Tribunal Judiciaire de Caen, Ctx protection sociale, 12 janvier 2026, n° 23/00406

TJ Caen 12 janvier 2026

Arguments

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Accepté
Caractère approprié des soins à l'état de santé
La cour a constaté que les soins ne pouvaient être prodigués en France et que l'intervention en Suisse était justifiée, ordonnant le remboursement intégral des frais engagés.
Accepté
Faute de la caisse dans le traitement de la demande
La cour a reconnu que la caisse avait commis une faute en ne suivant pas rapidement l'avis de l'expert, causant un trouble psychologique sévère à l'assurée.
Accepté
Dépenses engagées pour la procédure
La cour a condamné la caisse à rembourser les frais de justice au titre de l'article 700, considérant la partie perdante.

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Sur la décision

Référence :	TJ Caen, ctx protection soc., 12 janv. 2026, n° 23/00406
Numéro(s) :	23/00406
Importance :	Inédit
Dispositif :	Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur
Date de dernière mise à jour :	21 janvier 2026
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Sur les parties

Avocat(s) :	Jean-Baptiste GUÉ
Parties :	CAISSE PRIMAIRE D' ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

Texte intégral

AFFAIRE :

Madame [W] [G]

2 91 03 59 560 286 90

REPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CAEN

Contentieux de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale

CONTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

N° RG 23/00406 – N° Portalis DBW5-W-B7H-IQJX

Minute n°

CA / EL

JUGEMENT DU 12 JANVIER 2026

Demandeur : Madame [W] [G]

8 La Villière

50420 DOMJEAN

Représentée par M^e GUÉ,

Avocat au Barreau de Caen,

Défendeur : CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

108 Boulevard Jean Moulin

CS 10001

14031 CAEN CEDEX 9

Représentée par M. [M], muni d’un pouvoir régulier ;

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats :

Président : M^me ACHARIAN Claire 1ère Vice Présidente au Tribunal judiciaire de Caen,

Assesseurs :

M. LE SOUDIER Roger Assesseur Employeur assermenté,

M^me GREGOIRE Elisabeth Assesseur Salarié assermenté,

Qui ont délibéré,

Greffière assermentée lors des débats et du prononcé, M^me LAMARE Edwige qui a signé le jugement avec le Président,

DEBATS

A l’audience publique du 10 Juin 2025, l’affaire était mise en délibéré au 17 Septembre 2025, à cette date prorogée au 17 Novembre 2025, puis prorogée au 17 Décembre 2025, puis prorogée au 12 Janvier 2026,

JUGEMENT contradictoire et en premier ressort,

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe,

Vu les convocations reconnues régulières adressées par la greffière,

Notifications faites

aux parties le :

— Madame [W] [G]

— M^e Jean-Baptiste GUE

— CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS

EXPOSE DU LITIGE :

Mme [W] [G], alors âgée de 25 ans, s’est vu diagnostiquer une tumeur desmoïde en décembre 2016.

Après un traitement par chimiothérapie, une seconde tumeur est apparue en 2020, engageant le pronostic vital de Mme [G] laquelle a demandé à subir une intervention chirurgicale que plusieurs médecins français des hôpitaux de Caen, Rouen, Paris, Nantes, Lille et Rennes ont refusé de pratiquer en raison des risques encourus par la patiente tout en reconnaissant leur nécessité.

Mme [G] a reçu l’accord d’un chirurgien suisse pour procéder à une intervention.

Par courrier du 27 juin 2021, Mme [G] a adressé à la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados une demande de prise en charge pour des soins programmés à l’étranger pour laquelle elle a reçu une décision de refus datée du 30 juin 2021, motivée par le caractère inapproprié des soins à son état de santé.

Mme [G] a finalement été hospitalisée en Suisse du 12 au 22 juillet 2021.

Une expertise avait été sollicitée par l’assurée à la suite de la décision de refus de prise en charge du 30 juin 2021, aux termes de laquelle M. [K] [S], expert, a conclu le 23 juillet 2021, “qu’une prise en charge chirurgicale en Suisse est appropriée à l’état” de Mme [G].

La patiente a ensuite adressé à la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados une déclaration de soins reçus à l’étranger en date du 18 décembre 2021et saisi le médiateur de la caisse.

Par courrier du 30 août 2022, le Centre national de soins à l’étranger (CNSE), a informé Mme [G] de son refus de prise en charge des soins dispensés à l’occasion de son séjour à l’étranger au motif que ces derniers ne peuvent être pris en charge sans autorisation préalable.

Cette décision a été contestée par Mme [G] selon courrier du 11 septembre 2022.

Suivant courrier du 30 septembre 2022, Mme [G] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados d’un recours à l’encontre de la décision de refus de prise en charge des soins réalisés à l’étranger.

Cette contestation n’a pas donné lieu à décision.

Le 9 janvier 2023, le médiateur de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, a indiqué par courriel à Mme [G] que “le refus du 30 août dernier n’est pas correct, le formulaire S2 évoqué devant être produit avant la réalisation de soins il ne saurait vous être réclamé. Le refus actuel est bien fondé sur la seule notion de facture originale et l’attestation que vous avez complétée précise bien la raison pour laquelle le CNSE n’avait pas de facture originale avec votre demande.”

Au mois de février 2023, la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche, nouveau lieu de résidence de Mme [G], a procédé au remboursement de la somme de 4 783,36 euros pour les soins à l’étranger reçus entre le 12 juillet et le 2 août 2021.

Par courrier recommandé du 21 avril 2023, reçu le 24 avril 2023, Mme [G] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche “aux fins de réexamen de sa situation” à la suite du remboursement partiel reçu en février 2023.

Le même jour, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Coutances aux fins de condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche à lui verser la somme de 60 011,23 euros en réparation de son préjudice matériel, causé par la faute de la “CPAM”.

Le 27 juin 2023, la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a maintenu la décision du CNSE et confirmé le remboursement des soins à l’étranger de Mme [G] effectué le 6 février 2023.

Suivant requête du 21 juillet 2023, adressée par lettre recommandée le 28 juillet 2023, reçue au greffe le 31 juillet 2023, Mme [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Caen, sur le fondement de la faute commise par la “CPAM”, aux fins de condamnation de cette dernière à lui verser la somme de 55 227,87 euros en réparation de son préjudice matériel outre le paiement d’une somme de 15 000 euros en réparation de son préjudice moral.

Par décision du 19 mars 2025, le pôle social du tribunal judiciaire de Coutances a constaté le désistement d’instance de Mme [G] et son dessaisissement.

Par dernières conclusions déposées le 10 juin 2025, auxquelles se rapporte son conseil autorisé à déposer son dossier de plaidoiries, Mme [G] demande au tribunal :

— de condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados à la prise en charge intégrale des soins reçus en Suisse et à lui verser les sommes suivantes :

—  60 011,23 euros au titre du remboursement des soins dont la nécessité a été confirmée par l’expert de la caisse dans son rapport du 23 juillet 2021,

—  15 000 euros à titre d’indemnité pour son préjudice moral,

—  3 600 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Aux termes de ses dernières conclusions déposées le 10 juin 2026 auxquelles se rapporte son représentant autorisé déposer son dossier de plaidoiries, la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados demande au tribunal :

— de juger que c’est à bon droit qu’elle a refusé la prise en charge des soins à l’étrangerà la suite de la décision du CNSE et limité son remboursement à la somme de 4 783,36 euros, mainntenue par la décision de la commission médicale de recours amiable renduele 27 juin 2023,

— de débouter Mme [G] de ses demandes.

Il sera renvoyé aux conclusions pour un exposé des moyens développés par les parties au soutien de leurs prétentions.

L’instruction a été clôturée par ordonnance du 6 juin 2025.

MOTIFS DE LA DECISION :

I- Sur le remboursement des soins dispensés à l’étranger :

L’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale dispose qu’indépendamment des cas prévus à l’alinéa précédent, les caisses d’assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse à une personne bénéficiaire de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2, lorsque celui-ci aura établi qu’il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d’assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l’état de santé du patient et de l’offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse.

En l’espèce, M. [F], médecin référent de Mme [G] a attesté le 29 avril 2025 que l’assurée présentait “une tumeur desmoïde abdominale volumineuse (40 cm) comprimant tous les organes annexes mettant en jeu le pronostic vital et qui entraînait des douleurs abdominales subintrantes. Plusieurs avis chirurgicaux en France à Paris, Caen, Rouen, Vire, Marseille, Rennes, Nantes et Lille refusaient catégoriquement l’intervention tout en reconnaissant sa nécessité vitale.”

Ces soins ne pouvaient donc être prodigués à la patiente sur le territoire français.

Par ailleurs, M. [K] [S], expert désigné ensuite d’une contestation par Mme [G] de la décision du 30 juin 2021 rejetant sa demande de prise en charge de soins à l’étranger motif pris de ce que ces derniers présentaient un caractère inapproprié, a conclu au contraire “qu’une prise en charge chirurgicale en Suisse est appropriée à l’état” de Mme [G].

Aucun autre élément médical n’est produit à ce titre par la caisse.

Ainsi, les soins envisagés en Suisse étaient appropriés à l’état de l’assurée et ne pouvaient être prodigués sur le territoire français.

De plus, Mme [O], médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, indique dans un courrier du 20 septembre 2022, que la pathologie dont est atteinte Mme [G] est “gravissime” et précise que l’acte réalisé est une “chirurgie dite de confort mais qui a grandement changé la vie de la patiente.”

Ces éléments démontrent donc que l’intervention réalisée en Suisse remplissait les conditions énumérées à l’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale et pouvait faire l’objet, à titre exceptionnel, d’un remboursement remboursement forfaitaire des soins.

A ce titre, la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a remboursé forfaitairement la somme de 4 783,36 euros dont Mme [G] conteste le montant.

La caisse explique, sans en justifier, que le médecin conseil du CNSE a retenu une cotation GHS 4930 et la base de remboursement pratiquée par l’organisme de sécurité sociale suisse.

Cette cotation correspond aux interventions sur le système utéroannexiel pour tumeurs malignes de niveau 1.

Or, l’intervention pratiquée ne présente aucun lien avec le système reproducteur de la patiente.

Enfin, la caisse prétend qu’une proposition de présenter le dossier à la commission des aides exceptionnelles a été soumise à l’assurée laquelle n’y a pas donné suite.

Mme [G] conteste cette assertion qui n’est étayée par aucun élément.

Dans ces conditions, il convient d’ordonner à la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados de procéder auprès de Mme [G] au remboursement de la somme de 60 011,23 euros au titre des frais exposés et justifiés pour les soins prodigués en Suisse entre le 12 juillet et le 2 août 2021.

II- Sur la demande d’indemnité au titre du préjudice moral :

L’article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Mme [G] fait valoir que la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados a commis une faute à son égard en rejetant sa demande de prise en charge des soins prodigués à l’étranger, faute ayant aggravé ses symptômes et causé un préjudice moral important.

La caisse primaire d’assurance maladie du Calvados s’oppose à cette demande en précisant avoir appliqué l’avis du médecin expert, l’avis du médecin conseil du CNSE et avoir informé Mme [G] régulièrement de l’avancée de ce dossier par l’intermédiaire de son médiateur.

Il apparaît toutefois que l’avis du médecin expert a été suivi tardivement puisque le caractère approprié des soins à l’état de la patiente a été reconnu par l’expert le 23 juillet 2021 et que le remboursement consenti par la caisse est intervenu le 6 février 2023 pour un montant très inférieur aux sommes dépensées pour couvrir les frais médicaux engagés.

Par ailleurs, il ressort du courriel en date du 9 janvier 2023 rédigé par M. [H], médiateur de la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados, que le refus de remboursement des sommes exposées par Mme [G] était finalement fondé sur la communication de facture dématérialisées et non de “factures originales”, motif que l’organisme social ne reprend pas dans ses conclusions pour le présent litige.

Enfin, Mme [O], médecin conseil de l’organisme de sécurité sociale a écrit le 20 septembre 2022 : “cet avis d’expert s’impose légalement à la caisse primaire d’assurance maladie . Le dossier a été envoyé à Vannes puis est revenu à la caisse primaire d’assurance maladie de Caen pour notifier un refus.

Ceci n’est absolument pas réglementaire et totalement inhumain considérant la situation dramatique de cette jeune femme.”

Ces propos sont corroborés par l’écrit de M. [E], médecin référent, qui indique que la décision de refus de prise en charge de l’intervention à l’étranger a entraîné un “trouble psychologique sévère” en ajoutant que les refus successifs ont aggravé l’évolution sur les organes comprimés et ont rendu l’intervention plus difficile et plus urgente.”

Il ressort de ces éléments que la caisse a commis une faute en ne suivant que très tardivement l’avis du médecin expert alors que la situation de l’assurée était décrite comme urgente et gravissime.

Ces tergiversations fautives, entre refus des demandes, remboursements partiels et explications divergentes sur les motifs des refus de remboursement, ont causé un trouble psychologique sévère relevé par M. [E], préjudice moral dont il convient d’indemniser Mme [G] par l’octroi d’une indemnité de 5 000 euros.

Partie perdante, la caisse sera condamnée aux dépens et à verser à Mme [G] la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par décision contradictoire, susceptible d’appel et rendue par mise à disposition au greffe :

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados à régler à Mme [W] [G] la somme de 60 011,23 euros à titre de remboursement des frais exposés entre le 12 juillet et le 2 août 2021 pour faire pratiquer une intervention chirurgicale en Suisse,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados à régler à Mme [G] la somme de 5 000 euros à titre d’indemnité pour préjudice moral,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados aux dépens,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Calvados à régler à Mme [G] la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La Greffière La Présidente

E. LAMARE C. ACHARIAN