Jugement du : 14/04/2026

N° RG 25/00597 – N° Portalis DBZ5-W-B7J-KH55

CPS

MINUTE N° : 26/193

Mme [J] [B] représentante légale de l’enfant [W] [Z], née le 21/03/2025, et de l’enfant [W] [Y], né le 09/07/2017

CONTRE

CPAM DU PUY DE DOME

Copies :

Dossier

[J] [B]

CPAM DU PUY DE DOME

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE QUATORZE AVRIL DEUX MIL VINGT SIX

dans le litige opposant :

Madame [J] [B] représentante légale de l’enfant [W] [Z], née le 21/03/2025, et de l’enfant [W] [Y], né le 09/07/2017,

[Adresse 1]

[Localité 1]

Comparant en personne,

DEMANDERESSE

ET :

CPAM DU PUY DE DOME

[Localité 2]

représentée par Madame [T], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles,

Patrice CHANSEAUME, Assesseur représentant les employeurs,

Anthony GOYOT, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Mathilde SANDALIAN, greffière, lors des débats, et de Jean-Claude FORESTIER, greffier, lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les parties ou leurs conseils à l’audience publique du 03 Mars 2026 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

Par courriers du 14.10.2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme (la Caisse) a notifié à Madame [J] [B] un refus de prise en charge d’une affection longue durée hors liste concernant ses enfants mineurs [Z] [W] et [Y] [W].

Par courrier reçu le 18.12.2024, Madame [J] [B] a contesté ces décisions devant la Commission Médicale de Recours Amiable d’Auvergne-Rhône-Alpes (la [1]).

Le 01.07.2025, la [1] a rejeté les contestations de Madame [J] [B] et a confirmé les refus de prise en charge opposés par la Caisse. Par requête enregistrée le 23.09.2025, Madame [J] [B], ès qualité de représentante légale de ses enfants mineurs, [Z] [W] et [Y] [W], a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand en contestation de cette décision explicite de rejet.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 3 mars 2026, date à laquelle l’affaire a a été retenue.

Madame [J] [B], comparante, demande au Tribunal d’ordonner le renouvellement de la prise en charge de l’affection de longue durée hors liste dont souffrent ses enfants.

Elle fait notamment valoir : que la maladie de ses deux enfants, à savoir, cataracte congénitale, dominante autosomique dans la famille, est une affection grave caractérisée « Hors liste », nécessitant un traitement à vie ainsi que des déplacements coûteux dans un service très spécialisé ; que ses enfants sont régulièrement suivis par un spécialiste de l’Hôpital [Etablissement 1] (service d’ophtalmologie) à [Localité 3] ; que cette situation est particulièrement éprouvante pour l’ensemble de la famille. Madame [J] [B] indique qu’elle n’est pas opposée à l’organisation d’une mesure de consultation avant dire droit.

Soutenant oralement les termes de ses conclusions datées du 12.02.2026, la Caisse, régulièrement représentée, demande au Tribunal : de débouter Madame [J] [B] de son recours ; à titre subsidiaire, d’organiser une mesure de consultation/expertise. La Caisse rappelle aussi qu’elle est liée par l’avis du médecin conseil.

L’affaire a été mise en délibéré au 14 avril 2026.

MOTIFS

La recevabilité du recours n’est pas discutée.

Sur la demande de prise en charge :

Selon les dispositions de l’article L.160-14 du Code de la sécurité sociale, « la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L.160-13 (ticket modérateur) du même code peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…)

4°/ lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

La Circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 4 du Code de la sécurité sociale précise les critères d’admission ou de renouvellement des affections longues durée hors liste, qui doivent remplir trois critères cumulatifs :

— condition d’affection grave (validée si au moins un des critères médicaux est vérifié) : risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée ;

— condition de traitement prolongé (validée si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois) ;

— condition de traitement particulièrement coûteux.

Cette dernière condition est considérée comme remplie lorsque l’affection réunit trois critères sur les cinq suivants, dont obligatoirement le premier :

— un traitement médicamenteux régulier ou un appareillage régulier ;

— des hospitalisations ;

— des actes techniques médicaux répétés ;

— des actes biologiques répétés ;

— des soins paramédicaux répétés.

En l’espèce, Madame [J] [B] soutient que ses enfants [Z] [W] et [Y] [W] sont tous deux atteints d’une affection grave caractérisée « hors liste » qui nécessite un traitement prolongé à vie, ainsi qu’une thérapeutique particulièrement coûteuse avec des déplacements onéreux vers un service spécialisé outre des équipements optiques également coûteux.

Au soutien de sa demande de prise en charge, Madame [J] [B] verse notamment aux débats :

*Un protocole de soins établi le 21.03.2017 par le Docteur [G] [S] [F] (Responsable du Service Ophtalmologie de l’Hôpital Robert Debré/ [Localité 3]) pour l’enfant [Z] [W] mentionnant notamment : « cataracte congénitale bilatérale ; opérée des deux yeux dans la première année de vie ; hospitalisations itératives et déplacements nécessaires à [Localité 3] ; recours à des spécialistes : consultations itératives à [Localité 3] ; durée prévisible des soins : 10 ans ; proposition du médecin traitant : ALD hors liste » ;

*Un protocole de soins établi le 14.04.2018, par ce même praticien pour l’enfant [Y] [W] mentionnant notamment : « cataracte congénitale 9/2017 ; cataracte nécessitant opération/prise en charge à [Localité 3] ; recours à des spécialistes : opérations et consultations à [Localité 3] ; durée prévisible des soins : 10 ans ; proposition du médecin traitant : ALD hors liste » ;

*Un protocole de soins établi le 07.12.2024 par le Docteur [V] [Q] pour [Z] [W] mentionnant : « Cataracte congénitale bilatérale – A vie – date de début : 21.06.2015 – Renouvellement »

*Un protocole de soins établi le 07.12.2024 par ce même médecin pour [Y] [W] mentionnant : « Cataracte congénitale bilatérale – A vie – date de début : 18.07.2018 – Renouvellement »

*Un courrier daté du 18.09.2025, adressé par le Docteur [G] [S] [F] (Chirurgien des Hôpitaux – Chef du service d’Ophtalmologie de l’Hôpital Robert Debré / [Localité 3]) concernant [Z] et [Y] [W], ainsi rédigé : « (…) les enfants [Z] et [Y] [W] sont atteints d’une cataracte congénitale qui est une affection grave caractérisée « hors liste » ; elle ne figure pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D.322-1 CSS, mais elle nécessite un traitement prolongé à vie ainsi qu’une thérapeutique particulièrement coûteuse avec des déplacements dans un service hyper spécialisé, des équipements optiques également très chers.

Je rappelle au Médecin Conseil de l’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme que la cataracte congénitale, dominante autosomique dans la famille des enfants [W], est une pathologie grave, responsable de malvoyance possible, avec un risque de complications comme le glaucome, tout au long de la vie.

Je prends en charge [Z] et [Y] [W] à [Localité 3], car la cataracte congénitale est une pathologie rare, qui n’est prise en charge de façon adaptée que dans peu de CHU en France, au moins à [Localité 3], [Localité 4], [Localité 5] par exemple, mais malheureusement pas en Auvergne et même pas en Rhône Alpes ; il n’y a pas de service d’ophtalmologie pédiatrique spécifique, ni dans la capitale des Gaules, ni dans la capitale de l’Auvergne historique. (…) »

De son côté, la Caisse rappelle dans ses écritures que [Z] [W] a bénéficié d’une ALD hors liste pour la période du 21.03.2015 au 20.03.2022 et que [Y] [W] a bénéficié d’une ALD hors liste pour la période du 19.04.2018 au 30.04.2021.

La Caisse a également conclu au débouté en se fondant sur le rapport de la Commission Médicale de Recours Amiable indiquant, pour les deux recours : «L’assuré(e) n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 322-1 CSS et nécessitant un traitement prolongé ainsi qu’une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

Or, il ressort de la synthèse des pièces médicales produites par Madame [J] [B], et qui ne sont pas discutées, que ses enfants, respectivement nés en 2015 et en 2017, souffrent d’une affection rare et grave caractérisée hors liste, responsable de malvoyance avec risque de complication (glaucome) tout au long de la vie, et nécessitant, en l’état actuel des choses, une

prise en charge spécialisée dans un service d’ophtalmologie pédiatrique spécifique éloigné, ce qui nécessite, en particulier, des déplacements onéreux outre des équipements optiques également coûteux.

En outre, il convient de relever que : la condition d’affection grave est remplie en ce que la qualité de vie des enfants est dégradée par une pathologie particulièrement invalidante affectant la vision, et ce, de façon permanente ; la condition de traitement prolongé est acquise et d’ailleurs non contestée au regard du caractère irréversible de la pathologie ; la condition de traitement coûteux est également remplie en ce que les enfants sont suivis par un spécialiste, et ce, depuis plusieurs années, nécessitant en l’état des déplacements familiaux vers un service hyper spécialisé situé à [Localité 3] outre des équipements optiques également très chers.

Dès lors, sans qu’il apparaisse nécessaire d’ordonner une consultation/expertise préalable, Madame [J] [B] établissant que la pathologie ophtalmologique dont sont atteints ses enfant [Z] et [Y] remplit les critères résultant de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale et précisés dans la circulaire DSS/SD1MCGR no 2009-308 du 8 octobre 2009, il y a lieu en conséquence d’ordonner à la Caisse de prolonger la prise en charge litigieuse à compter du 04.10.2024.

La Caisse, qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux dépens par application de l’article 696 du Code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

ORDONNE à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du PUY-DE-DOME de prolonger la prise en charge de l’affection longue durée hors liste (Cataracte congénitale bilatérale) pour les enfants [Z] [W] née le 21/03/2015 et [Y] [W] né le 09/07/2017, et ce, à compter du 4 octobre 2024 ;

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du PUY-DE-DOME aux dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au Greffe de la Cour d’Appel de [Localité 6], ou adressée par pli recommandé à ce même Greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et le Greffier,

Le Greffier Le Président