Tribunal Judiciaire d'Évreux, Ctx protection sociale, 6 février 2025, n° 24/00149

TJ Évreux 6 février 2025

Arguments

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Accepté
Caractère inopiné des soins
Le tribunal a constaté que les soins reçus par Monsieur [S] en Roumanie étaient inopinés et que la caisse d'assurance maladie n'avait pas prouvé que les soins demandés avaient été sollicités précédemment de manière identique.
Accepté
Frais engagés pour la défense
Le tribunal a reconnu que Monsieur [S] avait effectivement engagé des frais pour sa défense et a accordé une indemnité en conséquence.

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Sur la décision

Référence :	TJ Évreux, ctx protection soc., 6 févr. 2025, n° 24/00149
Numéro(s) :	24/00149
Importance :	Inédit
Dispositif :	Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur
Date de dernière mise à jour :	5 mai 2025
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Sur les parties

Avocat(s) :	Laurène SCEMAMA

Texte intégral

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ÉVREUX

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL

RG N° : N° RG 24/00149 – N° Portalis DBXU-W-B7I-HUSD

NAC : Demande en paiement de prestations

JUGEMENT DU 06 Février 2025

DEMANDEUR(S)

Monsieur [G] [S], demeurant [Adresse 9]

représenté par M^e Laurène SCEMAMA, avocat au barreau de PARIS

DÉFENDEUR(S)

[5], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Mme [L] [B] (Salarié) muni d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré

PRESIDENT : Pauline MALLET, magistrat

ASSESSEURS : Jérémy CORBILLON

Jean-Luc PIEDNOIR

GREFFIER lors des débats et de la mise à disposition : Adeline BAUX

DÉBATS :

En audience publique du 05 Décembre 2024

JUGEMENT :

Prononcé par mise à disposition au greffe par application de l’article 453 du code de procédure civile, contradictoirement, en premier ressort.

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 25 octobre 2022, Monsieur [G] [S] a sollicité auprès de la [2] la prise en charge de frais de santé qu’il a exposé lors d’un séjour en Roumanie entre le 10 août 2022 et le 19 août 2022.

Par courrier du 13 novembre 2023, le [Adresse 3] ([4]) a pris en charge les médicaments prescrits mais a refusé le remboursement des actes médicaux.

M. [S] a saisi la Commission de recours amiable d’un recours contre cette décision.

En l’absence de réponse dans le délai de deux mois, M. [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux, par courrier du 12 mars 2024, reçu au greffe le 21 mars 2024, d’un recours contre cette décision implicite de rejet. Le recours a été enregistré sous le numéro RG : 24/149.

Dans sa séance du 23 mai 2024, la Commission de recours amiable a finalement statué, elle a confirmé sa décision et a rejeté le recours de l’assuré.

Par courrier du 8 juillet 2024, reçu au greffe le 17 juillet 2024, M. [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux d’un recours contre cette décision explicite de rejet. Le recours a été enregistré sous le numéro RG : 24/363.

A l’audience du 10 octobre 2024, les affaires ont été jointes sous le numéro RG : 24/149 par simple mention au dossier.

L’affaire a été plaidée à l’audience du 5 décembre 2024.

A l’audience, Monsieur [G] [S], représenté par son avocat, sollicite de :

— condamner la [6] à lui rembourser les frais médicaux exposés pour son intervention chirurgicale de la hanche droite, soit la somme totale de 7.350 euros,

— condamner la [6] à lui verser la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, dont distraction au profit de M^e Laurène SCEMAMA,

— condamner la [6] aux entiers dépens.

Au soutien de sa demande de prise en charge, M. [S] fait valoir que son intervention à la hanche a été réalisée dans une situation d’urgence après un accident et qu’il ne s’agit ainsi pas d’un soin programmé nécessitant une autorisation préalable.

En défense, la [2] sollicite de confirmer le refus de prise en charge et de débouter M. [S] de l’ensemble de ses demandes.

Au soutien de ses demandes, la Caisse conteste le caractère inopiné des soins en faisant valoir que M. [S] avait sollicité en 2021 un accord de prise en charge pour des soins programmés en Roumanie concernant également une prothèse de la hanche, ce qui lui avait été refusé.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la prise en charge des soins dispensés en Roumanie :

L’article R.160-1 du code de sécurité sociale dispose :

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

L’article R.160-2 du même code énonce :

« I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

[…]

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

L’article R.160-4 du même code ajoute :

« Les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France. […] »

En l’espèce, les parties s’opposent sur le caractère inopiné des soins dont a bénéficié M. [S] en Roumanie et dont il sollicite le remboursement.

Au soutien de sa demande, M. [S] produit :

— une traduction du courrier de la clinique [7] en Roumanie, en date du 19 août 2022, qui mentionne :

« Diagnostic : traumatisme récent par chute du même niveau sur la hanche droite arthrotique […]

Epicrise : Le patient est hospitalisé en urgence pour douleur et impuissance fonctionnelle importante au niveau de la hanche droite le 10.08.2022 […] »

— une traduction du courrier de la clinique [8] en Roumanie, en date du 2 décembre 2024, qui mentionne :

« Le patient [R] […] a été admis chez nous dans la période 10 août 2022 – 19 août 2022 […] avec le diagnostic : Traumatisme de la hanche droite suite à une chute du même niveau […] »

Pour contester le caractère inopiné des soins, la Caisse fait valoir que M. [S] a sollicité une prise en charge pour une opération identique en 2021, laquelle lui a été refusée.

Toutefois, force est de constater que le courrier de refus de prise en charge de la Caisse adressé le 23 février 2021 à M. [S], tel que versé aux débats, ne permet pas de connaitre la nature du traitement dont il est demandé la prise en charge. Ainsi, les éléments communiqués par la Caisse ne permettent pas d’établir que M. [S] avait sollicité la prise en charge de frais identiques 18 mois auparavant.

Ainsi, au vu des éléments produits par M. [S], il apparait que celui-ci a fait l’objet de soins inopinés lors de son séjour en Roumanie et que les frais exposés doivent être pris en charge, et ce dans la mesure où la Caisse ne soutient par ailleurs pas qu’ils excéderaient le montant du remboursement qui aurait été alloué si l’intéresser avait reçu les soins en France.

En l’espèce, la facture du 19 août 2022 fait apparaitre un reste à charge personnel de 36.000 Ron.

En conséquence, la Caisse sera condamnée à prendre en charge les frais médicaux exposés par M. [S] pour son intervention chirurgicale de la hanche droite, soit une somme de 7.350 euros.

Sur les demandes accessoires :

M. [S], qui a été contraint d’engager des frais pour se défendre dans le cadre de la présente instance, sera indemnisé à hauteur de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. Cette somme sera attribuée à M. [S] puisque l’article 700 ne prévoit pas de distraction au profit des avocats.

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la Caisse est condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal,

Condamne la [2] à verser à Monsieur [G] [S] la somme de 7.350 euros au titre des frais médicaux exposés pour son intervention chirurgicale de la hanche droite entre le 10 et le 19 août 2022 en Roumanie ;

Condamne la [2] à verser à Monsieur [G] [S] la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la [2] aux dépens de l’instance.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et le Greffier.

Le Greffier Le Président