Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

13 Février 2026

N° RG 25/00062

N° Portalis DBY2-W-B7J-HZ4P

N° MINUTE 26/00104

AFFAIRE :

[H] [F]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

Code 88G

Autres demandes contre un organisme

Not. aux parties (LR) :

[Z] [H] [F]

[Z] CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MAINE ET [Localité 1]

[Z] M^e Romuald PALAO

Copie dossier

le

Tribunal JUDICIAIRE d’Angers

Pôle Social

JUGEMENT DU TREIZE FEVRIER DEUX MIL VINGT SIX

DEMANDEUR :

Monsieur [H] [F]

[Adresse 1]

[Adresse 2]

[Localité 2] (USA)

représenté par M^e Romuald PALAO, avocat au barreau de BAYONNE substitué par M^e Laurie TRIAULAIRE, avocat au barreau de CAEN

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE

DE MAINE ET [Localité 1]

DEPARTEMENT JURIDIQUE

[Adresse 3]

[Localité 3]

Représentée par Madame Camille GUILLEMIN, chargée des affaires juridiques, munie d’un pouvoir.

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Noémie LEMAY, Juge

Assesseur : B. THOMAS, Représentant des non salariés

Assesseur : G. BEAUFRETON, Représentant des Salariés

Greffier : Delphine PROVOST-GABORIEAU, Greffier

DÉBATS

L’affaire a été débattue publiquement à l’audience du 14 Novembre 2025.

Vu les articles L.142-1 et suivants du Code de la sécurité sociale portant organisation du contentieux de la Sécurité sociale,

Après avoir entendu les parties en leurs explications et conclusions, le Président a fait savoir aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au Greffe le 19 janvier 2026 puis prorogé au 13 février 2026.

JUGEMENT du 13 Février 2026

Rendu à cette audience par mise à disposition au Greffe, en application

de l’article 450 alinéa 2 du Code de procédure civile,

Signé par Noémie LEMAY, Juge en charge du Pôle social, et par Delphine PROVOST-GABORIEAU, Greffier.

EXPOSE DU LITIGE

M. [H] [F] (l’assuré), originaire des Etats-Unis et exerçant la profession de basketteur professionnel à [Localité 4], a été placé en arrêt de travail sur la période allant du 26 décembre 2023 au 30 juin 2024, indemnisé par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] (la caisse).

Par courrier du 10 janvier 2024, M. [H] [F] a sollicité la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] d’une demande d’autorisation de sortie du territoire en vue de se rendre aux Etats-Unis sur la période allant du 8 février 2024 au 30 juin 2024.

Par décision du 31 janvier 2024, la caisse a informé l’assuré de l’impossibilité de lui accorder le bénéfice des indemnités journalières pendant son séjour aux Etats-Unis sur la période du 8 février 2024 au 30 juin 2024 au motif qu’un tel versement n’est pas prévu par les termes de l’accord de sécurité sociale conclu entre la France et les Etats-Unis.

Par courrier du 26 mars 2024, l’assuré a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester la décision de la caisse, laquelle n’a pas répondu dans les délais impartis.

Par décision du 7 novembre 2024, la commission de recours amiable a confirmé le refus d’indemnisation opposé par la caisse.

Par courrier recommandé envoyé le 23 janvier 2025, M. [H] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Angers aux mêmes fins.

Aux termes de sa requête soutenue oralement à l’audience du 14 novembre 2025 à laquelle l’affaire a été retenue, l’assuré demande au tribunal de :

— le déclarer recevable et bien-fondé en ses demandes, fins et prétentions ;

— lui accorder le bénéfice des indemnités journalières pendant son séjour aux Etats-Unis du 8 février 2024 au 30 juin 2024 ;

— déclarer le jugement à intervenir commun et opposable à la caisse du [Localité 5] ;

— condamner la caisse à lui verser la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

L’assuré affirme que les séjours à l’étranger d’assurés placés en arrêt de travail indemnisés par une caisse d’assurance maladie ne peuvent donner lieu au versement d’indemnités journalières que si le séjour a été préalablement accepté par l’organisme de sécurité sociale, ce qui est bien le cas en l’espèce selon lui. L’assuré considère que ce principe de continuité du versement des indemnités journalières s’applique sans qu’il y ait lieu de distinguer suivant que le pays où séjourne l’assuré soit membre de l’Union Européenne.

L’assuré précise que sa demande de quitter le territoire ne procédait pas d’une volonté de partir en vacances aux Etats-Unis mais de réaliser sa rééducation suite à son accident du travail, et ce sur préconisation de son médecin traitant.

L’assuré considère indifférent le fait que l’accord de sécurité sociale conclu entre la France et les Etats-Unis ne prévoit pas le principe de continuité de versement des indemnités journalières, dès lors qu’il a bien reçu l’autorisation préalable de quitter le territoire, justifiant selon lui à elle seule l’ouverture de droits à indemnités journalières durant son séjour à l’étranger.

L’assuré argue du principe d’égalité de traitement justifiant selon lui qu’il bénéficie d’indemnités journalières pour la période relative à son séjour aux Etats-Unis.

L’assuré argue également du principe de sécurité juridique, expliquant que la caisse lui avait notifié dans un premier temps sa décision de lui octroyer le bénéfice d’indemnités journalières durant son séjour à l’étranger ; qu’une seconde notification, lui refusant finalement le versement de telles indemnités, est intervenue ensuite et ce moins de 15 jours avant son départ pour les Etats-Unis alors qu’il avait pris toutes ses dispositions en vue de son départ ; que cette notification tardive a compromis l’organisation de sa convalescence et de son voyage.

L’assuré en déduit l’existence d’un préjudice subi du fait de l’erreur commise par la caisse en lui notifiant tardivement sa décision de refus laquelle n’est selon lui pas justifiée.

Aux termes de ses conclusions du 6 novembre 2025 soutenues oralement à l’audience du 14 novembre 2025 à laquelle l’affaire a été retenue, la caisse demande au tribunal de :

— dire et juger le recours de l’assuré mal fondé ;

— rejeter la demande indemnitaire de l’assuré ;

— rejeter la demande formulée par l’assuré au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse soutient que sa décision de refus de versement d’indemnités journalières est parfaitement fondée compte tenu de l’accord de sécurité sociale conclu entre la France et les Etats-Unis le 2 mars 1987 qui ne prévoit pas le versement d’indemnité journalières en cas d’arrêt de travail. La caisse explique que conformément aux dispositions applicables en la matière, la possibilité de versement des indemnités journalières est conditionnée à l’existence d’un accord bilatéral qui le prévoit entre la France et le pays du lieu du séjour.

La caisse précise que contrairement à ce qu’affirme le requérant, il ne lui appartenait pas, à la date du 31 janvier 2024, de se prononcer au-delà du 24 mai 2024, date du dernier jour d’arrêt de travail prescrit par le seul avis d’arrêt de travail qui était en possession à cette date.

Sur quoi, l’affaire a été mise en délibéré au 19 janvier 2026, prorogé au 13 février 2026 par mise à disposition au greffe de la juridiction les parties étant informées.

MOTIVATION

I. Sur le bien-fondé de la décision de la caisse

En vertu de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, “Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

Les élus locaux peuvent poursuivre l’exercice de leur mandat, sous réserve de l’accord formel de leur praticien.”

L’article L. 160-7 du même code précise : “Sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.

Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou les personnes mentionnées à l’article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.”

En l’espèce, il est constant que M. [H] [F] a été placé en arrêt de travail sur la période allant du 26 décembre 2023 au 30 juin 2024 (pièces 1 et 2 de la caisse) et qu’il a sollicité la caisse en janvier 2024 d’une demande d’autorisation de quitter le territoire français afin de se rendre au Etats-Unis sur la période allant du 8 février 2024 au 30 juin 2024.

Il est acquis que la caisse a accepté cette demande (pièce 2 de l’assuré). Contrairement à ce que semble soutenir l’assuré, cette décision portait bien exclusivement sur l’autorisation de l’intéressé à séjourner à l’étranger durant son arrêt de travail et non le versement de l’indemnité journalière durant ce séjour à l’étranger, lequel a fait l’objet d’une décision de refus distincte, en date du 31 janvier 2024 (pièce 3 de l’assuré).

Conformément aux dispositions de l’article L. 160-7 du code de la sécurité sociale, le droit au versement d’indemnités journalières de l’assuré qui séjourne hors de France est conditionné à l’existence d’un accord international entre la France et l’Etat du lieu du séjour.

Or, l’assuré produit lui-même aux débats une copie de l’accord de sécurité sociale entre le gouvernement de la République française et le gouvernement des Etats-Unis d’Amérique (pièce 12 de l’assuré), dont il ressort à la lecture que cet accord ne prévoit en aucune de ses stipulations la possibilité pour l’assuré qui perçoit des prestations en France de bénéficier du versement de ces mêmes prestations lors de son séjour aux Etats-Unis. Il s’en déduit qu’un tel accord n’octroie pas à l’assuré qui perçoit des indemnités journalières en France le droit de continuer à bénéficier du versement de telles indemnités lors de son séjour aux Etats-Unis.

De plus, et contrairement à ce que soutient M. [H] [F], il n’existe aucune rupture d’égalité tirée de l’application de cet accord dès lors que celle-ci entraîne, quelle que soit la nationalité du travailleur assuré en France et séjournant aux Etats-Unis, une absence de versement d’indemnités journalières au bénéfice de ce dernier.

En outre, M. [H] [F] ne saurait utilement se prévaloir d’une atteinte au principe de sécurité juridique résultant selon lui de ce que la caisse aurait pris dans un premier temps une décision favorable avant d’émettre une décision de rejet le 31 janvier 2024, alors qu’il a été préalablement relevé que la première décision portait exclusivement sur l’autorisation de l’intéressé de séjourner aux Etats-Unis durant son arrêt de travail, et non sur son droit aux prestations, objet de la seconde décision.

Aussi, compte tenu de ces circonstances et dans la mesure où la décision de refus opposée par la caisse est bien intervenue avant le départ de M. [H] [F] pour les Etats-Unis, aucune faute de la caisse tirée du caractère tardif de cette décision de refus ne saurait être caractérisée.

De même, l’assuré ne peut utilement reprocher à la caisse d’avoir rendu sa décision pour une période ne couvrant pas l’intégralité de son arrêt de travail allant jusqu’au 30 juin 2024 dès lors qu’il résulte des déclarations non contestées de la caisse qu’à la date à laquelle M. [H] [F] a formulé sa demande, l’organisme avait en sa possession un seul arrêt de travail prescrit jusqu’au 24 mai 2024, de sorte qu’il ne lui appartenait pas, à la date de cette demande, de se prononcer pour la période postérieure. Les déclarations de la caisse sont étayées par les deux certificats médicaux qu’elle produit aux débats (pièces 1 et 2 de la caisse) dont la lecture révèle que M. [H] [F] a bénéficié d’un premier arrêt prescrit du 26 décembre 2023 au 24 mai 2024, puis qu’un second arrêt lui a été prescrit à compter du 6 février 2024, soit postérieurement à la décision litigieuse prise par la caisse le 31 janvier 2024, jusqu’au 30 juin 2024.

En l’état de ces constatations, le refus de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] d’octroyer à M. [H] [F] le versement d’indemnités journalières durant le séjour de ce dernier aux Etats-Unis sur la période allant du 8 février 2024 au 30 juin 2024, est parfaitement justifié.

M. [H] [F] sera en conséquence débouté de sa demande tendant à bénéficier d’un droit à indemnités journalières sur la période allant du 8 février 2024 au 30 juin 2024, ainsi que de toutes demandes subséquentes.

II. Sur les dépens

M. [H] [F] succombant, il sera condamné aux entiers dépens.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE M. [H] [F] de sa demande tendant à bénéficier d’un droit au versement d’indemnités journalières pour la période allant du 8 février 2024 au 30 juin 2024 ;

DEBOUTE M. [H] [F] du surplus de ses demandes ;

CONDAMNE M. [H] [F] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an susdits.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Delphine PROVOST-GABORIEAU Noémie LEMAY