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T.J de [Localité 5] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 24/01240 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VMVX

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 25 SEPTEMBRE 2025

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DOSSIER N° RG 24/01240 – N° Portalis DB3T-W-B7I-VMVX

MINUTE N° 25/1452 Notification

Copie certifiée conforme délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception aux parties

Copie certifiée conforme délivrée par lettre simple à l’avocat

Copie exécutoire délivrée par lettre recommandée avec accusé de réception à la caisse

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEUR

M. [H] [K], demeurant [Adresse 1]

comparant en personne

DEFENDERESSE

[4], sise [Adresse 2]

représentée par M^e Virginie FARKAS, avocat au barreau de Paris, vestiaire E1748

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 2 JUILLET 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Anne-Sophie WALLACH, vice-présidente

ASSESSEURS : M. [U] [N], assesseur du collège salarié

Mme [R] [X], assesseure du collège employeur

GREFFIERE : M^me Karyne CHAMPROBERT

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 25 septembre 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière.

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 5 septembre 2024, M. [K] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil d’un recours contre la décision du directeur de la [4] notifiée le 14 août 2024 lui appliquant une pénalité financière de 8 143 euros.

À l’audience du 2 juillet 2025, M. [K] a comparu en personne. Il maintient sa demande d’annulation de la pénalité prononcée à son encontre.

Il expose qu’il lui est reproché d’avoir envoyé un faux arrêt de travail pour percevoir des indemnités journalières, et conteste l’avoir adressé à la caisse. Il indique qu’il a déposé plainte pour usurpation d’identité, et qu’il n’a aucun intérêt à frauder compte tenu de son métier à risque. Il précise que sa plainte a été classée pour auteur non identifié.

Dans ses dernières conclusions reprises à l’audience, la caisse, régulièrement représentée, demande au tribunal de :

— juger bien fondée la pénalité financière infligée à M. [K],

— condamner M. [K] à lui verser la somme de 8 143 euros assortie des intérêts au taux légal à compter du 14 août 2024,

— condamner M. [K] à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle expose qu’elle a été destinataire d’un avis d’arrêt de travail initial prescrit par le docteur [E] au nom de M. [K] pour la période du 28 octobre 2023 au 12 février 2024, qu’il s’est avéré qu’il s’agissait d’un faux arrêt de travail, le médecin niant en être l’auteur, et qu’elle a notifié un refus de prise en charge à M. [K], évitant un préjudice d’un montant de 5 428,50 euros. Elle fait valoir que les faits relèvent de la fraude bien qu’elle ait évité le versement des indemnités journalières, que la pénalité financière est une sanction autonome qui vise à réprimer les agissements graves, et se distingue du recouvrement de l’indu.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la pénalité prononcée par la caisse

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose : « I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

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II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.”

En l’espèce il est reproché à M. [K] d’avoir violé le code de la sécurité sociale en envoyant un faux arrêt de travail ayant abouti à une demande de versement indu d’une prestation puisqu’il n’était pas en arrêt de travail sur la période concernée.

Seule la bonne foi de l’assuré peut l’exonérer de la pénalité dans ce cas. La bonne foi est présumée, il appartient donc à la caisse de démontrer la mauvaise foi de M. [K]. A ce titre elle fait valoir que si elle n’avait pas détecté rapidement la fraude, les indemnités journalières auraient été versées. Elle précise que le compte bancaire sur lequel les indemnités journalières auraient du être versées est bien celui de M. [K], ce que ce dernier reconnaît.

En défense, M. [K] fait valoir qu’il a déposé plainte pour usurpation d’identité. Il justifie de ce dépôt de plainte le 26 avril 2024, après s’être vu notifier le refus de versement d’indemnités journalières par la caisse.

Cependant, dès lors que les indemnités journalières demandées auraient été versées sur son compte bancaire, il aurait été la seule personne à bénéficier de la fraude constatée. Dans ces conditions, sa bonne foi ne peut pas être retenue.

Il en résulte que la fraude constituée par l’envoi d’un faux avis d’arrêt de travail au nom de de M. [K] lui est imputable et que le prononcé d’une pénalité par la [3] est justifié.

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Il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale de contrôler l’adéquation de la sanction à l’importance de l’infraction commise. En l’espèce, compte tenu de l’absence de préjudice financier subi par la caisse et du caractère unique de l’acte constitutif d’une fraude, il convient de ramener le montant de la pénalité à la somme de 1 500 euros.

M. [K] sera donc condamné à payer à la [4] la somme de 1 500 euros à titre de pénalité. Cette somme portera intérêts au taux légal à compter de la présente décision.

Sur les autres demandes

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Il convient par conséquent de condamner M. [K], partie perdante, aux entiers dépens de l’instance.

L’équité commande de laisser à la charge de chaque partie les frais exposés non compris dans les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

Déboute M. [K] [H] de sa demande d’annulation de la pénalité prononcée par la [4] à son encontre notifiée le 14 août 2024 ;

Ramène le montant de cette pénalité à la somme de 1 500 euros ;

Condamne M. [K] [H] à payer à la [4] la somme de 1 500 euros avec intérêts au taux légal à compter du jour de la présente décision ;

Déboute les parties de leurs autre demandes ;

Condamne M. [K] [H] aux dépens ;

La Greffière La Présidente