RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de DIJON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 23/00253 – N° Portalis DBXJ-W-B7H-H66E

JUGEMENT N° 24/476

JUGEMENT DU 15 Octobre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Greffe : Séverine MOLINOT-LUKEC

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [W] [T] divorcée [E]

[Adresse 2]

[Localité 1]

Comparution : Comparante

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D’OR

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 1]

Comparution : Représentée par Mme [B],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 08 Juin 2023

Audience publique du 02 Juillet 2024

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Madame [W] [T] souffre d’un syndrome COVID long, diagnostiqué le 23 mars 2020.

À une date méconnue,elle a demandé à la MGEN en sa section de Côte-d’Or la prise en charge de sa pathologie au titre d’une affection longue durée (ALD) hors liste ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur dans les conditions de l’article L.160-14-4° du code de la sécurité sociale.

Le 10 novembre 2022, l’organisme social a notifié à Madame [W] [T] le rejet de sa demande, suivant décision produite aux débats.

Par courrier du 1er janvier 2023,dont elle a accusé réception le 5 janvier 2023, l’assurée a saisi la commission médicale de recours amiable (ci-après la CMRA), laquelle a rejeté sa contestation lors de sa séance du 30 mars 2023.

Par courrier du 8 juin 2023, Madame [W] [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon (le tribunal) aux fins de contestation de la décision de rejet de sa demande de prise en charge.

À l’audience du 14 novembre 2003, Madame [W] [T] a sollicité le bénéfice de L’ALD et l’infirmation de la décision critiquée.

Elle précise que cette prise en charge a été préconisée par les médecins qui assurent son suivi médical. Elle produit à cette fin, outre les documents produits à l’appui de sa demande et de son recours rappelant les modalités des soins dont elle a bénéficié et de ses traitements en cours, un certificat récent du médecin interniste du centre hospitalier universitaire de [Localité 5] spécialisé dans la prise en charge du COVID long.

Elle s’interroge sur la validité du raisonnement de la caisse au regard des préconisations de la Haute Autorité de la Santé et produit par ailleurs un rapport du COVARS (comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires) composé de spécialistes, daté du 7 novembre 2023, qui rappelle l’hétérogénéité territoriales des décisions des caisses à ce sujet. Elle dit que si elle a repris un travail à plein temps, c’est en dépit de l’avis contraire de son médecin.

La caisse primaire d’assurance maladie de Côte-d’Or a écrit pour solliciter une dispense de comparution, adressant des conclusions dont il est établi qu’elles ont été préalablement notifiées à l’adversaire. Elle se prévaut de la décision de la commission de recours amiable rendu ensuite de l’examen initial du médecin-conseil et par ailleurs de deux médecins composant la CMRA.

Suivant jugement du 30 janvier 2024, cette juridiction a :

.Sursis à statuer sur le fond ,

.Ordonné une expertise en application de l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale, confiée au Docteur [F] [U], aux fins de déterminer si Madame [W] [T] est atteinte d’une affection grave caractérisée, ne figurant pas sur la liste des maladies prévue à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, conditions cumulatives de l’article L.160-14-4° du code de la sécurité sociale de manière à bénéficier de l’exonération du ticket modérateur R. 160-12 du code de la sécurité sociale.

Le 5 juin 2024, l’expert a déposé au greffe son rapport, préalablement clos le 3 juin 2024.

L’affaire a été rappelée à l’audience du 2 juillet 2024, à laquelle les parties ont accepté qu’il soit statué en formation incomplète, en l’absence de l’un des assesseurs, conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire.

Madame [W] [T] a maintenu sa demande de prise en charge de son COVID long au titre de l’ALD. Elle confirme qu’au jour du protocole de soin, elle bénéficiait, outre d’un traitement médicamenteux, de séances de kinesithérapie et d’un suivi psychiatrique. Elle dit qu’il état difficile alors de prévoir la programmation de soins, alors qu’aucun protocole thérapeutique n’existe à ce jour pour cette maladie, au surplus évolutive. Elle ajoute que désormais, elle bénéficie d’un suivi régulier auprès du CHU de [Localité 5].

La CPAM a sollicité la confirmation de sa décision initiale de rejet. Elle argue de l’avis de son service médical ensuite du travail de l’expert. Elle rappelle qu’au regard des dispositions applicables à la matière, il faut faire une appréciation du paniers de soins au jour du protocole de soins, au regard de la pathologie décrite.

MOTIFS DE LA DECISION :

Aux termes de l’article L160-14 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l’espèce,

“ La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

…./…

Sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d’un dispositif d’appui à la coordination mentionné à l’article L. 6327-2 du code de la santé publique, d’un dispositif spécifique régional mentionné à l’article L. 6327-6 du même code ou d’un dispositif coordonné de soins.”

L’article R160-12 du Code de la sécurité sociale prévoit :

“L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.”

La circulaire n°DSS/SD1MCGR/2009308 du 8 octobre 2009 a précisé et proposé des critères de validation de ces deux conditions cumulatives, soit :

.pour l’affection grave, évolutive ou invalidante, l’existence soit d’un risque vital encouru, soit d’une morbidité évolutive ou soit d’une qualité de vie dégradée,

.pour le traitement particulièrement coûteux, la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.

En l’espèce, il est constant et non contesté par les parties que le syndrome de COVID long dont souffre la demanderesse n’est pas à ce jour au nombre des ALD listées par l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et visées par l’article L.160-14-3° précité.

La discussion est présentement circonscrite à l’existence d’un panier de soins couteux, déniée par la caisse, sur avis de son médecin conseil.

Ensuite de l’expertise et de la nouvelle production de pièces de la caisse, il ressort qu’au jour du protocole de soins établi le 23 septembre 2022, la requérante ne justifiait uniquement, au titre de cette pathologie, que de soins de kinésithérapie et d’un traitement médicamenteux régulier, les soins suivis à [Localité 5], dès avant ce protocole, ne relevant pas de l’hospitalisation.

Le suivi psychiatrique en consultation n’est pas pris en compte au titre de dépense coûteuse.

Seuls deux critères du panier de soins sur trois, tels que définis précédemment, sont remplis par les modalités du traitement dont bénéficiait Madame [W] [T] au jour du protocole de soins soumis à la caisse.

Dans ces conditions, il convient de confirmer la notification de refus de prise en charge du 10 novembre 2022 et de rejeter le recours de l’assurée.

Compte-tenu de la nature du litige, chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés, la CPAM conservant les frais d’expertise diligentée.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours de Madame [W] [T] recevable ;

La déboute de l’ensemble de ses demandes ;

Confirme la notification du 10 novembre 2022, emportant refus de prise en charge au titre des affections de longue durée du COVID Long dont souffre Madame [W] [T] ;

Dit que chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés, la caisse primaire d’assurance maladie de Côte-d’Or conservant les frais d’expertise diligentée.

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 3] ; la déclaration doit être datée et signée et doity comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE