Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00503 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y7N7

Jugement du 14 MAI 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 14 MAI 2025

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00503 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y7N7

N° de MINUTE : 25/01249

DEMANDEUR

Madame [J] [Y] [H]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Comparante

DEFENDEUR

[11]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Non comparante

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 10 Avril 2025.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Ludivine ASSEM, Greffier.

A défaut de conciliation à l’audience du 10 avril 2025, l’affaire a été plaidée , le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Ludivine ASSEM, Greffier.

Transmis par RPVA à :

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00503 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y7N7

Jugement du 14 MAI 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 27 juin 2023, la [8] ([9]) de Seine-[Localité 12] a notifié à Mme [J] [Y] [H] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Mme [J] [Y] [H] a saisi la commission médicale de recours amiable qui, par décision du 14 décembre 2023, a confirmé la décision de refus de la [9].

Par requête reçue le 21 février 2024 au greffe, Mme [J] [Y] [H] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision.

Par jugement avant dire droit du 5 décembre 2024, auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit antérieurs, le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une expertise médicale confiée au docteur [N] [I] avec pour mission notamment de :

convoquer pour examen, s’il y a lieu, Mme [J] [Y] [H],donner son avis sur le refus de prise en charge à 100% à compter du 2 avril 2023, faire toutes observations utiles pour la résolution du litige.

Le docteur [I] a déposé son rapport le 19 février 2025, notifié aux parties par lettre du 20 février 2025.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience de renvoi du 10 avril 2025, date à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées pour y être entendues en leurs observations.

Par observations soutenues oralement à l’audience, Mme [J] [Y] [H], présente, demande au tribunal d’entériner les conclusions du rapport d’expertise.

Régulièrement convoquée par lettre réceptionnée le 24 février 2025, la [10] n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter.

L’affaire a été mise en délibéré au 14 mai 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la qualification du jugement

Aux termes de l’article 471 du code de procédure civile, “le défendeur qui ne comparaît pas peut, à l’initiative du demandeur ou sur décision prise d’office par le juge, être à nouveau invité à comparaître si la citation n’a pas été délivrée à personne. […]”

Aux termes de l’article 472 du même code, “si le défendeur ne comparaît pas, il est néanmoins statué sur le fond.

Le juge ne fait droit à la demande que dans la mesure où il l’estime régulière, recevable et bien fondée.”

L’article 473 du code de procédure civile dispose que “lorsque le défendeur ne comparaît pas, le jugement est rendu par défaut si la décision est en dernier ressort et si la citation n’a pas été délivrée à personne. Le jugement est réputé contradictoire lorsque la décision est susceptible d’appel ou lorsque la citation a été délivrée à la personne du défendeur.”

Régulièrement convoquée par la notification du jugement reçu le 12 décembre 2024 puis la notification du rapport reçu le 24 février 2025, la [10] n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter.

Dans ces conditions, le jugement rendu en premier ressort, susceptible d’appel, sera réputé contradictoire.

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Affaire : N° RG 24/00503 – N° Portalis DB3S-W-B7I-Y7N7

Jugement du 14 MAI 2025

Sur le renouvellement de la prise en charge de l’affection de longue durée

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, "La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants:

[…]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse […].”

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. – Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

Dans son rapport d’expertise déposé le 19 février 2025, le docteur [I] indique que “au vu des éléments communiqués, Madame [J] [Y] [H] présente les critères nécessaires requis prévus définis par la circulaire du 08/10/2009 pour une ALD hors liste. Par ailleurs l’affection n’est pas inscrite sur la liste des 30 maladies mentionnées à l’article D 322-1 du code la sécurité sociale. En conclusion, Madame [J] [Y] [H] relève de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection ALD hors liste.”

Le docteur [I] conclut que :

“2. Madame [M] [V] [Y] [H] présente les critères nécessaires requis prévus pour une affection ALD hors liste à la date du 02/04/2023.”

Madame [H] sollicite l’entérinement des conclusions de l’experte.

La [9] n’a pas comparu à l’audience.

En conséquence, il sera fait droit à la demande de renouvellement à partir du 2 avril 2023 de l’exonération du ticket modérateur refusée par décision de la [9] du 27 juin 2023 (protocole de soins du 16 mai 2023 établi par le docteur [T]).

Sur les mesures accessoires

La [6], qui succombe, supportera les dépens par application de l’article 696 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement réputé contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Fait droit à la demande de Mme [J] [Y] [H] de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’affection longue durée hors liste mentionnée sur le protocole de soins du docteur [T] du 16 mai 2023 à compter du 2 avril 2023 ;

Met les dépens à la charge de la [7] ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la Minute étant signée par :

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE

Ludivine ASSEM Pauline JOLIVET