier 2005

PAIEMENT

Après expertise du

Professeur O P

[…]

[…]

[…]

Expéditions

exécutoires

délivrées le :

JUGEMENT

rendu le 14 mai 2007

DEMANDEURS

Madame Q Z

[…]

[…]

Monsieur S Z

[…]

[…]

représenté par M^e Sylvie NOACHOVITCH, avocat au barreau de PARIS, vestiaire C1833

DÉFENDEURS

Madame T U épouse X

[…]

[…]

représentée par M^e Claude CHAUVET (Association BURGOT CHAUVET) avocat au barreau de PARIS, vestiaire R 1230

Monsieur V W

[…]

[…]

représenté par la SCP SOULIE COSTE-FLORET, avocats au barreau de PARIS, vestiaire P 267

Docteur AA B

[…]

[…]

représenté par M^e Hélène FABRE (Association FABRE GUEUGNOT SAVARY) avocat au barreau de PARIS, vestiaire R 44

Monsieur AC N

19 rue Saint V

[…]

représenté par M^e AI AO-AP (GINESTIE AO-AP et Associés) avocats au barreau de PARIS,

vestiaire R138

ASSURANCE MALADIE DES PROFESSIONS INDEPENDANCES, BUREAU COMMUN DES ASSUREURS MALADIE

[…]

[…]

non représentée

INTERVENANTE VOLONTAIRE

Compagnie AXA FRANCE IARD

[…]

[…]

représentée par M^e B PIGNOT, avocat au barreau de PARIS,

vestiaire D.130

COMPOSITION DU TRIBUNAL

AL AM, Vice-Président

AI AJ, Vice-Président

Dominique LEFEBVRE-LIGNEUL, Vice-Président

GREFFIER

AE AF, lors des débats

AG AH, lors du prononcé

DÉBATS

A l’audience du 6 mars 2007

tenue en audience publique

JUGEMENT

Prononcé en audience publique

Réputé contradictoire

En premier ressort

Sous la rédaction de AI AJ

Madame AK Z présentait des antécédents pathologiques dont une diverticulose colique connue depuis 1993, une lithiase vésiculaire traitée par cholécystectomie sous coelioscopie et une arthrose du genou gauche.

Le 20 juin 1997, alors âgée de 69 ans, elle a présenté une crise douloureuse de ce genou et a appelé en consultation à son domicile le docteur X rhumatologue. Ce médecin lui a fait une injection intra-articulaire de Diprostene, médicament de la classe des corticoïdes.

Dans la nuit du 23 au 24 juin, M^me Z a fait un malaise puis a présenté des rectorragies associées à un mélaena, c’est-à-dire une émission par l’anus de sang noir d’origine haute. Elle a été hospitalisée vers 4 heures du matin à la Clinique Sarrette et prise en charge par le docteur AN, chirurgien. M^me Z a été transfusée, les rectorragies se sont arrêtées dans un premier temps puis ont repris de façon abondante dans la nuit du 25 au 26 juin. Un essai de coloscopie effectué par le docteur A, gastro-entérologue, a échoué compte tenu d’une sténose infranchissable au niveau du colon sigmoïde, à 25 cm de la marge de l’anus alors que les hémorragies persistaient sans qu’il soit possible d’en préciser l’origine.

Le 28 juin, en l’absence du docteur AN, le docteur B a décidé d’opérer M^me Z en urgence ; ayant découvert de nombreux diverticules au niveau du colon sigmoïde dont l’un d’eux était nettement augmenté de volume et contenait des caillots, il a effectué une résection de cette partie du colon lui semblant être à l’origine de l’hémorragie et a réalisé immédiatement le rétablissement de la continuité intestinale par une anastomose colo-rectale termino-terminale effectuée à l’aide d’une pince à agrafage automatique.

Le 30 juin, M^me Z s’est plainte de douleurs abdominales aigues, a vomi malgré la présence d’une sonde naso-gastrique et a dû être transfusée en raison de la persistance de l’hémorragie.

Le 1^er juillet, elle a été vue par le docteur AN et le docteur A.

Le 2 juillet, elle a été examinée par le docteur B qui a constaté que l’état s’était aggravé, qu’étaient apparues une insuffisance rénale et une insuffisance cardiaque et qu’il y avait lieu à un transfert rapide dans une unité de réanimation. Cette indication a été confirmée par le docteur AN et le docteur C et M^me Z a été transférée vers 18 heures par le SAMU à destination de l’hôpital américain de Neuilly. Dès son arrivée, une échographie de l’abdomen a été pratiquée et elle a été opérée en urgence vers 23 heures par le professeur N avec le diagnostic de choc septique post opératoire. Cette intervention a permis de découvrir un hémopéritoine important avec un tableau de péritonite stercorale liée à la désunion de l’anastomose colique. Une nouvelle résection colique a été effectuée avec fermeture de la portion terminale de l’intestin au niveau du rectum et réalisation d’une colostomie iliaque gauche au niveau de la tranche de section proximale.

Après une amélioration passagère, une récidive hémorragique est survenue le 7 juillet et une coloscopie pratiquée le 8 juillet a montré la présence de sang dans le caecum (portion initiale du colon) avec de nombreux diverticules ayant saigné récemment.

Le 11 juillet, M^me Z a été réopérée par le professeur N, l’intervention consistant en l’évacuation d’un abcès situé entre le foie et le diaphragme et en un grand lavage péritonéal, sans résection colique.

Dans les suites de cette réintervention est apparu un ictère clinique et biologique et M^me Z est restée fébrile. Le 13 juillet, est survenu brutalement un arrêt cardiaque sans prodrome ; malgré une réanimation immédiate, M^me Z est décédée en 45 minutes. La cause du décès a été attribuée à une embolie pulmonaire massive.

C’est dans ces conditions que le 14 janvier 1998, M^lle Q Z, fille de M^me Z, et M. S Z, son mari, ont déposé plainte contre X avec constitution de partie civile auprès du doyen des juges d’instruction du tribunal de grande instance de Nanterre. Le magistrat instructeur a ordonné une expertise médicale et commis pour y procéder les docteurs Chevrel, Rautureau et Spithakis qui ont déposé un rapport daté du 8 mars 1999.

M^lle Z ayant produit les observations critiques du professeur P, le magistrat instructeur a ordonné un complément d’expertise lequel a donné lieu à un rapport daté du 4 novembre 2000.

Après avoir refusé, par ordonnance du 14 novembre 2000, la demande de contre-expertise des parties civiles, le juge d’instruction a rendu, le 16 septembre 2003, une ordonnance de non lieu.

Par acte en date du 8 septembre 2004, Mlle et M. Z ont saisi le juge des référés de ce siège d’une demande d’expertise médicale qui a été rejetée au motif qu’elle s’analysait en une demande de contre-expertise qui à se titre se heurtait à une contestation sérieuse.

Par exploits des 26, 27, 31 janvier et 3 février 2005, les consorts Z ont fait assigner le docteur T X, le docteur V AN, le docteur AA B et le professeur AC N, en présence de l'[…], Bureau Commun des Assureurs Maladie, devant ce tribunal à qui ils demandent à titre principal d’ordonner une nouvelle mesure d’expertise, à défaut de dire que les praticiens mis en cause ont commis des fautes ayant entraîné le décès de la patiente et de les condamner solidairement à la réparation des préjudices.

Par conclusions signifiées le 17 novembre 2006, ils maintiennent leur demande de nouvelle expertise en s’appuyant sur les avis émis par le professeur P, expert près la cour d’appel de Lyon, le professeur L, chef du service de chirurgie viscérale au CHU Vaudois, le professeur M, chef du service de chirurgie digestive, endocrine et de l’obésité au centre hospitalier du Luxembourg, et le docteur D adjoint au chef du service de chirurgie digestive du CHU Saint V de Bruxelles. Ils font valoir :

— en ce qui concerne l’injection de Disprostène que l’emploi de corticoïdes nécessite une surveillance particulièrement adaptée en cas de colites ulcéreuses, diverticulites et qu’en conséquence cette injection pourrait être la cause directe du décès de M^me Z,

— que la réalisation d’une artériographie aurait permis de localiser l’origine de l’hémorragie et d’éviter la résection du mauvais coté ayant entraîné des complications,

— que cette artériographie nécessitait le transfert de la patiente dans un autre établissement, transfert auquel la famille de M^me Z ne s’est jamais opposée,

— que les experts judiciaires ont eux aussi considéré que tous les moyens pour déterminer à quel endroit se situait l’hémorragie, n’ont pas été mis en œuvre,

— que la résection sigmoïdienne seule était un geste inadéquat ou insuffisant et qu’il aurait fallu faire suivre la résection effectuée par une colostomie transverse ou pratiquer une hémicolectomie droite,

— que l’expertise ordonnée dans le cadre de l’instruction pénale n’offre pas toutes les garanties du contradictoire et qu’il est indispensable d’organiser un débat réunissant toutes les parties afin de permettre une vision objective des faits.

A défaut, ils considèrent qu’il y a lieu de retenir la responsabilité des médecins aux motifs :

1°- que le docteur X n’a pas respecté les règles de prudence que nécessite l’emploi de corticoïdes chez une personne à risque dont elle connaissait les antécédents,

2° – que le docteur AN qui connaissait pourtant M^me Z depuis 1993 :

— n’a pas cru devoir tenir compte de ses antécédents médicaux,

— n’a pas informé le docteur B, médecin de garde les 28 et 29 juin 1997, de la présence de cette patiente à la clinique et des risques que celle-ci pouvait présenter alors qu’il était indispensable que son confrère connaisse l’historique médicale de la patiente,

que dès lors sa responsabilité est engagée pour défaut de suivi et manque de prudence, sachant que la famille de M^me Z conteste avoir refusé un transfert,

3° que le docteur B :

— a pris le risque d’opérer M^me Z en urgence sans avoir au préalable localisé le siège de l’hémorragie en faisant effectuer des examens complémentaires et alors que la situation n’était pas réellement une situation d’urgence,

— n’a pas été mis en œuvre tous les moyens pour déterminer la source de l’hémorragie,

— aurait dû évoquer l’origine colique droite voire grêlique du saignement en raison de la présence de sang dans tout le colon,

— a réalisé une colectomie du mauvais coté avec des conséquences catastrophiques pour la patiente,

— aurait dû réaliser une colostomie transverse qui aurait pu éviter la désunion anastomotique et le décès tout en permettant le diagnostic le plus précoce de la récidive hémorragique,

— n’a pas procédé à une surveillance post opératoire suffisante puisqu’il n’a pas fait pratiquer d’échographie ou de scanner malgré les douleurs abdominales de la patiente et le fait que le tableau évoquait très fortement une péritonite post opératoire dès le 30 juin 1997,

que dès lors sa responsabilité est engagée pour n’avoir pas mis en œuvre tous les moyens de soigner M^me Z,

4° que le professeur N aurait dû tout tenter pour éviter une récidive hémorragique qui ne pouvait conduire qu’à une dégradation rapide de l’état de M^me Z, et ce tant le 2 que le 11 juillet.

Ils sollicitent en conséquence le versement des sommes de :

—  6.000,00 euros au titre du préjudice de souffrance de M^me Z,

—  30.000,00 euros pour M. Z et 20.000,00 euros pour M^lle Z au titre de leur préjudice moral,

—  5.000,00 euros en application de l’article 700 du nouveau code de procédure civile,

le tout avec exécution provisoire.

Par conclusions signifiées le 18 mai 2006, le docteur X, rhumatologue, s’oppose aux demandes relevant :

— qu’elle a pratiqué le 20 juin 1997 une seule injection intra-articulaire de un quart de dose de Diprostène, médicament à base de corticoïde et de xylocaïne qui est un anesthésiant local,

— qu’il n’existe aucun lien de causalité entre l’injection intra-articulaire de Diprostène et l’apparition des rectorragies,

— que la littérature médicale ne retrouve aucun cas d’hémorragies diverticulaires suite à des infiltrations intra-articulaires.

Par conclusions signifiées le 22 mai 2006, le docteur AN soutient :

— qu’il n’y a pas lieu à nouvelle expertise,

— qu’il n’a commis aucune erreur médicale,

— que le transfert qu’il a proposé à M^me Z et qui a été refusé par cette dernière, a été consigné dans de nombreuses dépositions des infirmiers et de la surveillante générale de la clinique,

— que ses conseils relatifs à la nécessité de pratiquer une résection chirurgicale du sigmoïde hors crise, n’ont jamais été suivis d’effet,

— qu’il a prévenu le docteur C, anesthésiste, de son absence les 27 et 28 juin, et l’a mis au courant de l’état de santé de la patiente,

— qu’il était en conséquence normal que le docteur B qui était de garde, prenne en charge en post opératoire M^me Z puisque ce dernier avait réalisé l’intervention,

— qu’il a fourni des informations à ce praticien en rédigeant selon son habitude un courrier,

— qu’il n’existe au demeurant aucun lien de causalité direct et certain entre les griefs relevés par les demandeurs et qui sont contestés et le décès de M^me Z.

Il réclame le versement d’une somme de 2.000,00 euros en application de l’article 700 du nouveau code de procédure civile.

Aux termes d’écritures signifiées le 12 mai 2006, le docteur B :

— s’oppose à la demande de nouvelle expertise, rappelant que le rapport critique du professeur P a fait l’objet d’une analyse par les experts judiciaires dans le cadre du complément d’expertise ordonné par le juge d’instruction,

— que le principe du contradictoire a été respecté dès lors que chaque partie a pu s’exprimer, adresser des notes au juge d’instruction ce qui a permis de réinterroger les experts et ceci afin de tenir compte pour l’essentiel des observations des parties civiles,

— que les médecins étrangers consultés par les consorts Z ont émis des avis discordants tant sur sa technique opératoire et sur l’indication opératoire que sur les interventions du professeur N,

— que la critique est portée exclusivement a posteriori et non au vu des éléments dont le praticien disposait au moment de son intervention,

— que face à l’état de M^me Z le 28 juin dont le dossier ne faisait état que d’une diverticulose du sigmoïde, après concertation avec le docteur C, il a pris la décision d’opérer en urgence,

— que les experts n’ont pas remis en cause l’indication opératoire et ont validé la technique adoptée,

— qu’aucun examen complémentaire n’était capable de préciser l’origine du saignement entre le 25 et le 28 juin,

— qu’il n’y a eu aucun retard au diagnostic de péritonite ni indication de réintervention et que le transfert rapide dans un centre chirurgical était la mesure de sécurité qui s’imposait,

— que le retard au transfert est dû à la famille de M^me Z qui a refusé le transfert à l’hôpital de la Cité Universitaire souhaitant que la patiente soit admise à l’hôpital Américain de Neuilly,

— que le décès est en relation avec une complication de l’intervention, complication ressortant de l’aléa thérapeutique.

A titre subsidiaire, il conclut que le préjudice subi ne pourrait s’analyser qu’en une perte de chance d’éviter le dommage qui peut être évaluée à 35 %. Il offre avant application du taux de perte de chance les sommes de 1.500,00 euros au titre du pretium doloris, 12.000,00 euros pour M. Z et 8.000,00 euros pour M^lle Z au titre du préjudice moral.

Enfin, il réclame le versement d’une somme de 2.000,00 euros au titre de l’article 700 du nouveau code de procédure civile.

Par conclusions signifiées le 16 octobre 2006, le professeur N s’oppose à la demande d’expertise rappelant que l’affaire a fait l’objet d’une expertise, d’un complément d’expertise à la suite des commentaires du professeur P et de réponses aux interrogations du juge d’instruction.

Il expose avoir en matière de chirurgie digestive une expérience notoire et reconnue, que les médecins interrogés par les consorts Z n’ont donné leur avis que sur les documents et informations qui leur ont été fournis par les consorts Z et que dès lors leurs avis ne peuvent qu’être influencés et subjectifs.

Il ajoute :

— que le 2 juillet, la gravité de la situation de la patiente interdisait de traiter autre chose que le choc septique et qu’il n’y avait plus d’hémorragie,

— que cet état est confirmé par le compte rendu d’intervention qui mentionne que l’état de la patiente s’est détérioré extrêmement rapidement, imposant une intubation avant même le transfert en salle d’opération,

— que l’indication opératoire du 11 juillet reposait sur l’existence de foyers septiques résiduels intra-abdominaux comme cela se voit fréquemment après traitement des péritonites,

— qu’il était impossible de réaliser une colectomie totale à cette date compte tenu de l’état de la patiente laquelle au surplus n’a pas présenté alors une récidive hémorragique.

Il demande le versement d’une somme de 8.000,00 euros en application de l’article 700 du nouveau code de procédure civile.

Par écritures signifiées le 20 juin 2005, la compagnie Axa France Iard, assureur du professeur N, demande qu’il lui soit donné acte de son intervention volontaire et conclut à la mise hors de cause de son assuré.

L'[…], Bureau Commun des Assureurs Maladie, régulièrement assignée, n’a pas constitué avocat ; le présent jugement sera réputé contradictoire.

SUR CE

Attendu que l’intervention volontaire de la compagnie Axa France Iard sera reçue ;

Attendu que le magistrat instructeur a commis un collège d’experts afin de déterminer les responsabilités éventuelles des médecins concernés ; qu’il a pris en considération la note critique, comparable à un dire, établie par le professeur P à la demande des parties civiles, et ordonné un complément d’expertise afin que les experts répondent aux affirmations et interrogations de ce praticien ; que le principe du contradictoire a ainsi été respecté, étant observé que M. et M^lle Z ont fait le choix de se constituer partie civile devant le juge d’instruction, ont accepté sa décision de rejeter leur demande de contre-expertise et n’ont pas fait appel de l’ordonnance de non lieu qui a été rendue ;

Attendu que les consorts Z produisent trois consultations émanant du professeur L, médecin chef du service de chirurgie viscérale du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, du professeur M, chef du service digestive, endocrine et de l’obésité au centre Hospitalier de Luxembourg et du docteur D, adjoint au chef du service de chirurgie digestive du CHU Saint V à Bruxelles ; qu’ils considèrent que l’examen comparatif de ces documents et de l’expertise permettent de mettre à jour des incertitudes et des contradictions justifiant que soit ordonnée une nouvelle expertise ;

Attendu que du rapport des experts, il ressort :

— que M^me Z présentait une diverticulose colique connue depuis 1993,

— qu’en mai 1993, après absorption de comprimés d’aspirine, des rectorragies étaient survenues,

— que deux coloscopies effectuées par le docteur A les 30 mai et 10 juin 1993 concluaient à une diverticulose surtout sigmoïdienne,

— qu’en 1995, des rectorragies s’étaient reproduites après absorption de comprimés d’aspirine,

— qu’une coloscopie effectuée par le docteur C avait retrouvé des aspects identiques à ceux découverts en 1993,

— que le 20 juin 1997, le docteur X, rhumatologue, appelée en consultation auprès de M^me Z du fait de douleurs du genou gauche lequel présentait une arthrose, a injecté en intra articulaire du Diprostene qui correspond à une préparation semi-retard qui délivre à l’organisme de très faibles quantités de corticoïdes dont l’action à distance de l’injection est très réduite et sans doute négligeable ; qu’en effet une dose de 1 ml contient 2 mg de Bétaméthasone soluble qui se libère en deux à trois jours et 5 mg de Bétaméthasone sous forme de microcristaux à libération retard,

— qu’au 3^e jour de l’injection d’un quart de dose de 1 ml, c’est donc un quart de 2 mg de Bétaméthasone qui était libéré dans la circulation générale soit en conséquence 0,5 mg,

— qu’aucun accident hémorragique n’est publié dans la littérature scientifique après une injection intra-articulaire unique d’une aussi faible dose,

— qu’il n’existe pas de parenté chimique entre l’aspirine dont des prises antérieures à de très faibles doses avaient pu coïncider en 1993 et 1995 avec les rectorragies et la Bétaméthasone administrée en juin 1997,

— qu’on ne peut retenir un mécanisme immuno-allergique ni une action délétère sur la muqueuse colique qui auraient nécessité des traitements plus prolongés et à des doses beaucoup plus importantes,

— que la corticothérapie raccourcit le temps de saignement en cas de thrombopathie et n’avait donc aucune raison de provoquer un saignement ;

Attendu que ces conclusions qui éliminent le rôle adjuvant de l’injection intra-articulaire de Diprostène dans la genèse des rectorragies survenues, ne sont pas en contradiction avec les avis d’une part du professeur L lequel a indiqué qu’il semblait clair que la relation de cause à effet entre le Diprostène et l’hémorragie colique était nulle, d’autre part du docteur D lequel a précisé que la relation de cause à effet avait été clairement et brillamment écartée lors de la première expertise, le professeur M n’évoquant pas, quant à lui, cette question ;

Attendu qu’il sera ajouté que le docteur X a produit des attestations émanant du professeur Samama du service d’hématologie biologique de l'[…], du docteur E, médecin à l’American Hospital de Paris, du docteur F, chef de service adjoint de la fondation A de Rothschild, du docteur G de l’hôpital Saint H, du docteur I de l’hôpital Saint J et du professeur Bardin de l’hôpital Lariboisière lesquels sont unanimes quant à l’absence connue de complications à type de saignement diverticulaire lors de la prise de corticoïdes ; qu’enfin le service de documentation de la société Schering-Plough a fait savoir qu’aucune référence bibliographique n’avait été trouvée sur d’éventuels cas d’hémorragies diverticulaires suite à des infiltrations intra-articulaires ;

Attendu que les experts en ce qui concerne le docteur AN, expliquent :

— que ce praticien avait porté tant en 1993, qu’en 1995 le diagnostic de diverticulose sigmoïdienne et celui de complication hémorragique de cette diverticulose,

— qu’il a renouvelé ce diagnostic correct le 24 juin 1997,

— qu’il avait conseillé à M^me Z, dès 1995, de faire pratiquer à froid une colectomie après un complément d’exploration à visée étiologique notamment un lavement baryté,

— que le docteur A avait fait une ordonnance pour la réalisation de ce dernier examen afin de préciser exactement le siège des diverticules sur l’ensemble du cadre colique et de rechercher notamment s’il y avait des diverticules au niveau de sa partie initiale qui n’avait pu être explorée endoscopiquement,

— que cependant la patiente ne donnera pas de suite à ces conseils,

— qu’entre le 24 et le 27 juin, le docteur AN a prescrit des transfusions sanguines, deux culots globulaires le 25 puis le 27, qu’il a demandé au docteur A de faire une coloscopie qui a échoué du fait d’une sténose infranchissable à 25 cm,

— que n’étant pas de garde la fin de semaine du 28 et 29 juin, il a proposé à M^me Z de la faire transférer en milieu hospitalier,

— qu’il a informé de la situation le docteur C, anesthésiste, et a laissé au docteur B, praticien de garde, une note explicative,

— qu’il avait par la suite laissé au docteur B la charge de M^me Z dans la mesure où celui-ci ayant réalisé une intervention chirurgicale en son absence, était le plus à même d’exercer la surveillance post opératoire ;

Attendu que le fait que M. et M^lle Z ne se souviennent pas de la proposition de transfert faite par le docteur AN, ce qui se comprend compte tenu de l’état de grande inquiétude dans lequel ils devaient se trouver, ne suffit pas à considérer que cette offre n’a pas été effectuée ;

Attendu que le docteur B indique ne pas avoir reçu de renseignements du docteur AN alors que celui prétend le contraire et produit une attestation de M^me K laquelle a attesté le 12 décembre 2002 que ce médecin avait laissé à l’intention de son confrère, le 27 juin, une note explicative concernant les malades encore hospitalisés dont M^me Z ; qu’en tout état de cause, il s’était entretenu de la situation avec le docteur C, anesthésiste de permanence ;

Attendu que le docteur B a disposé du dossier médical lequel faisait état de l’essai de coloscopie tenté 48 heures auparavant, et du fait que la patiente présentait une diverticulose du colon sigmoïde ; qu’il a nécessairement eu en main le dossier infirmier ; qu’il a eu également connaissance des antécédents de 1993 et 1995 par M^lle Z ; que dès lors, il possédait l’ensemble des éléments connus étant rappelé que le docteur AN ignorait d’où provenaient les hémorragies et que c’est cet élément, s’il avait été connu, qui aurait été déterminant ;

Attendu dans ces conditions que le manque de continuité dans les soins dont font état les professeurs P et L, n’est pas démontré et à supposer qu’il le soit, est sans incidence sur la suite malheureuse des événements ;

Attendu que les experts sur l’intervention du docteur B ont indiqué :

— que le 28 juin vers 17 heures, le docteur B a été appelé en urgence par l’infirmière qui s’occupait de M^me Z,

— que la patiente a fait une importante rectorragie, que sa tension est tombée à 8, que l’hémoglobinémie a chuté à 6 g/dl,

— que le docteur B a alors posé le diagnostic de diverticulose hémorragique sur une sigmoïdite inflammatoire et a décidé de pratiquer une intervention chirurgicale,

— que son compte rendu opératoire mentionne notamment : colon entièrement plein de sang jusqu’au caecum, le grêle est plat et ne contient pas de sang, le sigmoïde est le siège de nombreux diverticules. L’un d’entre eux est nettement augmenté de volume, d’aspect inflammatoire contenant des caillots. C’est probablement lui qui est à l’origine de l’hémorragie. On pratique une résection sigmoïdienne totale. En l’absence de signes infectieux, il parait possible de rétablir la continuité digestive sans risque excessif. On réalise immédiatement une anastomose colo-rectale termino-terminale selon la technique trans-suturaire. L’anastomose est effectuée sur pince à agrafage automatique diamètre 29 mm. Elle parait immédiatement étanche et de bonne qualité. Il n’a pas été nécessaire d’abaisser l’angle gauche. Lavage du péritoine. Un drain de Redon rétro-anastomotique après vérification de l’hémostase.,

— qu’il a expliqué qu’il n’avait pas jugé nécessaire de protéger cette anastomose par une colostomie d’amont faisant office de soupape de sécurité car le colon situé en amont n’était pas inflammatoire, l’anastomose avait été réalisée sans aucune tension et qu’il pensait pouvoir éviter à M^me Z les inconvénients d’une colostomie d’amont qui aurait nécessité une réintervention ultérieure pour rétablissement de la continuité digestive ;

Attendu que dans la situation décrite, il ne peut être reproché au docteur B d’avoir, peut être, surestimé l’abondance des hémorragies, le conduisant à décider d’une intervention en urgence ;

Attendu qu’il lui est reproché de ne pas avoir fait procéder à des examens préalables afin de rechercher l’origine du saignement ; que les experts ont cependant précisé en réponse aux critiques qui leur étaient faites, que la coloscopie n’avait pas abouti et que l’artériographie mésentérique ou scintigraphie aux hématies marquées ne pouvait être effectuée à la clinique Sarrette ; qu’il convient de rappeler que M^me Z avait refusé le transfert préalable qui lui avait été proposé ; que le fait qu’ultérieurement, ainsi qu’il sera vu infra, elle commencera par refuser le transfert décidé par le docteur B et le docteur C, conduit à considérer que ce refus dont la famille ne se souvient pas, était réel ;

Attendu que les experts ont ajouté que l’artériographie mésentérique ne donne de résultats interprétables que si le débit du saignement est au minimum supérieur à 0,5 ml par minute et au mieux de l’ordre de 1 à 1,5 ml par minute ; qu’il est possible d’apprécier grossièrement l’abondance d’un saignement digestif en mesurant la quantité de sang transfusé pour maintenir l’hémodynamique à un niveau stable ; que 5 culots globulaires transfusés entre le mercredi et le samedi pour maintenir la tension artérielle autour de 10 mm de mercure (moins de deux litres de produits sanguins) ont pu compenser un saignement dont l’abondance était très inférieure aux 5 à 8 litres de sang épanché qui auraient été nécessaires pour obtenir un résultat positif avec ces techniques ; que dès lors les examens complémentaires les plus performants n’auraient sans doute pas permis de mieux localiser le siège du saignement ;

Attendu que si le docteur D et les professeurs L et M font tous état de cet examen, aucun ne peut affirmer qu’il aurait été contributif de façon certaine ; qu’ils soulignent tous que sa mise en œuvre ne pouvait s’effectuer à la Clinique Sarrette, le professeur M évoquant même la nécessité de réunions pluridisciplinaires afin d’adopter une attitude chirurgicale réfléchie ;

Attendu qu’il y a lieu de s’interroger sur la colectomie effectuée ; que le professeur P a affirmé que les hémorragies diverticulaires siègent le plus souvent sur le colon droit où elles sont difficiles à voir car volontiers développées dans le mésos ou en arrière en zone accolée et rarement sur le sigmoïde où elles évoluent plutôt vers des complications inflammatoires ; que les experts ont considéré que l’origine des saignements en cas de diverticuloses coliques est d’une fréquence égale pour le colon droit et pour le colon gauche et qu’aucun lavement baryté n’avait permis de juger du siège et de l’étendue des diverticules sur le colon ; qu’ils ont cependant ajouté que la constatation de sang dans l’ensemble du colon aurait pu faire évoquer l’origine colique droite voir grêlique du saignement ; que le geste à faire aurait alors été au mieux de faire une colectomie totale et au moins une colostomie ; que cela aurait permis de protéger la suture colorectale et d’affirmer l’origine colique droite du saignement et de réintervenir rapidement ; qu’ils ont ajouté que les hémorragies persistantes d’origine diverticulaire sont relativement rares voir exceptionnelles et que leurs prises en charge nécessitent des centres spécialisés ; que le docteur D a considéré pour sa part que faute d’éléments, rien ne permettait de décider d’une colectomie droite pas plus que d’une gauche ;

Attendu que face à la difficulté de la situation, plus aisée à analyser à posteriori, étant rappelé que le docteur B a trouvé un diverticule inflammatoire contenant des caillots et qu’il a pu ainsi penser avoir découvert la cause de l’hémorragie, il ne peut être considéré que ce praticien a commis une faute en procédant à une résection sigmoïdienne totale ;

Attendu en ce qui concerne la technique chirurgicale utilisée par le docteur B, qu’il doit être constaté l’absence de consensus des médecins ayant donné leur avis ce qui ne permet pas de remettre en cause utilement les conclusions des experts ; que la lecture de leurs opinions argumentées laissent à penser qu’il existe plusieurs écoles de chirurgie ; qu’ainsi le professeur P soutient que le docteur B aurait du réaliser une colostomie de protection ou une colostomie transverse ; que le professeur M fait valoir que le point essentiel est l’absence de descente de l’angle colique gauche qui aurait dû être réalisé, cette opinion étant partagée par le professeur L qui rajoute que pour certains chirurgiens dont il fait partie, ce geste essentiel doit être réalisé dans tous les cas ; que le docteur D indique que la technique opératoire décrite lui semble correcte à l’exception du fait de vidanger le colon et de l’usage d’un drain aspiratif de Redon ; qu’il précise que la résection avec anastomose d’emblée était légitime, n’était pas à haut risque et qu’il ne partage pas l’indication d’une colostomie de protection ; qu’il ne peut dès lors être considéré que le docteur B a commis une faute

Attendu sur les suites opératoires qu’il peut être procédé au récapitulatif suivant :

— le 28 juin, M^me Z revient du bloc opératoire à 23 h 30,

— sa tension est de 12/8, puis de 11/7 et de 10,5/6 à 2 heures, elle ressent de la douleur et une sensation de malaise,

— le 29 juin, sa tension est de 13/7 à 8 h 30, et de 10/6 à 15 heures, sa température étant alors de 38°2, à 22 h sa tension est de 13/7, elle a des nausées,

— le 30 juin, elle ressent des douleurs cardiaques, sa température est de 37°7, son pouls à 115 et sa tension à 9/6, celle-ci sera à 11/6 à 20 h 30 ; les douleurs persistent avec apparition d’une violente douleur abdominale,

— le 1^er juillet à 1 h la tension est à 10/5, elle reçoit 4 culots globulaires au total, la tension est à 12/7 à 22 heures, la température monte à 39°, apparition brutale d’une polypnée avec tachycardie, pâleur et oligurie, le transit intestinal n’est pas repris,

— le 2 juillet à 4 heures, la tension est à 9/6, le pouls à 120 par minute, à 6 heures 15, elle est de plus en plus essoufflée, sa tension est de 10/6, sa température à 37 °4, le pouls est très désordonné,

— que le docteur B, à 9 heures, a alors envisagé un transfert dans un centre chirurgical possédant une unité de réanimation polyvalente, en l’espèce l’hôpital Montsouris, ce que la famille de M^me Z a refusé, préférant un transfert à l’hôpital Américain de Neuilly qui ne pourra se faire qu’à 18 heures,

— qu’à son arrivée, il est constaté un tableau de sepsis grave avec retentissement polyviscéral mais sans collapsus,

— qu’il est suspecté une péritonite secondaire par lâchage de suture ;

Attendu que les experts ont considéré qu’il n’y avait pas eu de retard au diagnostic de péritonite ni à l’indication d’une réintervention ; qu’ils ont argumenté cette position en indiquant que le seul signe anormal était un épisode d’hyperthermie survenu dans la soirée du 30 juin associé à de vives douleurs abdominales ; que cependant, le 1^er juillet au matin et vers 17 heures les examens effectués par le docteur B n’évoquaient pas un tableau de péritonite car la température s’était normalisée, le ventre était souple, légèrement météorisé et le seul signe inquiétant était une nouvelle chute de l’hémoglobinémie à 7 g évoquant l’éventualité d’une reprise hémorragique ; que ce n’est que le 2 juillet au matin que l’abdomen montrait des signes en faveur d’une péritonite et ce d’autant qu’il existait un cortège de défaillances viscérales qui accompagne fréquemment les péritonites post opératoires à savoir une insuffisance rénale et des troubles de la ventilation ;

Attendu cependant que tant le professeur P que le professeur L et le docteur D exposent que dès le 30 juin outre des douleurs majeures ayant nécessité la prise de morphine, M^me Z présentait un état fébrile important, une leucocytose à 19'700 globules blancs et une oligurie témoignant de l’installation progressive d’un début de choc sceptique ; que le 1^er juillet est apparue une leucopénie à 3,5 G/l ; que des pertes sanguines existaient alors ce qui soulève la question de l’endroit où s’accumulait ce sang qui n’était visible ni par l’anus ni par le drain ; que les experts ont admis qu’il aurait fallu procéder dès le 1^er juillet à une échographie et/ou un scanner abdominaux ; que ces éléments ne sont pas combattus par le docteur B ;

Attendu que de cette analyse, il ressort sans qu’une nouvelle mesure d’expertise soit nécessaire, que les causes de la situation ci-dessus décrite auraient dû être recherchées dès la nuit du 30 juin et au plus tard le matin du 1^er juillet ; que faute de l’avoir fait, le docteur B est responsable d’un retard au diagnostic qui a entraîné une perte de chance qu’il y a lieu d’estimer à 40 % ;

Attendu qu’en ce qui concerne les interventions du professeur N, il ressort des différentes pièces du dossier :

— que l’état hémodynamique de M^me Z s’est dégradé rapidement nécessitant un déchoquage et une intubation avec ventilation assistée,

— que l’indication chirurgicale d’urgence a été portée par le professeur N qui a réalisé l’intervention le 2 juillet à 20 h 30,

— que celle-ci a retrouvé une collection péritonéale abondante faite de sang et de matière fécale, que l’odeur était pestilentielle, que ce liquide venait d’un lâchage au niveau de la suture sigmoïdienne, que le colon d’amont avait un aspect nécrotique,

— qu’il est réalisé une résection colorectale, une colostomie d’amont et un drainage de Mikulicz après un lavage péritonéal abondant,

— que dans un premier temps, l’état de la patiente s’est amélioré,

— que le 7 juillet, une nouvelle chute d’hémoglobine a témoigné d’un saignement actif, qu’il a été administré 3 culots globulaires, que le saignement s’est tari spontanément,

— que le 8 juillet, une endoscopie a montré la présence de sang dans le caecum avec de nombreux diverticules ayant saigné récemment,

— que le 9 juillet, la situation va se dégrader avec une reprise thermique, une élévation des leucocytes polynucléaires, le développement d’un syndrome confusionnel, un abdomen distendu, une sensibilité de l’hypocondre droit, au plan radiologique une surcharge alvéolaire diffuse pulmonaire avec un petit épanchement pleural droit et une surélévation franche de la coupole,

— qu’une échographie a montré l’existence d’une collection sous hépatique de moyenne abondance,

— que le 11 juillet, une nouvelle intervention a été pratiquée,

— qu’elle a retrouvé une collection sale et des collections de liquide louche entre quelques anses et surtout dans la région inter-hépato-diaphragmatique,

— que le projet initial de résection colique droite associée a été abandonné en raison des remaniements locaux et des multiples adhérences rencontrées qui auraient rendu le geste à la fois hémorragique et dangereux,

— que le 12 juillet, la patiente a développé un ictère clinique et biologique, est restée fébrile avec pic à 39 °, qu’il a été noté sur le plan radiologique une accentuation de la surcharge pulmonaire avec râle sous crépitants régressant partiellement sous traitement diurétique,

— que le 13 juillet à 18 h30 est survenu brutalement un arrêt cardiaque sans prodrome,

— qu’en dépit de la réanimation, M^me Z est décédée en 45 minutes ;

Attendu que les experts ont indiqué que si en théorie une colectomie totale aurait pu être faite le 2 juillet, le professeur N n’avait pas jugé ce geste possible ; que le 11 juillet, la colectomie n’était ni possible, ni salvatrice ;

Attendu que le docteur D a fait état d’une opinion identique, en écrivant qu’on peut difficilement reprocher au professeur N de ne pas avoir envisagé de colectomie droite le 2 juillet surtout en tenant compte de l’état précaire de la patiente et que la dernière intervention du 11 juillet semble avoir été davantage justifiée par le sepsis lié à l’abcès sus-phrénique qu’à la récidive hémorragique qui avait eu lieu 4 jours auparavant ; qu’il est donc peu surprenant que le docteur N se soit limité à un drainage et que même s’il avait voulu compléter la colectomie, la lourdeur du geste dans l’état de la malade aurait conduit à la même issue fatale mais par d’autres voies ;

Attendu que le professeur M souligne que l’intervention chirurgicale et l’attitude générale de l’équipe de l’Hôpital Américain de Neuilly étaient judicieuses et que de toute évidence la colectomie droite qui aurait dû être associée au drainage de l’abcès sophranique n’était pas possible ;

Attendu qu’il doit être ajouté que le diagnostic posé à l’arrivée de M^me Z à l’hôpital Américain de Neuilly est choc septique post opératoire et que le diagnostic postopératoire est Hémopéritoine. Nécrose colique ; que le compte rendu opératoire du 2 juillet se termine par la phrase suivante : le pronostic chez cette patiente est extrêmement sombre ; que le professeur N

fait justement valoir que le 2 juillet, la patiente a été transférée de la clinique Sarrette pour traiter le choc septique dû au lâchage de l’anastomose, affection gravissime ; que la gravité de la situation interdisait de traiter autre chose que le choc septique, étant relevé qu’il y avait lieu de tenir compte de l’appréciation de l’anesthésiste sur l’état général catastrophique et que de plus il n’y avait plus alors d’hémorragie ;

Attendu qu’il ajoute tout aussi justement que le 11 juillet, l’indication opératoire reposait non sur la constatation d’une hémorragie mais sur l’existence de foyers septiques résiduels intra-abdominaux ; qu’une colectomie totale était incompatible avec l’état de la malade ;

Attendu qu’espérer traiter la cause des hémorragies à ce moment relève d’une appréciation purement théorique qui ne peut être retenue au regard de la réalité du dossier médical ;

Attendu qu’il s’ensuit compte tenu de l’ensemble des éléments ci-dessus repris qu’il n’y a pas lieu à nouvelle expertise et que seule sera retenue la responsabilité du docteur B pour le retard au diagnostic ayant entraîné une perte de chance de 40 % ;

Sur le préjudice

Attendu que les souffrances endurées par M^me Z pendant 12 jours justifient l’octroi de la somme de 6.000,00 euros soit après application du coefficient de perte de chance la somme de 2.400,00 euros ;

Attendu que le préjudice moral de M. Z sera évalué à la somme de 20.000,00 euros, soit après application du coefficient de perte de chance la somme de 8.000,00 euros, et celui de M^lle Z à la somme de 12.000,00 euros soit après application du coefficient de perte de chance la somme de 4.800,00 euros ;

Sur les autres demandes

Attendu qu’il sera alloué aux consorts Z la somme de 2.000,00 euros en application de l’article 700 du nouveau code de procédure civile à la charge du docteur B qui sera débouté de sa demande présentée du même chef ; que les circonstances de l’espèce conduisent à rejeter les demandes présentées au titre de leurs frais irrépétibles par le professeur N et le docteur AN ;

Attendu que l’exécution provisoire est nécessaire et compatible avec la nature de l’affaire ;

Attendu qu’il sera fait masse des dépens qui seront supportés à hauteur d’un quart par le docteur B et de trois quart par les consorts Z ;

PAR CES MOTIFS

LE TRIBUNAL

Statuant en audience publique, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort,

Reçoit l’intervention volontaire de la compagnie Axa France Iard ;

Rejette la demande de nouvelle expertise formée par Monsieur et Mademoiselle Z ;

Dit que le docteur AA B est responsable d’un retard au diagnostic ayant entraîné une perte de chance de 40 % ;

Condamne le docteur AA B à payer, après application du taux de perte de chance :

1° à Monsieur S Z et à Mademoiselle Q Z :

* la somme de 2.400,00 (deux mille quatre cents) euros en réparation des souffrances endurées par Madame Z,

* la somme de 2.000,00 (deux mille) euros en application de l’article 700 du nouveau code de procédure civile,

ces sommes avec intérêts au taux légal à compter de ce jour ;

2° à Monsieur S Z la somme de 8.000,00 (huit mille) euros en réparation de son préjudice moral, cette somme avec intérêts au taux légal à compter de ce jour ;

3° à Mademoiselle Q Z la somme de 4.800,00 (quatre mille huit cents) euros en réparation de son préjudice moral, cette somme avec intérêts au taux légal à compter de ce jour ;

Rejette toute autre demande des parties plus ample ou contraire ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Déclare le présent jugement commun à l'[…], Bureau Commun des Assureurs Maladie ;

Fait masse des dépens et dit qu’ils seront supportés à hauteur d’un quart par le docteur B et de trois quarts in solidum par Monsieur S Z et Mademoiselle Q Z ;

Accorde à Maître AO-AP, Maître Pignot, à la SCP Soulie Coste-Floret et au cabinet Burgot-Chauvet le bénéfice des dispositions de l’article 699 du nouveau code de procédure civile.

Fait et jugé à Paris le 14 mai 2007

Le Greffier AG AH

Le Président AL AM