TRIBUNAL JUDICIAIRE CTX PROTECTION SOCIALE

DE CHÂTEAUROUX MINUTE N° 2025/147

— PÔLE SOCIAL -

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J U G E M E N T

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04 Septembre 2025

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Affaire

N° RG 25/00015

N° Portalis DBYE-W-B7J-D5XF

[I] [J]

C/

CPAM de l’INDRE

DEMANDEUR

Monsieur [I] [J]

1 Route de Paulmery

36600 LA VERNELLE

Comparant en personne et assisté de son épouse [X] [K] épouse [J] -

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM) de L’INDRE

14 Rue Claude Nicolas Ledoux

36026 CHATEAUROUX CEDEX

Représentée par Madame [L] [Y], suivant pouvoir régulier -

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Présidente : Madame Sophie LEGRAND, Vice-Présidente du Tribunal Judiciaire de CHÂTEAUROUX, Présidente du Pôle Social de CHÂTEAUROUX,

Greffier lors des débats : Madame Sandrine MORET

Assesseurs :

Madame Sylvie PEROT, Assesseur représentant les employeurs,

Monsieur Christian OTTAN, Assesseur représentant les salariés,

Greffier lors de la mise à disposition : Madame Nadine MOREAU.

DÉBATS

A l’audience publique du 05 Juin 2025, le Tribunal a mis l’affaire en délibéré pour le 04 Septembre 2025, et ce jour, 04 Septembre 2025, le Tribunal, après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu le Jugement suivant :

JUGEMENT

— contradictoire,

— en premier ressort,

— par mise à disposition au Greffe.

Exposé du litige

Faits et procédure

A la suite d’un malaise cardiaque survenu durant un séjour en Autriche, dans la nuit du 25 au 26 janvier 2022, M. [I] [J] a été transporté en ambulance puis en hélicoptère. Suivant formulaire établi le 16 mars 2022, il a sollicité la prise en charge de ces frais par l’assurance maladie, pour un montant total de 7 397,98 euros.

Par courrier du 27 juin 2024, le Centre national de soins à l’étranger (CNSE) a informé M. [I] [J] du refus de prise en charge des frais engagés pour cause de prescription (article L. 160-11 du code de la sécurité sociale).

Par courrier du 2 octobre 2024, M. [I] [J] a formé un recours préalable contre cette décision, mettant en avant le fait que sa demande était bien intervenue dans le délai de 2 ans et que les retards pris ensuite dans le traitement de son dossier ne lui étaient pas imputables.

En l’absence de réponse de la commission de recours amiable, par requête adressée le 28 janvier 2025 au greffe du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Châteauroux, M. [I] [J] a sollicité le remboursement de ses frais de transport en hélicoptère.

Parallèlement, par courrier du 27 janvier 2025, la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Indre a informé M. [I] [J] qu’elle considérait son recours sans objet, le CNSE ayant repris en charge son dossier en vue de procéder à un remboursement.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 5 juin 2025. A cette audience, les parties étant présentes, l’affaire a été plaidée. La décision a été mise en délibéré au 4 septembre 2025, par mise à disposition au greffe.

Prétentions et moyens

Dans sa requête qu’il complète oralement à l’audience, M. [I] [J], assisté de son épouse, demande au tribunal d’ordonner la prise en charge par la CPAM de l’Indre des frais de transports en hélicoptère faisant suite à son malaise cardiaque survenu en Autriche, d’un montant de 7 067,98 euros.

Au soutien de ses prétentions, il expose que :

il a réalisé les démarches dans les délais impartis mais a reçu des informations erronées de la part de la CPAM et ne s’est aperçu que tardivement que des courriers lui avaient été déposés sur son compte Améli ;il a depuis dû procéder au remboursement lui-même, ayant été poursuivi par des sociétés de recouvrement à cet effet ;il n’a pas reçu le dernier versement indiqué par la CPAM de l’Indre.

Dans ses dernières conclusions auxquelles elle se rapporte et développe oralement à l’audience, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Indre demande au tribunal de débouter M. [I] [J] de ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, sur le fondement de l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, elle expose que :

la commission de recours amiable ayant considéré que M. [I] [J] avait bien formé sa demande dans le délai prescrit, elle a transmis le dossier au CNSE pour régularisation ;le CNSE a procédé à un premier remboursement d’un montant de 769,79 euros, correspondant à la tarification française, dans l’attente d’un retour de la caisse autrichienne, étant précisé que M. [J] n’avait pas précisé sur le formulaire s’il souhaitait être indemnisé conformément à la législation du pays de séjour ou conformément à la législation française ;

le 7 mars 2025, le CNSE a complété ce remboursement par un versement de 403,10 euros après retour de la caisse autrichienne ;en conséquence, M. [J] a été intégralement indemnisé, selon les tarifs applicables, et ne pourra dès lors qu’être débouté de sa demande.

La présente décision est susceptible d’appel du fait du montant de la demande.

Motifs de la décision

Sur le remboursement des soins reçus à l’étranger

Vu l’article 19 du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale et l’article 25, paragraphe 5, du règlement (CE) n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 qui en fixe les modalités d’application,

Selon l’article L. 160-7 du code de la sécurité sociale, il est prévu que : « Sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.

Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou les personnes mentionnées à l’article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. ».

L’article R. 160-1 prévoit que « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

L’article R. 160-2 III prévoit enfin que « Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

S’agissant de la législation française, l’article L. 160-8 prévoit quant à lui que : « La protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l’article L. 111-2-1 comporte : (…) 2° La couverture des frais de transport des personnes se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies aux articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’Etat (…) » .

Il résulte donc de ces articles que M. [I] [J] a droit à la prise en charge de ses frais de transport, s’agissant de soins imprévisibles et ne pouvant être différés, à hauteur du remboursement applicable selon la législation autrichienne. Ce remboursement ne peut avoir lieu que s’il a avancé les frais et s’il s’est donc acquitté des factures, ce dont il a pu finalement justifier à la CPAM.

En l’espèce, la CPAM de l’Indre indique que, selon la législation autrichienne, applicable en l’espèce et la plus favorable à l’assuré, le remboursement des frais de transport sollicités est plafonné à 1 177,89 euros. Elle produit le décompte des sommes versées à M. [J] pour confirmer que ce remboursement a bien été effectué.

M. [I] [J] n’avait manifestement pas connaissance du montant de remboursement applicable et ne le conteste pas. Il contestait le refus initial de remboursement par la caisse de sécurité sociale, décision sur laquelle il a eu gain de cause devant la commission de recours amiable.

Il apparaît donc que M. [I] [J] a bien été remboursé de ses frais de transport en hélicoptère et ambulance, à hauteur de ce qui pouvait être pris en charge par la législation autrichienne, conformément au règlement européen précité. Il ne pourra donc qu’être débouté de sa demande de prise en charge du reliquat de la facture, cela n’étant pas prévu par les textes.

Sur les frais

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, M. [I] [J] sera condamné aux dépens.

Par ces motifs,

Le Tribunal,

Déboute M. [I] [J] de l’ensemble de ses demandes ;

Condamne M. [I] [J] aux dépens.

La Greffière, La Présidente,