Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/01150 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3HIE

Jugement du 07 MAI 2026

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 07 MAI 2026

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 25/01150 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3HIE

N° de MINUTE : 26/01098

DEMANDEUR

Madame [D] [A]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparant en personne et assistée par sa fille

DEFENDEUR

*CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS

[Adresse 2]

[Localité 3]

non comparante

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 12 Mars 2026.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Madame Nadia KACI et Monsieur Sylvain DELFOSSE, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Président : Cédric BRIEND, Juge

Assesseur : Nadia KACI, Assesseur salarié

Assesseur : Sylvain DELFOSSE, Assesseur employeur

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, Juge, assisté de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Transmis par RPVA à :

Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 25/01150 – N° Portalis DB3S-W-B7J-3HIE

Jugement du 07 MAI 2026

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 20 mai 2024, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis a notifié à Mme [D] [A] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge n’étaient pas remplis.

Par lettre du 12 juillet 2024, Mme [A] a saisi la commission médicale de recours amiable ([1]) d’une contestation de cette décision.

Par décision du 19 février 2025 notifiée par lettre du 4 mars 2025, la [1] a confirmé le refus de prise en charge au titre d’une ALD hors liste.

Par requête déposée le 13 mai 2025 au greffe, Mme [A] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de la [1], confirmant le refus de prise en charge de l’ALD hors liste au 29 avril 2024.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 12 mars 2026, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par observations orales, Mme [A], comparante et assistée de sa fille, demande au tribunal de faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur au tire d’une ALD.

Au soutien de sa demande, Mme [A] fait valoir qu’elle présente une fibromyalgie à l’origine de douleurs et d’une fatigue constante. Elle précise qu’elle ne peut entretenir sa maison et qu’elle ne peut plus se laver. Elle ajoute qu’elle est actuellement retraitée et qu’elle s’est vu reconnaître un taux d’incapacité supérieur à 80 % par la maison départementale des personnes handicapées de la Seine-Saint-Denis.

Régulièrement convoquée à l’audience, la CPAM n’a pas comparu.

L’affaire a été mise en délibéré au 7 mai 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande de prise en charge d’une affection longue durée

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée […] dans les cas suivants : […]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; […]

Il existe trois catégories d’affections longue durée :

— L’ALD liste : il s’agit de l’une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale.

— L’ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

— Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.

L’article R 142-16 du code de la sécurité sociale dispose que “La juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée.”

En l’espèce, la demande de prise en charge d’une ALD présentée par Mme [A] a été refusée par la CPAM de Seine-Saint-Denis sur avis du service médical défavorable, retenant qu’elle ne présentait pas les critères médicaux permettant une prise en charge. Cette décision a été confirmée par la [1] lors de sa séance du 19 février 2025.

Aux termes d’un rapport médical du 22 novembre 2024, le médecin conseil de la CPAM émet un avis défavorable motivé comme suit : « Demande ETM le 29/04/2024 par Docteur [O] [S] – Le projet thérapeutique indiqué sur la demande: « Pathologie invalidante avec traitement médicamenteux au long cours (plus de 6 mois) et une prise en charge pluridisciplinaire (Rhumato, médecine générale, consultation spécialisée des douleurs chroniques rebelles, kiné et psychologue) »

MOTIVATION DE LA DECISION

A la date du 29/04/2024 n’est pas atteint d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, permettant l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste.

En effet, l’ETM ne peut être accordée que si le panier de soins en rapport avec l’affection est coûteux.

Selon la Circulaire Ministérielle N°DSS/SD|MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 4°du code de la sécurité sociale, au moins 3 des critères suivants doivent être présent, dont celui du traitement médicamenteux ou appareillage :

HospitalisationActes techniques médicaux répétésActes biologiques répétésSoins paramédicaux répétés »

Pour contester cette décision, la demanderesse verse aux débats des comptes rendus de consultation établis depuis l’année 2015 par différents médecins généraux et spécialisés. Elle justifie également de nombreuses prescriptions de séances de kinésthérapie.

Elle verse notamment aux débats une attestation du docteur [U] du 24 février 2026, médecin de la douleur qui certifie la suivre pour des douleurs chroniques diffuses invalidantes au quotidien correspondant au critères de fibromyalgie. Elle produit une ordonnance du même jour établie par ce même praticien lui prescrivant de la duloxétine et de la prégabaline.

Elle produit également une attestation de Mme [K] [T], masseur kinésithérapeute du 21 juin 2024 qui atteste avoir suivi Mme [A] [D], née le 22/09/1962, en soins continus de rééducation au sein de son cabinet depuis octobre 2018 à raison de deux voire trois séances par semaine.

De même, elle verse aux débats les décisions de la MDPH lui reconnaissant un taux d’incapacité supérieur à 80%.

Compte tenu de la fibromyalgie présentée par Mme [A], des douleurs importantes présentées par elle nécessitant un traitement médicamenteux et un suivi kinésithérapeutique régulier, la mise en œuvre d’une mesure d’instruction judiciaire apparaît justifiée pour éclairer le tribunal sur la demande d’exonération du ticket modérateur.

Il convient dès lors de l’ordonner sous la forme d’une consultation médicale.

Sur les frais de consultation médicale

Aux termes de l’article L. 142-11 du même code, “les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.”

Sur les conditions de la consultation

Aux termes de l’article L. 142-10 du code de la sécurité sociale, “pour les contestations mentionnées aux 1°, 4°, 5° et 6° de l’article L. 142-1, le praticien-conseil ou l’autorité compétente pour examiner le recours préalable, lorsqu’il s’agit d’une autorité médicale, transmet à l’expert ou au médecin consultant désigné par la juridiction compétente, sans que puisse lui être opposé l’article 226-13 du code pénal, l’intégralité du rapport médical ayant fondé sa décision. […]”

Aux termes de l’article R. 142-16-3 du même code, “le greffe demande par tous moyens, selon le cas à l’organisme de sécurité sociale, […] de transmettre à l’expert ou au consultant désigné l’intégralité du rapport médical mentionné à l’article L. 142-6 et du rapport mentionné au premier alinéa de l’article L. 142-10 ou l’ensemble des éléments ou informations à caractère secret au sens du deuxième alinéa de l’article L. 142-10 ayant fondé sa décision.”

Il résulte de ces dispositions qu’il appartient au service médical de la CPAM ou au secrétariat de la commission médicale de recours amiable de transmettre l’ensemble des éléments ayant fondé la décision directement au médecin consultant désigné afin de lui permettre de préparer la consultation en amont de l’audience laquelle se tiendra le 24 juin 2026.

Sur les mesures accessoires

Il convient de réserver les dépens.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement par jugement réputé contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne une mesure de consultation médicale ;

Désigne pour y procéder :

Docteur [Y] [V], spécialiste en médecine interne

[Adresse 3]

tél [XXXXXXXX01] – courriel : [Courriel 1]

Donne mission au consultant de :

Prendre connaissance de tous documents utiles à sa mission, notamment les pièces jointes à la requête transmises par le tribunal et celles transmises par le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis,

Examiner Mme [D] [A] ;Donner son avis sur le refus de prise en charge à 100% de la fibromyalgie dont est atteinte Mme [D] [A] ;Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige.

Rappelle qu’il appartient au service médical de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis de transmettre au médecin consultant désigné l’intégralité du rapport médical du médecin conseil reprenant les constats résultant de l’examen clinique de l’assurée ainsi que les examens consultés par le médecin conseil ayant fondé sa décision et le rapport de la commission médicale de recours amiable s’il existe, dans les dix jours de la réception du présent jugement ;

Rappelle que les frais de consultation sont à la charge de la caisse nationale d’assurance maladie ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations ;

Dit que l’examen médical du demandeur aura lieu à l’audience du mercredi 24 juin 2026 à 14 heures,

Service du contentieux social

[Adresse 4]

[Adresse 5]

[Localité 3]

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de consultation médicale ;

Réserve les autres demandes et les dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

Le greffier Le président

Denis TCHISSAMBOU Cédric BRIEND