COUR D’APPEL DE NÎMES

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AVIGNON

N° RG 23/00053 – N° Portalis DB3F-W-B7H-JJZL

Minute N° :

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

JUGEMENT DU 14 Mai 2025

DEMANDEUR

Madame [C] [J]

6 Domaine du Portail

Lotissement Les Farigoules

84800 ISLE SUR LA SORGUE

comparante en personne et assistée de sa fille Madame [B] [J]

DEFENDEUR :

CPAM HD VAUCLUSE, prise en la personne de son représentant légal en exercice, dont le siège est ,

SERVICE JURIDIQUE ET FRAUDE

TSA 99998

84000 AVIGNON

représentée par Mme [F] [V] (Salarié) muni d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Olivia VORAZ, Juge,

Monsieur Francis ESPIC, Assesseur employeur,

M^me Justine [X], Assesseur salarié,

assistés de Madame Angélique VINCENT-VIRY, greffière,

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE

Audience publique du 12 Février 2025

JUGEMENT :

A l’audience publique du 12 Février 2025 , après débats, l’affaire a été mise en délibéré, avis a été donné aux parties par le tribunal que le jugement sera prononcé à la date du 23 avril 2025 prorogé au 14 Mai 2025 par la mise à disposition au greffe, Contradictoire, en premier ressort.

_______________________

Copie exécutoire délivrée à : CPAM HD VAUCLUSE

Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE

Par recours du 20 janvier 2023, Madame [C] [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon afin de contester la décision explicite de la commission médicale de recours amiable (CMRA) de la CPAM DE VAUCLUSE, confirmant la décision de la caisse du 16 juin 2022 lui refusant l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée (ALD) 32, concernant sa polypathologie “canal lombaire opéré – arthrose des 4 membres – insuffisance veineuse”.

Par jugement du 14 février 2024, le tribunal de céans a ordonné la mise en oeuvre d’une consultation médicale, laquelle a été confiée au docteur [I] [O].

Le médecin consultant désigné a rendu son rapport le 08 avril 2024, aux termes duquel il conclut: “Femme de 68 ans, canal lombaire étroit opéré, laissant persister des difficultés à la marche. Demande attribution d’exonération du ticket modérateur pour état pathologique invalidant (ou ALD32). Les 3 critères cumulatifs énoncés dans l’article L.160-12 du code de la sécurité sociale ne sont pas respectés:

— pas d’état polupathologique invalidant,

— pas de thérapeutique particulièrement couteuse.”

L’affaire a été rappelée à l’audience du 12 février 2025.

A l’audience, Madame [C] [J] maintient sa contestation et demande au tribunal de lui accorder l’exonération du ticket modérateur.

Par conclusions déposées et soutenues oralement par sa représentante, auxquelles il convient expressément de se référer pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, la CPAM DE VAUCLUSE, demande au tribunal de:

— homologuer l’avis rendu le 08 avril 2024 par le docteur [I] [O];

— débouter Madame [C] [J] de l’intégralité de ses demandes.

Cette affaire a été retenue et mise en délibéré au 23 avril 2025, prorogé au 14 mai 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Les affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrites sur la liste prévue au 3° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale sont susceptibles d’ouvrir droit à la suppression du ticket modérateur , pour les actes, prestations et traitements inscrits sur le protocole de soins (article L.160-14 et R. 160-11 du code de la sécurité sociale).

La dispense de la participation n’est toutefois pas systématique : la caisse en prend la décision après avis du contrôle médical et pour une durée déterminée.

Cette décision peut être renouvelée, dans les mêmes formes, à l’expiration de cette période, s’il est reconnu, sur avis du contrôle médical, que le malade est toujours traité pour une affection inscrite sur la liste. La décision de renouvellement fixe sa période de validité (article R.160-11 du code de la sécurité sociale).

Après avoir pris une décision d’ exonération pour une durée illimitée, une caisse a la faculté, sans annuler rétroactivement la décision prise, d’y mettre fin et de prendre une décision nouvelle limitant dans le temps, conformément aux prescriptions légales, la durée de l’ exonération (Cass. soc., 20 févr. 1992, n°90-17.802).

La lise des affections longues durées sont regroupées dans une liste fixée à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, laquelle comporte les maladies suivantes:

accident vasculaire cérébral invalidant ;insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques (D. n°2002-594, 22 avr. 2002 : JO 27 avr. 2002, texte n° 17) ;artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques (D. n°2002-594, 22 avr. 2002 , préc.) ;bilharziose compliquée ;insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves (D. n°2002-594, 22 avr. 2002 , préc.) ;maladies chroniques actives du foie et cirrhoses (D. n° 94-842, 26 sept. 1994 : JO 1er oct. 1994, p. 13881) ;déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (D. n° 93-676, 27 mars 1993 : JO 28 mars 1993, p. 5395) ;diabète de type 1 et diabète de type 2 (D. n° 2002-594, 22 avr. 2002 , préc.) ;formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave (D. n° 99-1035, 6 déc. 1999 : JO 11 déc. 1999, texte n° 2 ) ;hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ( D. n° 2002-594, 22 avr. 2002 , préc.) ;hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves (D. n° 2002-594, 22 avr. 2002 , préc.) ;hypertension artérielle sévère, jusqu’au 27 juin 2011 (D. n° 2011-726, 24 juin 2011 : JO 26 juin 2011, texte n° 9) ; les assurés exonérés à ce titre avant cette date bénéficient, à l’expiration de la période d’ exonération initiale, du renouvellement de cette exonération pour une durée de 10 ans, elle-même renouvelable (D. n° 2017-472, 3 avr. 2017, art. 3 : JO 5 avr. 2017, texte n° 15);maladie coronaire (D. n° 2002-594, 22 avr. 2002 , préc.) ;insuffisance respiratoire chronique grave ;maladie d’Alzheimer et autres démences ;maladie de Parkinson ;maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé;mucoviscidose ;néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (D. n° 2002-594, 22 avr. 2002 , préc.) ;paraplégie ;vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;polyarthrite rhumatoïde évolutive ;affections psychiatriques de longue durée ;rectocolite hémorragique et maladie de [W] évolutives ;sclérose en plaques (D. n° 2002-594, 22 avr. 2002 , préc.) ;scoliose idiopathique structurale évolutive ;spondylarthrite grave ;suites de transplantation d’organe ;tuberculose active, lèpre ;tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

L’article L.160-14 du même code dispose que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L.160-13 peut être limitée ou supprimée dans les cas suivants:

“3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4°Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;”

Ainsi, il existe trois catégories d’affections longue durée :

— l’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale.

— l’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

La circulaire ministérielle DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 définit quant les critères d’admission et de renouellement d’une affection longue durée “hors liste” (ALD31).

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

En l’espèce, il est constant que le 16 juin 2022 la caisse a refusé de faire droit à la demande de prise en charge à 100 % de l’affection longue durée (ALD) de Madame [C] [J] au motif que le médecin conseil a donné un avis défavorable d’ordre médical et administratif à la demande d’exonération du ticket modérateur, au titre de l’article L.322-3 4°, de sa polypathologie “canal lombaire opéré – arthrose des 4 membres – insuffisance veineuse”, au motif suivant: “Au vu du protocole de soins, les critères de dépendance, ni de soins couteux ne sont pas remplis.”

Madame [C] [J] conteste la décision explicite de rejet de la commission médicale de recours amiable confirmant la décision de la CPAM DE VAUCLUSE lui ayant refusé sa demande d’exonération du ticket modérateur au motif que « votre état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée ».

Pour contester cette décision, Madame [C] [J] verse au dossier un état de la prise en charge en cours d’une ALD hors liste (n°31) pour polypathologie, valide jusqu’au 05 avril 2022, signée par le docteur [P] [H] du service médical de l’assurance maladie. Elle verse également une décision de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) du 21 septembre 2021 lui reconnaissant un taux d’incapacité supérieur à 80% et le bénéfice de l’allocation aux adultes handicapés pour la période du 1er juin 2021 au 31 mai 2041. Elle rajoute qu’elle bénéficie d’une prise en charge au titre de l’ALD depuis 20 ans; que son médecin traitant est parti à la retraite et que la demande de renouvellement formalisée par son nouveau médecin en juin 2022 a été refusée. Enne critique enfin les conditions dans lesquelles s’est déroulé la consultation médicale ordonnée, estimant l’examen du médecin succinct et lacunaire. Elle fait valoir qu’elle nécessite une aide médicale de façon quasi quotidienne. Qu’elle souffre de polypathologies qui nécessitent un suivi depuis 2013 et qu’elle doit prochainement être opérée. Elle sollicite le bénéfice du ticket exonérateur.

La CPAM fait valoir que les pathologies invoquées par la requérante ne relèvent ni de l’ALD n°30, ni de l’ALD 31, ni de l’ALD n°32. Elle sollicite l’homologation du rapport dressé par le médecin consultant désigné.

Le médecin consultant désigné a rendu son rapport le 08 avril 2024, aux termes duquel il conclut: “Femme de 68 ans, canal lombaire étroit opéré, laissant persister des difficultés à la marche. Demande attribution d’exonération du ticket modérateur pour état pathologique invalidant (ou ALD32). Les 3 critères cumulatifs énoncés dans l’article L.160-12 du code de la sécurité sociale ne sont pas respectés:

— pas d’état polupathologique invalidant,

— pas de thérapeutique particulièrement couteuse.”

En l’espèce, il ressort de l’examen des pièces versées aux débats que Madame [C] [J] ne présente pas une pathologie relevant de la liste des affections longues durées lstées à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale (ALD n°30).

De même, il ressort de la même analyse qu’au regard de la décision de prise en charge “ALD 31" qu’elle produit, il n’est pas démontré une affection grave caractérisée au sens de la réglementation applicable, c’est-à-dire une forme grave d’une maladie ou une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, et qu’en outre elle ne présente pas un panier de soins coûteux au sens de la circulaire susvisée, et ce pour l’ensemble des pathologies hors listes qu’elle mentionne.

Enfin, au regard de sa demande formée au titre des “ALD 32", Madame [C] [J] ne justifie par remplir l’ensemble des critères de la polypathologie invalidante, notamment au regard du critère des soins particulièrement coûteux, la requérante ne produisant pas dans ses pièces d’éléments suffisants pour contredire les avis du service médical de la caisse confirmés par la commission médicale de recours amiable, ni par le médecin consultant désigné.

Madame [C] [J] sera en conséquence déboutée de sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée.

Sur les dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [C] [J] , partie succombante, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon, statuant après débat en audience publique par jugement mis à la disposition des parties, contradictoire et en premier ressort:

Déboute Madame [C] [J] de sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée;

Condamne Madame [C] [J] aux entiers dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon le 23 avril 2025, prorogé au 14 mai 2025.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE