RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 1]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 25/00217 – N° Portalis DBXJ-W-B7J-IZBV

JUGEMENT N° 26/044

JUGEMENT DU 31 Mars 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Aude RICHARD

Assesseur salarié : Stéphane MAITRET

Assesseur non salarié : Lionel HUBER

Greffe : Marie-Laure BOIROT

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [T] [A]

[Adresse 1]

[Adresse 2]

[Localité 2]

Comparution : Représentée par Maître Charles PICHON

Avocat au Barreau de Dijon, vestiaire 164

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D’OR

[Adresse 3]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Comparution : Représentée par Mme [E],

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 25 Avril 2025

Audience publique du 03 Février 2026

Qualification :

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

Mme [T] [A] a été placée en arrêt de travail au titre du risque maladie le 4 août 2022, arrêt régulièrement prolongé par son médecin traitant.

Par courrier du 25 octobre 2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Côte-d’Or l’a informée que le médecin-conseil avait considéré que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié et que les indemnités journalières cesseraient de lui être versées à compter du 28 octobre 2024.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission médicale de recours amiable a rejeté le recours lors de sa séance du 27 février 2025.

Par requête déposée au greffe le 25 avril 2025, Mme [T] [A] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon d’un recours aux fins de contestation de la décision du 25 octobre 2024.

L’affaire a été retenue à l’audience du 3 février 2026.

A cette occasion, Mme [T] [A], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de :

déclarer son recours recevable ; ordonner avant dire-droit une expertise médicale sur pièces ; en tout état de cause, dire que son arrêt de travail est toujours médicalement justifié ; condamner en conséquence la CPAM de Côte-d’Or au paiement des indemnités journalières dues depuis le 28 octobre 2024 ; condamner la CPAM de Côte-d’Or aux dépens et au paiement de la somme de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, la requérante expose qu’il existe en l’espèce un véritable litige d’ordre médical justifiant la mise en oeuvre d’une expertise.

Elle explique avoir été convoquée par le médecin-conseil de la caisse, le 23 octobre 2024, aux fins d’examen médical. Elle indique que ce dernier a considéré que son état de santé ne justifiait pas la prolongation de son arrêt de travail au-delà du 27 octobre 2024.

Elle affirme que cette décision, contraire aux conclusions détaillées de son neurologue, n’est pas fondée. Elle précise qu’elle a été victime d’un grave accident de la route à l’âge de 17 ans à l’origine de douleurs chroniques au niveau du haut du corps, accompagnées de migraines sévères, lesquelles se sont aggravées suite à un burn-out. Elle indique que se sont également ajoutées des douleurs neuropathiques.

La requérante explique que, depuis une dizaine d’année, ses douleurs chroniques, aggravées par son syndrome anxiodépressif, sont quotidiennes et l’ont contrainte à abandonner sa profession de commerçante. Elle fait état de son incapacité à reprendre une activité professionnelle et du retentissement extrêmement important de ses différentes pathologies sur son quotidien, notamment caractérisé par des migraines quotidiennes, un épuisement constant et l’impossibilité de demeurer en position debout.

La CPAM de Côte-d’Or, représentée, a sollicité du tribunal qu’il confirme la décision du 25 octobre 2024, déboute Mme [T] [A] de ses demandes, la condamne aux dépens et la déboute de sa demande en paiement des frais irrépétibles.

A l’appui de ses demandes, la caisse expose que le bien-fondé de l’avis du médecin-conseil a été confirmé par la commission médicale de recours amiable, composée de deux médecins. Elle ajoute que le rapport établi par le docteur [N] n’est pas susceptible de remettre en cause les avis concordants des trois médecins, lesquels considèrent que l’arrêt de travail ne permet aucune amélioration de l’état de santé de l’assurée.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité

Le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les articles R.142-7, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale.

Celui-ci doit en conséquence être déclaré recevable.

Sur le fond

Selon l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin de continuer ou de reprendre le travail.

Il est constant que l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail s’analyse non pas dans l’inaptitude à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Il résulte des dispositions de l’article L.433-1 alinéa 2 du code de la sécurité sociale que la consolidation ou la guérison constitue le terme de l’indemnisation de l’assuré au titre des risques maladie et accident du travail.

En vertu de l’article L.315-1 du même code, le médecin conseil dispose d’un pouvoir de contrôle qui porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité.

En l’espèce, il doit être précisé que Mme [T] [A] produit le rapport d’évaluation établi par le médecin-conseil et l’avis motivé de la commission médicale de recours amiable.

Il en ressort qu’après avoir examiné la requérante, le médecin-conseil a constaté que l’assurée ne bénéficiait plus de prise en charge active et que la poursuite de l’arrêt de travail était délétère sur le plan psychologique.

Aux termes de sa décision du 27 février 2025, la commission médicale de recours amiable conclut quant à elle que :

“Il s’agit d’une assurée de 50 ans, sans contrat de travail (rupture conventionnelle en 11/2022), en arrêt de travail depuis le 04/08/2022 et qui conteste la fin des indemnités journalières fixée par le médecin conseil au 28/10/2024.

L’étude du dossier permet de retenir les éléments contributifs suivants :

— arrêt de travail dans le cadre d’un syndrome douloureux diffus chronique (évoluant depuis un AVP à l’âge de 18 ans, en aggravation depuis plusieurs années) et de migraines chroniques sévères avec syndrome anxiodépressif chronique associé ;

— traitements : Topiramate 125 mg/j, Rizatriptan si besoin, Jasminelle continu, Izalgi, Spifen ou Prednisoione si besoin, Miorel si besoin, Prozac 60 mg/j, Atarax 100 mg/j, Inexium, Famotidine, Météospasmyl, Macrogol ; suivi mensuel par psychologue EMDR, kinésithérapie, Botox tous les 3 mois ;

— examen physique du 23/10/2024 retrouvant une corpulence normale, une marche normale aux trois modes, un accroupissement complet, un appui unipodal stable, une bonne souplesse lombaire sans signe de Lasègue ou signe déficitaire, des amplitudes légèrement limitées, des amplitudes d’épaules normales.

Après plus de 26 mois d’éviction professionnelle, en l’absence d’évolution clinique significative, en l’absence de soins ou projet thérapeutique susceptibles d’améliorer significativement l’état de santé de l’assurée qui présente des pathologies chroniques, la poursuite de l’arrêt de travail n’apporte plus de plus-value à compter du 28/10/2024, l’état étant considéré comme stabilisé.”.

Au regard de ces éléments, il apparaît que la décision de la caisse repose sur la stabilisation de l’état de santé de la requérante et l’absence de tout projet thérapeutique.

Il convient toutefois d’observer que Mme [T] [A] produit un courrier établi par le docteur [N], neurologue, le 5 février 2025, lequel fait à l’inverse état de la mise en place d’une nouvelle thérapeutique concomitamment à la date retenue par le médecin-conseil.

Il en ressort en effet que l’assurée bénéficie, depuis le 23 août 2024, d’une injection de toxines botuliques, renouvelée tous les trois mois, et qu’elle a été prise en charge en hospitalisation de jour pour la mise en place d’un nouveau traitement.

Aux termes de son courrier, le neurologue précise par ailleurs :

“Les différentes échelles réalisées retrouvent :

— le score H IT-6 : 78 reflétant une répercussion majeure sur les activités de la vie quotidienne.

— le score MIDAS : au moins 215 (pas de réponse aux deux premières questions, la patiente est en arrêt maladie. Sur les trois derniers mois, la patient a été incapable d’effectuer les travaux domestiques pendant 45 jours, la capacité à effectuer les travaux domestiques a été réduite pendant 90 jours, et elle a renoncé à des activités familiales sociales ou de loisir pendant 80 jours), témoignant d’un handicap sévère.

— le score PGIC : 3 chez une patiente qui ne rapporte pas d’évolution favorable de sa maladie au quotidien.

La patiente a été vue par le psychiatre qui a réalisé :

— Le score HAD qui est de : 19/21 pour le score d’anxiété, 19/21 pour la dimension dépressive.

— Le score Hamilton qui est de : 17/52.

— Le score PCL – 5 qui est de : 60/80.

L’échelle de qualité de vie, QVM est cotée à au moins 92/100 (pas de réponse sur l’activité sexuelle).

En l’absence de contre-indication, devant la sévérité de la symptomatologie, et même si la patiente n’a pas encore reçu de 3ème injection de toxine botulique, elle bénéficie ce jour de sa première cure de VYEPTI, avec une tolérance bonne pendant et au décours de la perfusion.

Voici son traitement de sortie : traitement habituel inchangé.

Conclusion

—  2e cure de VYEPTI dans trois mois (soit en mai 2025) avec les échelles d’évaluation dédiée.

— Injection de toxine botulique le 20/02/2025 à 10 heures 30

— Consultation de neurologie le 31/3/2025 avec Professeur [C] et le 8/4/2025 avec Docteur [N]”.

Le praticien fait donc non seulement état du vif retentissement des migraines chroniques dont est victime Mme [T] [A] sur tous les aspects de sa vie quotidienne mais également de la mise en oeuvre d’une prise en charge spécifique, caractérisée par de nouveaux traitements, peu avant la date retenue par la caisse comme la fin de la justification médicale de l’arrêt de travail.

Dès lors que ces éléments remettent en cause les avis concordants du médecin-conseil et de la commission médicale de recours amiable, le tribunal est confronté à un litige d’ordre médical qui justifie la mise en oeuvre d’une expertise médicale.

Il convient donc avant dire-droit d’ordonner une expertise médicale confiée au docteur [Z] [M], expert neurologue, dont le détail de la mission sera repris au dispositif de la présente décision.

Les autres demandes et les dépens seront réservés.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement avant dire-droit, non susceptible de recours, rendu contradictoirement par mise à disposition au secrétariat-greffe,

Déclare le recours recevable ;

Ordonne une expertise médicale ;

Désigne le docteur [Z] [M], expert neurologue, inscrit sur la liste des experts de la Cour d’appel de [Localité 1] (période probatoire) Centre Hospitalier William MOREY – Service Neurologie [Adresse 5] pour y procéder, avec pour mission de :

1. Prendre connaissance des éléments produits par les parties, et en dresser une liste ;

2. Procéder à l’examen clinique de Mme [T] [A] et recueillir ses doléances ;

3. Identifier avec précision les pathologies dont est atteinte Mme [T] [A], et détailler leur évolution ;

4. Dire si, à la date du 28 octobre 2024, l’état de santé de Mme [T] [A] était stabilisé et, dans l’affirmative, dire si l’assurée était en capacité de reprendre une activité professionnelle quelconque ;

5. Dire en conséquence si l’arrêt de travail prescrit à Mme [T] [A] était médicalement justifié au-delà du 28 octobre 2024 et, le cas échéant, fixer la date à partir de laquelle l’arrêt de travail a cessé d’être justifié médicalement ;

Enjoint au service médical de la CPAM de Côte-d’Or de communiquer à l’expert l’entier dossier médical de Mme [T] [A] ;

Dit qu’il sera tiré toutes conséquences de droit de son refus ou de son abstention;

Invite Mme [T] [A] à communiquer à l’expert l’ensemble des documents médicaux nécessaires à la réalisation de sa mission, et plus particulièrement tout document relatif au diagnostic, au traitement et au suivi de ses pathologies ;

Dit que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne, en sollicitant si besoin un complément de provision et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur ;

Dit que la mesure d’instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat qu’il l’a ordonnée ;

Dit que l’expert adressera aux parties un pré-rapport et répondra à tous dires écrits de leur part formulés dans le délai qu’il leur aura imparti avant d’établir un rapport définitif qu’il déposera en double exemplaire au greffe du pôle social du tribunal judiciaire dans les six mois du jour où il aura été saisi de sa mission ;

Réserve les autres demandes et les dépens.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE