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T.J de Créteil – Pôle Social – GREJUG04 /

N° RG 22/00562 – N° Portalis DB3T-W-B7G-TPST

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 5 NOVEMBRE 2024

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DOSSIER N° RG 22/00562 – N° Portalis DB3T-W-B7G-TPST

MINUTE N° 24/1376 Notification

Copie certifiée conforme délivrée aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception

Copie certifiée conforme délivrée à l’avocat par le vestiaire

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [C] [U], demeurant [Adresse 1]

comparante et assistée de M^e Quentin MISSEOU, avocat au barreau de PARIS, vestiaire A0127

DÉFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du Val de Marne, sise [Adresse 2]

représentée par Mme [Y] [O], salariée munie d’un pouvoir spécial

DÉBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 18 SEPTEMBRE 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRÉSIDENTE : M^me Manuela DE LUCA, juge

ASSESSEURS : M^me Céline EGRET-FOURNIEZ, assesseure du collège salarié

M. Georges BENOLIEL, assesseur du collège employeur

GREFFIÈRE : M^me Karyne CHAMPROBERT

Décision contradictoire et en premier ressort rendue, au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 5 novembre 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Par courriers du 15 octobre 2021, la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne a notifié à Madame [C] [U] un refus de lui verser des indemnités journalières au titre d’arrêts de travail pour les périodes du 3 mars 2021 au 31 août 2021 et du 9 septembre 2021 au 23 septembre 2021 au motif que les avis d’arrêt de travail sont parvenus à la caisse après la fin de la période de repos prescrite.

Le 4 février 2022, Madame [U] a saisi la commission de recours amiable de la caisse afin de contester cette décision. En sa séance du 4 avril 2022, la commission de recours amiable a rejeté le recours de l’assurée.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 4 juin 2022, Madame [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil afin de contester cette décision.

L’affaire a été appelée en dernier lieu à l’audience du 18 septembre 2024.

Madame [U] a comparu, assistée de son conseil. Par conclusions écrites visées et soutenues oralement à l’audience, elle demande au tribunal d’annuler la décision de la commission de recours amiable et de condamner en conséquence la caisse à indemniser ses arrêts de travail au titre des périodes litigieuses. Elle sollicite par ailleurs la condamnation de la caisse au paiement de dommages et intérêts, à hauteur de 5.000 euros en réparation de son préjudice financier et 5.000 euros en réparation de son préjudice moral, ainsi qu’au paiement de la somme de 1.800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre les dépens.

Elle soutient qu’elle a transmis les arrêts de travail litigieux à la caisse dans les délais requis par lettre simple comme il est d’usage. Elle estime qu’elle en apporte la preuve par présomptions par les diligences qu’elle a accomplies, notamment la production des copies des arrêts litigieux, et dans la mesure où son employeur a confirmé avoir adressé les attestations de salaire correspondantes à la caisse qui ne le conteste pas. Elle précise que la caisse n’a pas répondu à sa demande adressée dès le mois d’août 2021, soit pendant la période de repos prescrite, et ne l’a donc pas avertie que ses arrêts n’avaient pas été reçus, ce qui aurait pu permettre de régulariser sa situation. Elle ajoute que ce n’est que le 21 septembre 2021, soit après le terme de sa période de repos, que la caisse l’a informée que ses arrêts de travail n’avaient pas été reçus, alors même qu’elle s’en était inquiétée depuis plusieurs semaines. Elle soutient sa bonne foi et conclut qu’il serait inéquitable que ses indemnités journalières ne lui soient pas versées.

Au soutien de sa demande de dommages et intérêts, elle rappelle que ce n’est que très tardivement, et à une période ne permettant plus aucune régularisation, que la caisse l’a informée de la non-réception de ses arrêts de travail, ce qui l’a privée de ressources pendant plusieurs mois et l’a mise en difficultés financières qui ont notamment conduit à la mise en œuvre par son bailleur d’une action judiciaire en résiliation de son bail pour défaut de paiement de ses loyers. Elle ajoute qu’étant en arrêt maladie pour dépression sévère, elle s’est en outre heurtée au silence de la caisse, ce qui a entraîné une dégradation de son état de santé comme en atteste son psychiatre.

Par conclusions écrites visées et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, régulièrement représentée, demande au tribunal de débouter Madame [U] de toutes ses demandes et de la condamner aux entiers dépens.

Elle soutient qu’elle n’a été avisée des avis d’arrêt de travail litigieux que les 11 et 12 octobre 2021 soit au-delà des périodes de repos prescrites. Elle en déduit qu’il est certain que ces avis n’ont pas été adressés dans le délai requis de quarante-huit heures et qu’elle a ainsi été mise dans l’impossibilité d’exercer son contrôle. Elle rappelle qu’il appartient à l’assurée d’apporter la preuve de l’envoi de son avis d’arrêt de travail dans un délai de quarante-huit heures et ajoute que les seules affirmations de Madame [U] sont insuffisantes à établir que la transmission des avis d’arrêt de travail a été réalisée dans le délai requis par les dispositions réglementaires.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 5 novembre 2024 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de versement des indemnités journalières

Aux termes de l’article L. 321-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur applicable au litige : « En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d’arrêt de travail au moyen d’un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du médecin.

Le directeur de la caisse primaire met en œuvre le dispositif de sanctions prévu à l’alinéa précédent ».

Il résulte des dispositions de l’article R. 321-2 du même code qu'« En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l’article L. 321-2, une lettre d’avis d’interruption de travail indiquant, d’après les prescriptions du médecin, la durée probable de l’incapacité de travail.

En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.

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L’arrêté mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale ».

En application de l’article R. 323-12 du même code : « La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l’article L. 324-1 ».

Enfin, l’article D. 323-2 énonce que : « En cas d’envoi à la caisse primaire d’assurance maladie de l’avis d’interruption de travail ou de prolongation d’arrêt de travail au-delà du délai prévu à l’article R. 321-2, la caisse informe l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l’arrêt considéré.

En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l’assuré est hospitalisé ou s’il établit l’impossibilité d’envoyer son avis d’arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi est réduit de 50 % ».

Si la sanction attachée à l’envoi tardif de l’avis d’interruption de travail prévue par l’article D. 323-2 du code de la sécurité sociale est subordonnée à l’envoi de l’avertissement prévu par ce texte, en revanche ce texte, qui porte sur un envoi tardif, ne saurait recevoir application en cas d’envoi postérieur à la fin de la période d’interruption du travail. Dans une telle hypothèse, seules les dispositions de l’article R. 323-12 précitées reçoivent application.

Il est constant qu’en cas de contestation relative à la date de la réception de l’arrêt de travail, il appartient à l’assuré d’apporter la preuve de son envoi. Ses simples affirmations ne suffisent pas. Cette preuve peut être apportée par tout moyen, y compris par présomption, la valeur des éléments de preuve relevant de l’appréciation souveraine des juges du fond.

En l’espèce, il n’est pas contesté par la caisse que les avis d’arrêts de travail litigieux lui sont parvenus, le débat étant circonscrit à la date de l’envoi desdits arrêts. La caisse indique avoir reçu ces avis pour la première fois les 11 et 12 octobre 2021, selon les informations retranscrites sur son logiciel de gestion, soit postérieurement aux périodes de repos prescrites, de sorte qu’elle n’a pas pu exercer son contrôle sur l’assurée pendant ces périodes.

La caisse estime qu’elle était en droit de ne verser aucune indemnité journalière pour ces périodes en application de l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale. Elle demande par conséquent de débouter purement et simplement l’assurée de son recours.

Madame [U] soutient pour sa part avoir transmis les avis d’arrêt de travail litigieux pour la première fois par lettre simple dans le délai de quarante-huit heures, puis de nouveau le 29 septembre 2021 à la demande de la caisse. Elle entend démontrer sa bonne foi en précisant qu’elle a accompli la même formalité à chaque fois le même jour à l’égard de son employeur, depuis la même boîte aux lettres, soit dans les quarante-huit heures requis par le texte réglementaire, et que ce dernier a maintenu son salaire sur les périodes correspondantes et a adressé à la caisse les attestations de salaire correspondantes de sorte qu’elle pouvait procéder au contrôle.

Il convient cependant de relever que l’assurée se contente de simples affirmations qui ne sont corroborées par aucun autre élément matériel susceptible d’établir la preuve de la remise à la caisse des arrêts de travail avant la fin des périodes d’interruption du travail.

Ainsi, quelque digne d’intérêt que soit la situation de Madame [U], le tribunal ne peut accroître les obligations des organismes sociaux telles qu’énoncées sans équivoque par le pouvoir législatif et la jurisprudence, peu important sa bonne foi qui n’est nullement contestée.

Il doit être rappelé que la jurisprudence de la Cour de cassation fait une stricte et constante application de la règle probatoire retenant que c’est à l’assuré social, auquel la caisse refuse le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie pour ne pas lui avoir adressé l’avis d’arrêt de travail dans les quarante-huit heures de la prescription, qu’il appartient d’établir la preuve qu’il avait accompli les formalités destinées à permettre à la caisse d’exercer son contrôle.

À défaut de rapporter une telle preuve, y compris par présomption, il convient de débouter Madame [U] de sa demande.

Sur la demande de dommages et intérêts

Les organismes de sécurité sociale, en tant qu’organismes de droit privé, sont soumis au droit de la responsabilité civile pour faute dont les conditions sont posées à l’article 1240 du code civil.

En vertu de ce texte, la responsabilité civile d’un organisme de sécurité sociale ne peut être engagée que si sont établis une faute à l’égard de l’assuré, un préjudice et un lien de causalité entre la faute commise et le préjudice occasionné. Aussi, il appartient à la requérante de démontrer le lien de causalité entre la faute commise par l’organisme et le préjudice causé.

La jurisprudence a été amenée à préciser que la responsabilité des organismes de sécurité sociale peut être recherchée peu important le fait que la faute soit grossière ou non et que le préjudice entraîné pour l’usager soit ou non anormal.

En l’espèce, Madame [U] soutient que ce n’est que très tardivement, à une période ne permettant plus aucune régularisation, que la caisse l’a informée du fait que ses arrêts de travail n’avaient pas été reçus.

Elle en déduit que le silence gardé par la caisse suite à sa demande de régularisation adressée le 17 août 2021, soit pendant la période de repos prescrite, constitue une faute de nature à engager la responsabilité de la caisse. Elle estime que cette faute a empêché toute régularisation de son dossier en temps utile et lui a causé un préjudice moral et financier.

La caisse ne répond pas sur cette demande.

Si la bonne foi de Madame [U] n’est pas mise en question par le tribunal, force est de constater que les dysfonctionnements de la caisse qui n’a pas répondu en temps utile à sa demande de régularisation ne sauraient être constitutifs d’une faute au sens des dispositions précitées.

Madame [U] indique par ailleurs elle-même que malgré l’absence de réponse de la caisse à son courriel du 17 août 2021, au demeurant adressé quelques jours seulement avant la fin de la période de repos prescrite, elle avait appris dès sa sortie d’hospitalisation le 15 juillet 2021, par un courrier de son employeur, que la caisse n’avait pas reçu ses arrêts de travail.

L’enregistrement des arrêts de travail par la caisse est en outre accessible depuis le compte ameli de chaque assuré comme le rappelle la caisse dans son courriel du 21 septembre 2021.

Madame [U] a donc disposé d’un temps utile pour régulariser sa situation.

Aucune faute ne peut dès lors être reprochée à la caisse de sorte que Madame [U] doit être déboutée de sa demande de dommages et intérêts.

Sur les demandes accessoires

Madame [U], qui succombe, ne peut qu’être déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Eu égard à la situation de la requérante, il convient de laisser les dépens à la charge de la partie qui les a exposés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

Déboute Madame [C] [U] de toutes ses demandes ;

Dit que chaque partie conserve la charge des dépens qu’elle a exposés.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE