Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00448 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y6X3

Jugement du 13 DECEMBRE 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 13 DECEMBRE 2024

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00448 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y6X3

N° de MINUTE : 24/02525

DEMANDEUR

Madame [M] [Z]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M^e Marc-alexandre WAHRHEIT, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A0348

comparant en personne

DEFENDEUR

*[10]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par le Docteur [U] [X], médecin-conseil

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 06 Novembre 2024.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Monsieur Dominique BIANCO et Monsieur Ali AIT TABET, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe

Assesseur : Dominique BIANCO, Assesseur employeur

Assesseur : Ali AIT TABET, Assesseur salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à : M^e Marc-alexandre WAHRHEIT

FAITS ET PROCÉDURE

Par requête reçue le 6 février 2024 au greffe, Mme [M] [Z] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable d’Ile de France du 5 décembre 2023 confirmant la décision de la [7] ([8]) de Seine-Saint-Denis du 12 juin 2022 refusant le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

Par ordonnance avant dire droit du 15 mai 2024, le juge de la mise en état du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une mesure de consultation médicale désignant en qualité de médecin consultant le docteur [N] [K] avec pour mission notamment de :

examiner Mme [M] [Z],émettre un avis sur la demande de prise en charge à 100% présentée par l’assurée et refusée par la [8] dans sa décision du 12 juin 2022, faire toutes observations utiles pour la résolution du litige.

L’affaire a été appelée à l’audience du 3 octobre 2024, laquelle a fait l’objet d’un renvoi. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 6 novembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Mme [M] [Z], comparant en personne, sollicite le bénéfice de sa requête introductive d’instance. Elle demande au tribunal de :

— annuler la décision de la commission médicale de recours amiable du 5 décembre 2023,

— faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée,

— condamner la [8] à lui verser la somme de 1.000 euros au titre de l’article L.761-1 du code de la justice administrative et aux dépens.

Le docteur [K] a présenté oralement ses conclusions après avoir procédé à l’examen de Mme [M] [Z].

Les parties ont été invitées à présenter leurs observations sur le rapport.

Mme [M] [Z] maintient sa demande initiale.

Le service médical de la [9], représenté par le docteur [X], demande la confirmation de la décision de la [8].

L’affaire a été mise en délibéré au 13 décembre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande tendant à bénéficier de la prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée

Aux termes des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]”

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

La demande a été instruite sur une demande complétée par le docteur [J] le 26 avril 2022 mentionnant une “borréliose compliquée par paresthésies hémi cortex gauche”. L’avis du médecin conseil, établi le 4 octobre 2023, mentionne que le projet thérapeutique indiqué sur la demande est “rééducation”.

A l’issue de ses constatations cliniques et sur pièces, le docteur [N] [K], médecin consultant désigné par le tribunal, a exposé oralement son rapport dans les termes suivants :

En date du 26/04/2022, une demande d’exonération du ticket modérateur est adressée à la [8] pour une affection de longue durée hors liste.

Cette demande est faite au titre d’une « borréliose avec signes de complications neurologiques : paresthésies de l’hémi cortex gauche, date de début 2014. Projet de soins : rééducation ».

On peut noter que le diagnostic aurait été porté en Roumanie avec une prise en charge initiale dans ce pays. Elle aurait ainsi bénéficié de plusieurs séquences antibiotiques.

Selon la patiente, elle aurait par la suite été suivie au CHU de la Pitié – Salpêtrière à [Localité 11].

Elle bénéficierait d’une consultation neurologique trois fois par an, de séances de kinésithérapie et d’un suivi psychomoteur deux fois par semaine, d’une consultation psychologique une fois par mois en alternance avec une consultation psychiatrique une fois par mois.

Aucun document médical, ne permet d’étayer le diagnostic de neuroborréliose dans une forme chronique.

Il existe par ailleurs un syndrome dépressif chronique avec ralentissement psychomoteur, nosophobie, troubles du sommeil et anxiété.

Il s’y associe un syndrome de fatigue chronique et un syndrome polyalgique idiopathique diffus (fibromyalgie).

La patiente se plaint essentiellement de paresthésies hémicorporelles gauches, de douleurs diffuses mal systématisées, d’une asthénie chronique, d’une anxiété et d’un ralentissement avec troubles du sommeil.

Conclusion :

Au regard du peu de pièces médicales fournies, il est difficile de confirmer ou d’infirmer une borréliose dans une phase chronique, en particulier tertiaire avec atteinte méningo-encéphalique et/ou radiculaire.

À la date du 26 avril 2022, la prise en charge à 100% de cette affection longue durée hors liste, n’était pas justifiée.”

Mme [Z] s’oppose aux conclusions du docteur [K] mais n’apporte aucun élément susceptible de les remettre en cause.

Les conclusions du docteur [K] sont claires, précises, étayées et dénuées d’ambiguïté.

Il convient en conséquence de rejeter la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste.

Sur les mesures accessoires

Aux termes de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, “les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1. […]”

Les honoraires du médecin consultant, fixés conformément à l’arrêté du 21 décembre 2018, seront pris en charge par la [6].

Mme [M] [Z], partie perdante, supportera les dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

Sa demande au titre des frais irrépétibles, formulée sur le fondement du code de justice administrative, ne peut qu’être rejetée.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déboute Mme [M] [Z] de sa demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée hors liste déclarée sur certificat du 26 avril 2022 ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont pris en charge par la [6] ;

Met les dépens à la charge de Mme [M] [Z] ;

Déboute Mme [M] [Z] de sa demande formulée sur le fondement de l’article L.761-1 du code de la justice administrative ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

Le Greffier La Présidente

Denis TCHISSAMBOU Pauline JOLIVET