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T.J de [Localité 6] – Pôle Social – GREJUG01 /

N° RG 23/00002 – N° Portalis DB3T-W-B7H-T6RZ

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL

Pôle Social

JUGEMENT DU 11 MARS 2025

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DOSSIER N° RG 23/00002 – N° Portalis DB3T-W-B7H-T6RZ

MINUTE N° Notification

Copie certifiée conforme délivrée par LRAR aux parties

Copie éxecutoire délivrée par LRAR à : CPAM94

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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE

Mme [H] [Y], demeurant [Adresse 1]

comparante

DEFENDERESSE

[2], sise [Adresse 7]

représentée par Mme [C] [V], salariée munie d’un pouvoir

DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 22 JANVIER 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : M^me Valérie Blanchet, première vice-présidente

ASSESSEURES : Mme [U] [P], assesseure du collège salarié

Mme [L] [B], assesseure du collège employeur

GREFFIER : M. Vincent Chevalier

Décision contradictoire et en dernier ressort rendue, au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 11 mars 2025 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier.

EXPOSÉ DU LITIGE :

Mme [H] [Y] exerce la profession d’infirmière.

La [4] a procédé au règlement d’une facture transmise le 13 mars 2022 concernant le lot 704 le 14 mars 2022 pour un montant total de 3 313, 68 euros.

À la suite d’un contrôle réalisé a posteriori, la caisse a constaté que les pièces justificatives ne lui étaient pas parvenues, et elle a invité le 29 juin 2022 Mme [Y] à lui transmettre les pièces justificatives dans le délai de 15 jours, à défaut de quoi un indu lui serait notifié.

Le 27 juillet 2022, la caisse a adressé à Mme [Y] une notification de créance d’un montant de 3 313, 68 euros.

Le 7 octobre 2022, l’intéressée a saisi la commission de recours amiable pour contester l’indu.

Par décision prise dans sa séance du 19 décembre 2022, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

Par requête du 30 décembre 2022, Mme [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil pour contester le rejet de sa demande.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 22 janvier 2025.

Mme [Y] a comparu et demandé au tribunal d’annuler l’indu.

Elle expose avoir envoyé les pièces justificatives dans les temps par le système [8] mais avoir rencontré des difficultés liées à l’Internet. Elle a renouvelé cet envoi par lettre suivie le 1er juillet 2022 à réception de la lettre de relance de la caisse du 29 juin 2022, soit dans le délai de 15 jours imparti et avant la notification d’indu du 27 juillet 2022.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la [3] a demandé au tribunal de débouter la requérante de ses demandes et a sollicité sa condamnation à lui verser la somme de 3 313, 68 euros et aux dépens.

La caisse fait valoir qu’elle n’a pas d’obligation de contrôle a priori de toute facture ni de disposer des pièces justificatives avant remboursement. Elle ajoute que les prestations sont remboursées, dans les stricts délais imposés par la loi, sur la seule base déclarative des factures télétransmises. Elle précise ne pas avoir reçu les justificatifs lors de la transmission alléguée par [8], qu’elle a relancé la requérante le 29 juin 2022 et que ce n’est que le 3 août 2022, soit après l’envoi de la notification d’indu du 27 juillet 2022, que la requérante lui a transmis les pièces demandées via le logiciel SCOR.

MOTIFS :

Sur l’indu

En application des dispositions des articles L.133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (cass. civ.2e 16 décembre 2010 n°09-17188, 10 mai 2012 n° 11-13969, 28 mai 2020 n°19-13584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif ( cass. civ. 2e 28 novembre 2013 n°12-26506, 23 janvier 2020 n° 19-11698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (cass.civ. 2e 28 novembre 2013 n°12-26506, 19 septembre 2013 n°12-21432).

Aux termes de l’article L.161-33du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’État… En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Aux termes de l’article R.161-47du code de la sécurité sociale, I. -La transmission aux organismes servant les prestations de base de l’assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d’un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l’organisme ou l’établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l’assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l’article R161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l’assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

En cas d’échec de la réémission d’une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l’organisme ou l’établissement n’est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l’assuré ou à l’organisme servant à ce dernier les prestations de base de l’assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l’article L. 161-34.

Le professionnel, l’organisme ou l’établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins.

2° En cas d’envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie est assurée :

a) Sous la responsabilité de l’assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l’acte ou de la prestation ;

b) Sous la responsabilité du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense d’avance de frais.

L’article R161-42 10° et 11° du même code dans leur version applicable au présent litige, mentionne les dates suivantes :

— 10° La date à laquelle les rubriques de la feuille de soins sont complétées, qui détermine le point de départ du délai mentionné à l’article L161-33 ; elle correspond, selon le choix du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement, ou bien à la date du paiement par l’assuré des actes effectués ou des prestations servies et présentés au remboursement ou bien, lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d’un même traitement, à la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation présenté à remboursement ;

Lorsque le professionnel de santé n’a pas transmis ou a transmis hors du délai réglementaire des ordonnances correspondants aux feuilles de soins électroniques, l’organisme d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré ( Cass 2 éme civ. 13 février 2020 pourvoi n° C 18-26.662).

En l’espèce, Mme [Y] soutient avoir télétransmis la facture relative au lot n°704 en mars 2022 sans toutefois démontrer qu’elle a joint les pièces justificatives.

Ce lot a fait l’objet d’un mandatement par la caisse pour un montant total de 3 313, 68 euros le 14 mars 2022.

La caisse lui a adressé une lettre de relance le 29 juin 2022 que Mme [Y] reconnaît avoir reçue dans sa saisine de la commission de recours amiable.

Cette lettre intitulée « relance avant créance définitive » vise le lot n°704 pour un envoi transmis le 13 mars 2022, payé le 15 mars 2022 pour un montant de 3 313, 68 euros. Elle précise que la caisse « n’est toujours pas en possession des pièces justificatives et qu’à défaut de réception dans les 15 jours, un indu des montants correspondant vous sera notifié sur le fondement des articles L. 161-33, R 161-40, L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu’en cas de réception des pièces au-delà du délai imparti, la créance restera due et devra être intégralement remboursée. »

Pour justifier de l’envoi des justificatifs à la caisse primaire dans le délai de 15 jours imparti par la lettre de relance, Mme [Y] produit un ticket de caisse de la Poste édité le 1er juillet 2022 d’une « lettre suivie » sans que soit précisé le destinataire de l’envoi et qui mentionne également un envoi par lettre recommandée.

En outre, cet envoi, qui aurait été fait par voie postale, n’est pas conforme au mode attendu de transmission qui est décrit dans la lettre de relance qui précise que « lors de l’envoi de vos pièces justificatives, celles-ci doivent être identifiées « télétransmission infirmier » et accompagnées du bordereau de télétransmission. »

De son côté, la caisse primaire produit la fiche des lots mentionnant que pour le lot n° 704, elle a reçu les pièces le 3 août 2022.

Mme [Y] ne justifie pas, autrement que par ses allégations, avoir adressé dans le délai réglementaire les pièces justificatives du lot n°704 dans le délai initial de 8 jours en cas de transmission par voie dégradée ou dans le nouveau délai de 15 jours imparti par la caisse dans son courrier du 29 juin 2022.

Enfin, la caisse justifie l’existence et le montant de l’indu par la copie des feuilles de soins, par un tableau détaillé mentionnant le numéro de lot, la date du mandatement, le montant remboursé, les commentaires de la caisse et le montant de l’indu.

Au regard de ces éléments, le tribunal, qui ne peut déroger aux dispositions impératives du code de la sécurité sociale, considère que la preuve de l’indu est rapportée par la caisse et que Mme [Y] ne démontre pas son caractère mal fondé.

En conséquence, le tribunal condamne Mme [Y] à payer à la [5] la somme de 3 313, 68 euros au titre de l’indu.

Sur les dépens

L’exécution provisoire de la décision est de droit.

Mme [Y], succombant, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

— Condamne Mme [H] [Y] à payer à la [4] la somme de 3 313, 68 euros au titre de l’indu ;

— Condamne Mme [H] [Y] aux dépens.

Le Greffier La Présidente