TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BASTIA

Pôle social

Contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale

MINUTE N° :

JUGEMENT DU : 15 Décembre 2025

DOSSIER N° : N° RG 24/00249 – N° Portalis DBXI-W-B7I-DIUP

Nature de l’affaire : 88D Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

0A

COMPOSITION DU TRIBUNAL

PRÉSIDENT : Madame Muriel VINCENSINI, Juge

ASSESSEURS :

Monsieur Jean Marc ATTOLINI, Assesseur représentant les travailleurs non salariés

Madame Evelyne EMMANUELLI, Assesseur représentant les travailleurs salariés

GREFFIER : Madame Marie-Angèle CAMPOCASSO, FF Greffier.

DEMANDERESSE

[W] [G], demeurant [Adresse 9]

représentée par M^e Marie-Christine MARIETTI, substituée par M^e François FABIANI,

DÉFENDERESSE

[10], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par M^e Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA,

Débats tenus à l’audience du 29 Septembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 15 Décembre 2025 .

Le

Copie Certifiée conforme délivrée :

EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier daté du 02 avril 2024, la [8] (ci-après [10]) a adressé à Madame [W] [G], infirmière, une notification de payer la somme de 752,33 euros au titre d’un indu suite à un contrôle a posteriori des prestations servies par la Caisse ayant révélé des anomalies de facturation relatives aux soins dispensés à Madame [C] [J] du 03 août 2023 au 04 février 2024 à savoir :

Des bilans de soins infirmiers DI2,5 non règlementaires,Des forfaits journaliers de prise en charge à domicile d’un patient dépendant cotés [5] au lieu de [4],Un acte de prélèvement injustifié.

Le 18 avril 2024, Madame [W] [G] a formé un recours devant la Commission de Recours Amiable de la Caisse (ci-après la [11]) laquelle a confirmé la décision de la Caisse lors de sa séance du 11 juin 2024.

Par requête en date du 02 août 2024, Madame [W] [G] a saisi la présente juridiction aux fins de contester l’indu réclamé.

L’affaire a été appelée à l’audience du 07 octobre 2024, renvoyée à cinq reprises à la demande des parties, et retenue lors de l’audience du 29 septembre 2025.

Madame [W] [G], représentée par un avocat, a soutenu oralement les conclusions écrites déposées à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien, et a demandé au Pôle social de :

Recevoir sa contestation envers la demande de reversement d’indus présentés par la [10],Débouter la [10] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,Reconventionnellement, condamner la [10] à lui payer la somme de 445,80 euros au titre du « D 12,5 »,La condamner au paiement de la somme de 1 200 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens sur le fondement de l’article 696 du même code.

Madame [W] [G] a indiqué avoir reconnu devant la [11] une seule anomalie, à savoir l’acte de prélèvement d’un montant de 4,73 euros qui était une erreur et a maintenu sa contestation pour le surplus.

S’agissant de la créance « bilans de soins infirmiers DI2,5 non règlementaires », qu’elle nomme D 12,5, elle a argué que ce poste aurait dû être facturé à 16,50 euros sur la période du 04 août 2024 au 11 septembre 2024, soit 16,5 x 39 jours équivalent à 643,50 euros auxquels il faut ajouter les frais de déplacements journaliers de 97,50 euros soit 741 euros. Elle a conclu à ce titre que la [10] lui est donc redevable de la somme de 445,80 euros se composant ainsi : 741 euros – 295,20 euros (déjà perçu).

Concernant l’état de dépendance de sa patiente Madame [J], elle a exposé que la facturation en [5] était justifiée car cette patiente présentait des troubles mnésiques et de l’équilibre imposant bien plus qu’une aide à la toilette. Elle a également ajouté que le médecin prescripteur certifiait que l’état de cette patiente justifiait une facturation en [5]. Elle a précisé qu’au début de la prise en charge, cette patiente sortait de l’hôpital après une fracture du pied gauche et a été victime d’une fracture de six vertèbres en avril 2024 et n’est revenue à son domicile qu’en juin 2024. Elle a fait valoir que l’état de dépendance de Madame [J] était intermédiaire et justifiait la facturation en [5].

Enfin, la requérante a exposé s’agissant de l’argument du défaut de validation des bilans que l’infirmière a l’obligation de compléter le logiciel donné par la caisse sur [3] et que les forfaits sont calculés automatiquement, en précisant que si le médecin traitant ne validait pas la complétude du formulaire, les forfaits sont entérinés.

La [8], dûment représentée, a soutenu oralement les conclusions écrites déposées à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens à leur soutien, et a demandé au Pôle social de :

Condamner Madame [G] au paiement de la totalité de l’indu, soit la somme de 752,33 euros,Condamner l’infirmière au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

La [10] a exposé les règles en matière de facturation puis expliqué la méthode de calcul des bilans de soins infirmiers indiquant que le bilan coté DI 2,5 ne peut être facturé qu’une seule fois en début de prise en charge et non quotidiennement comme cela a été fait du 02 août au 12 septembre 2023. La caisse a souligné qu’à titre bienveillant, elle avait procédé à une compensation entre les DI 2,5 facturés à tort et le montant d’un forfait de soins [4] afin de limiter le montant de l’indu à 295,20 euros.

S’agissant des forfaits de soins [5] et [4], la caisse a soutenu que les bilans de soins en [5] n’ont pas été validés par le médecin traitant de l’assurée et que le médecin conseil de la caisse estime que les soins justifient une prise en charge limitée à des soins légers. Elle a ajouté que les ordonnances produites à l’appui des soins ne présentaient aucune notion de dépendance importante mais que la patiente présentait plutôt des difficultés liées à l’âge.

Enfin, en réponse à la question de la charge de la preuve, la [10] a soutenu qu’il appartient aux professionnels de santé de s’assurer que leurs facturations sont conformes et qu’ils doivent pouvoir justifier que leurs facturations correspondent bien à la réalité des prestations réalisées et à la situation médicale du patient traité.

L’affaire a été mise en délibéré au 15 décembre 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la charge de la preuve

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale prévoit qu’ « en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ».

Selon l’article R. 133-9-1 du même code, « la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie ».

En vertu de l’article 9 du code de procédure civile, il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.

En application de ces textes, il sera rappelé que l’indu est caractérisé du seul fait du constat de manquements aux règles de tarification et de facturation et qu’il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis, au professionnel de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, il apparaît que la [10] a joint au courrier de notification d’indu du 02 avril 2024 listant les anomalies de facturation, un tableau détaillant des facturations litigieuses relatives aux soins dispensés à Madame [J] du 03 août 2023 au 04 février 2024. Ce tableau mentionne la date des soins, la date du versement par la caisse, les cotations et leur montant permettant ainsi de caractériser l’indu réclamé.

Par application des dispositions précitées, il incombe désormais à Madame [G], infirmière, de démonter qu’elle a respecté les règles de facturation des actes ou des prestations.

Sur le bienfondé de l’indu

Sur la facturation erronée des forfaits DI 2,5

L’article 12 relatifs aux soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente de la [12] dispose que « Élaboration du bilan de soins infirmiers (BSI) à domicile nécessaire à la réalisation de soins infirmiers chez un patient dépendant dans le cadre de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie (forfaits), d’une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, ou de la mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue d’insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie » et pour un même patient, il est réalisé « le bilan initial est coté 2,5 DI, – les bilans de renouvellement réalisés à échéance des 12 mois sont cotés – les bilans intermédiaires éventuels (2 au maximum dans les 12 mois) en cas de situation clinique évolutive du patient impactant de façon substantielle sa prise en charge infirmière, sont cotés Par dérogation à l’article 5 des dispositions générales, la prise en charge d’un BSI intermédiaire ne nécessite pas de nouvelle prescription, sa facturation est rattachée à la dernière prescription médicale datant de moins de 1 an pour réalisation d’un BSI ».

Madame [G] soutient qu’elle aurait dû percevoir la somme de 643,50 euros outre les frais de déplacements soit un total de 741 euros pour 39 forfaits DI 2,5.

Elle sollicite après déduction de la somme de 295,20 euros, car déjà versée, le paiement du reliquat de 445,80 euros.

La [10] explique que le bilan DI coté 2,5 ne peut être réalisé qu’une seule fois et qu’il est possible d’effectuer deux bilans intermédiaires dans les 12 mois côté DI 1,2. Elle expose que pour ne pas pénaliser l’infirmière, qui a facturé 42 forfaits DI 2,5, elle n’a retenu qu’un bilan initial côté DI 2,5 et le bilan intermédiaire du 11 septembre 2023 et qu’elle a requalifié les facturations DI 2,5 en forfait de soins [4] afin de ne pas réclamer l’intégralité de l’indu au titre des forfaits DI 2,5 d’un montant de 676,50 euros mais seulement la somme de 295,20 euros.

A la lecture de la [12], il apparaît que le bilan côté DI 2,5 ne peut être facturé qu’une seule fois. Or, force est de constater que Madame [G] a bien côté 41 forfaits DI 2,5 à compter du 03 août 2023.

Madame [G] a donc méconnu les règles de facturation telles que détaillées ci-dessus.

La [10] ne réclame pas l’intégralité de la somme indûment facturée de 676,50 euros mais la somme de 295,20 euros suite à une requalification des actes.

Il conviendra de confirmer le montant de l’indu et de condamner Madame [G] au paiement de la somme de 295,20 euros pour ce motif et de la débouter de sa demande reconventionnelle.

Sur la requalification des forfaits de soins [5] en BSA

Selon l’article 12 de la NGAP intitulé soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente, « la cotation du bilan de soins infirmiers (BSI) inclut : Le [7] comporte 3 volets dématérialisés définis selon les dispositions de la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l’Assurance Maladie. Un volet administratif : identification de l’infirmier, du médecin prescripteur, du patient, modalités de prise en charge par l’Assurance maladie, type de BSI (initial, de renouvellement ou intermédiaire), date de réalisation du BSI, date de prescription et consentement du patient. Un volet médical comprenant notamment : – les indications relatives à l’environnement humain et matériel du patient, à son état et à son comportement ; – l’énoncé du ou des diagnostic(s) infirmier(s) en rapport avec la non satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en œuvre pour chacun d’eux ; – les autres risques présentés par le patient ; – l’objectif global de soins et la prescription des interventions infirmières. Un volet facturation : proposition d’un plan de soins infirmiers : nombre de passages par jour, prévu en situation habituelle, fréquence hebdomadaire des soins et leurs modalités de facturation (3 niveaux de forfaits de prise en charge quotidienne des patients dépendants fixés à l’art.23.3 des Dispositions générales). Le [7] fait l’objet d’un échange avec le médecin prescripteur, en lien avec le médecin traitant via le téléservice [7]. Le [7] est automatiquement clôturé dans un délai de 5 jours en l’absence de réponse du médecin prescripteur ».

Selon l’article 23.3 relatifs aux forfaits journaliers de prise en charge d’un patient dépendant, à domicile (Créé par décision [14] du 18/07/19 et modifié par décision [14] du 13/01/22) de la [13] : « Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « légère ». Afin de facturer ce forfait, le code prestation est [4] ; Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « intermédiaire ». Afin de facturer ce forfait, le code prestation est [5] ; Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « lourde ». Afin de facturer ce forfait, le code prestation est [6]. Le type de forfait journalier de prise en charge par l’infirmier d’un patient dépendant est déterminé par l’outil bilan de soins infirmiers ([7]) à partir des interventions réalisées en propre par l’infirmier et cochées dans cet outil. La règle de classement des forfaits est définie en annexe 1 de la [12] ».

Selon l’annexe 1 de la [13] la détermination de la facturation des forfaits [7] (article 23.3 des Dispositions générales de la [12]) « le forfait journalier à facturer par l’infirmier est déterminé par les interventions réalisées en propre par l’infirmier auprès du patient et cochées dans l’outil BSI. Il existe trois forfaits BSI « léger », « intermédiaire » ou « lourd » dont le tarif diffère selon le niveau de prise en charge en soins infirmiers ».

En l’espèce, Madame [G] argue que l’état de dépendance de l’assurée nécessitait une prise en charge en soins dite intermédiaire, à savoir un forfait [5], que l’assurée est incontestablement une personne dépendante intermédiaire et qu’en l’absence d’avis du médecin traitant sur le [7], les forfaits sont entérinés.

La caisse soutient que la prise en charge aurait dû être faite en forfait [4], soit légère, qu’aucun élément ne justifie une prise en charge intermédiaire et que les bilans n’ont pas été validés par le médecin traitant de l’assurée.

Il ressort des dispositions précitées que l’infirmier effectue un BSI et que, selon les éléments cochés, le logiciel indique un forfait de facturation. Ce [7] est soumis à l’avis du médecin prescripteur mais en l’absence de réponse dans un délai de 5 jours, le bilan est clôturé.

Madame [G] verse aux débats le BSI initial du 03 août 2023 prescrit le 1er août et le BSI intermédiaire prescrit le 02 août 2023 réalisé le 11 septembre 2023. Le forfait retenu selon les différents critères cochés est « intermédiaire » pour les deux bilans.

Le Docteur [U] a indiqué dans un certificat du 16 avril 2024 que l’assurée est « prise en charge depuis le 2/09/2023, pour 1 an, par une infirmière, car elle présente des troubles mnésiques, ainsi que des troubles de l’équilibre. De plus, il s’agit d’une personne âgée (92 ans le 28/04/2024 !!) qui vit seule et qui n’a pas d’enfants. Il y a donc : toilette + préparation et surveillance prose médicaments + surveillance TA + TP/INR. C’est donc une prise en charge complète qui correspond à une cotation en BS B ».

La cotation des soins dépend de la combinaison de l’ensemble des critères cochés et de l’âge du patient comme le détaille l’annexe 1 de la [12]. Au regard des éléments du dossier, Madame [J] présente un état de dépendance important et il ne peut pas être reproché à l’infirmière l’absence d’avis du médecin traitant s’agissant de [7].

Il apparaît en conséquence que Madame [G] a bien respecté les règles de facturation.

La [10] n’apporte pas d’autres éléments de contestation et se contente d’affirmer que la patiente n’avait besoin que d’une aide à la toilette.

Dès lors, Madame [G] démontrant avoir respecté les règles de facturation, l’indu réclamé au titre d’une requalification du forfait [5] en [4] d’un montant de 452,40 euros doit être annulé.

*

Madame [G] sera en conséquence condamnée à payer à la [10] la somme de 295,20 euros outre l’indu d’un montant de 4,73 euros du bilan sanguin du 12 janvier 2024 qui n’est pas contesté.

Sur les demandes accessoires

Selon l’article 700 du code de procédure civile, « le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :

1° A l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

2° Et, le cas échéant, à l’avocat du bénéficiaire de l’aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l’article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations. Néanmoins, s’il alloue une somme au titre du 2° du présent article, celle-ci ne peut être inférieure à la part contributive de l’Etat ».

En l’espèce, au regard de l’issue du litige, l’équité ne commande de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Chaque partie supportera la charge de ses dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de BASTIA, statuant publiquement, contradictoirement et en DERNIER RESSORT,

DIT que Madame [W] [G] a correctement appliqué le forfait [5] s’agissant des actes facturés sur la période du 13 septembre 2023 au 04 février 2024,

En conséquence, ANNULE l’indu correspondant d’un montant de 452,40 euros,

JUGE l’indu réclamé pour le surplus à hauteur de 295,20 euros bien-fondé pour sur les actes facturés à tort au titre du forfait DI 2,5 sur la période du 03 août 2023 au 12 septembre 2023, ainsi que l’indu pour l’acte du 12 janvier 2023 pour un montant de 4,73 euros non contesté,

CONDAMNE en conséquence Madame [W] [G] à verser à la [8] la somme de 299,93 euros suite aux anomalies constatées sur les facturations relatives aux soins dispensés à Madame [C] [J] du 03 août 2023 au 04 février 2024,

DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

DIT n’y avoir lieu à l’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

DIT que chaque partie supportera la charge de ses dépens.

DIT QUE POURVOI EN CASSATION pourra être formé dans le délai de DEUX MOIS suivant la notification du présent jugement, auprès de la COUR DE CASSATION ([Adresse 2]).

LA GREFFIÈRE FF LA PRÉSIDENTE

M^me CAMPOCASSO M^me VINCENSINI