Tribunal Judiciaire de Grenoble, 3 1 chb sociale du tass, 10 mars 2026, n° 23/01044

TJ Grenoble 10 mars 2026

Arguments

Le contenu a été généré à l’aide de l’intelligence artificielle. Pensez à vérifier son exactitude.

Signaler une erreur.

Rejeté
Non-communication des avis médicaux
La cour a estimé que l'avis du médecin conseil a été communiqué à Madame [F], qui en avait connaissance avant l'audience, et que la décision n'était donc pas nulle.
Rejeté
Absence de contradictoire lors de l'expertise
La cour a jugé que l'expert a respecté les critères légaux et que Madame [F] a pu discuter ces critères dans son mémoire et lors des débats.
Rejeté
Remplissage des conditions d'exonération
La cour a constaté que Madame [F] ne justifie pas devoir supporter un traitement particulièrement coûteux, ce qui est requis pour l'exonération.

Commentaire • 0

Augmentez la visibilité de votre blog juridique : vos commentaires d’arrêts peuvent très simplement apparaitre sur toutes les décisions concernées.

Sur la décision

Référence :	TJ Grenoble, 3 1 chb soc. du tass, 10 mars 2026, n° 23/01044
Numéro(s) :	23/01044
Importance :	Inédit
Dispositif :	Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes
Date de dernière mise à jour :	24 mars 2026
Lire la décision sur le site de la juridiction

Sur les parties

Avocat(s) :	Louise HAREL
Cabinet(s) :	SELARL GUMUSCHIAN-ROGUET-BONZY-POLZELLA
Parties :	CPAM DE L' ISERE

Texte intégral

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE GRENOBLE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 10 MARS 2026

N° RG 23/01044 – N° Portalis DBYH-W-B7H-LNDE

COMPOSITION DU TRIBUNAL : lors des débats et du délibéré

Président : Madame Anne-Laure CHARIGNON, Vice-Présidente au Tribunal judiciaire de Grenoble.

Assesseur employeur : Madame Carole GINOT-BERAS

Assesseur salarié : Madame Yamina MAIRECHE

Assistés lors des débats par M. Yannik DESPREZ, greffier.

DEMANDERESSE :

Madame [T] [F]

[Adresse 1]

[Localité 1]

représentée par Maître Louise HAREL de la SELARL GUMUSCHIAN ROGUET BONZY POLZELLA, avocats au barreau de GRENOBLE

DEFENDERESSE :

CPAM DE L’ISERE

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 2]

Représentée par Mme [V] [U], dûment munie d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date de saisine : 19 août 2023

Convocation(s) : par renvoi contradictoire du 08 décembre 2025

Débats en audience publique du : 20 janvier 2026

MISE A DISPOSITION DU : 10 mars 2026

L’affaire a été appelée en dernier lieu à l’audience du 20 janvier 2026, date à laquelle sont intervenus les débats. Le Tribunal a ensuite mis l’affaire en délibéré au 10 mars 2026, où il statue en ces termes :

EXPOSE DU LITIGE

Madame [T] [F] a sollicité l’exonération du ticket modérateur de son affection

de longue durée, hors liste en application de l’article L 160-14-4 du code de la sécurité sociale.

Suite à l’avis défavorable d’ordre médical du médecin conseil du 29 janvier 2023, la [1] a notifié à la requérante en date du 31 octobre 2022, une décision de rejet de sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste.

Madame [T] [F] a formé un recours devant la Commission Médicale de Recours Amiable, laquelle n’a pas statué dans le délai de 4 mois.

Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 19 août 2023, Madame [T] [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable confirmant la décision de l’organisme de sécurité sociale refusant de lui accorder l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

En l’absence de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience du 11 février 2025.

Par jugement avant dire droit du 18 avril 2025, le tribunal a ordonné une expertise confiée au Docteur [Z] [Y] avec pour mission de dire si l’avis défavorable d’ordre médical, à la demande d’affection de longue durée et d’exonération du ticket modérateur, du médecin conseil en date du 30 janvier 2023 est justifié.

Le Docteur [Y] a déposé son rapport le 20 juin 2025 et conclut que : “La demande de renouvellement de l’ALD Hors Liste 31 remplie par le médecin traitant en janvier 2023 ne satisfait plus aux critères d’attribution définis précédemment. En particulier, la règle des 3 sources de coût n’est pas remplie dans le cas de la pathologie de Mme [F] [T], ce qui a conduit le Dr [P] à rejeter la demande du médecin traitant de Mme [F] [T].

A la date de l’expertise, le 17 juin 2025, Mme [F] [T] ne remplit pas les critères d’attribution de l’ALD Hors Liste 31. L’avis défavorable formulé par le conseil médical de la Caisse primaire d’assurance maladie est donc justifié.”

A l’audience du 20 janvier 2026, Madame [T] [F] comparaît représentée par son conseil et développe les termes de son mémoire récapitulatif auquel il est fait expressément référence. Elle demande au tribunal de :

Annuler le rapport d’expertise,Juger que son affection remplit les conditions d’une affection de longue durée au sens des articles L 160-14-4 et R 160-12 du code de la sécurité sociale,Annuler la décision de refus d’exonération du ticket modérateur du 9 février 2023 et la décision de la [2] s’y attachant,Ordonner la prise en charge à 100% des soins au titre de l’ALD Hors Liste,Condamner la [2] à verser une somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

Au soutien de ses demandes, Mme [F] fait valoir en substance que :

— Au visa des articles L 1110-4, L 1110-7 du code de la santé publique, L 315-1 du code de la sécurité sociale et 16 du code de procédure civile, les avis adressés par le médecin conseil de la caisse à la [2] et à l’expert évoquant les « 3 sources de coût » n’ont jamais été porté à sa connaissance et la décision de la Caisse ainsi que les conclusions d’expertise rendues sur la base de ces avis sont nulles,

— L’expertise ne s’est pas déroulée au contradictoire de l’assurée,

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Isère, régulièrement représentée, sollicite l’homologation du rapport d’expertise et la confirmation de sa décision de refus.

L’affaire a été mise en délibéré au 10 mars 2026.

Le conseil de Mme [F] a été autorisé à communiquer en délibéré des pièces justifiant du coût du traitement.

Par note en délibéré autorisée du 16 février 2026, le conseil de Mme [F] a transmis un relevé de prestations de la [1]

MOTIFS DE LA DECISION :

1/ Sur les demandes de nullité de l’expertise et de l’avis du médecin conseil de la [2]

1) Il résulte des dispositions de L 1110-4 du code de la santé publique que seule une autorisation de la loi peut permettre la communication d’un élément soumis au secret médical.

L’article L1111-7 CSP, valant autorisation de la loi de lever le secret médical, concerne les informations échangées entre les professionnels de santé et il ne s’applique pas aux informations recueillies auprès des tiers non impliqués dans la prise en charge thérapeutique.

Or, le médecin conseil de l’assurance maladie ne participe pas à la prise en charge du malade puisque son rôle est défini à L 315-1 du code de la sécurité sociale et porte sur le contrôle du servie des prestations.

En tout état de cause, l’avis du Dr [P] a été communiqué à Mme [F] qui l’a transmis au tribunal par mail du 21 mars 2025, soit avant la précédente audience. Le médecin conseil motive son refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur comme suit : « pas d’argument pour les 3 sources de coûts ».

Mme [F] avait donc connaissance des motifs fondant la décision de refus. Elle ne peut donc tirer argument de ce que cet avis, transmis à l’expert [Y], ne lui aurait pas été communiqué.

Enfin, l’expert a fondé son refus sur les critères légaux permettant l’exonération du ticket modérateur en cas d’affection Hors Liste à savoir :

— être atteint d’une pathologie dont la durée prévisible est supérieure à 6 mois,

— devoir supporter un traitement particulièrement coûteux.

2) Il ressort des termes du rapport que l’expert a pris contact avec la Caisse primaire d’assurance maladie uniquement pour s’assurer des critères légaux permettant de bénéficier d’une prise en charge complète des soins et non pour obtenir des informations médicales.

L’expert [Y] a d’ailleurs rappelé ces critères en page 3 de son rapport : « une pathologie/maladie dont la durée prévisible est supérieure à 6 mois et dont le traitement est particulièrement coûteux. »

S’agissant des critères de coût mentionnés par l’expert (hospitalisation à venir, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux fréquents et réguliers), ils ne résultent que de préconisations internes à l’Assurance Maladie et ils ne sauraient s’imposer au tribunal.

Mme [F] a pu d’ailleurs les discuter et les remettre en cause dans le cadre du mémoire déposé par son conseil et des débats à l’audience.

Mme [F], qui ne conteste pas les critères légaux de l’ETM rappelés à l’article R 160-12 du code de la sécurité sociale, puisqu’elle y fait également référence dans son mémoire, ne justifie donc pas d’un grief.

En l’absence de grief valable formulé à l’encontre de l’avis du médecin conseil et de l’expertise, les demandes d’annulation de Mme [F] seront rejetées.

2/ Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

En application de l’article L 160-14-3 du CSS, la participation de l’assuré mentionnée au

premier alinéa de l’article L 160-13 peut être limitée ou supprimée… dans les cas suivants :

4° : Lorsque les 2 conditions suivantes sont remplies cumulativement :

— Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,

— Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse.

Selon R 160-12, L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

En l’espèce, il résulte des pièces médicales versées que Madame [F] est soignée depuis 2012 pour une néovessie avec des auto-sondages vésicaux quotidiens. En 2015, elle a été opérée d’une moelle attachée sur un lipome du cône terminal découverte suite à des troubles sphinctériens en dégradation. Par certificat médical du 09 juillet 2021, le Docteur [J] [N], neurochirurgien, indique que « la patiente présente, toujours, des troubles vésicaux. Elle est indépendante avec des auto-sondages quotidiens ».

Par certificat médical du 25 avril 2022, le Docteur [G] [Q] [W], neurologue, constate à l’IRM médullaire qu’elle a toujours une moelle basse et un lipome intra canalaire. Elle précise qu’ « aucune modification dans sa prise en charge urinaire n’est nécessaire et une ordonnance a été faite avec l’ensemble du matériel nécessaire à la poursuite des ASV » et a programmé le prochain contrôle clinique un an plus tard.

Madame [F] a réalisé une échographie de l’appareil urinaire le 1er juin 2022 dans le cadre d’une neurovessie avec auto-sondages vésicaux révélant un « aspect satisfaisant de l’appareil urinaire ».

Il ressort de la fiche médicale établie par le médecin conseil de la [1], régime dont relève Madame [F], qu’elle a bénéficié d’un « avis favorable du 27/03/2018 au 27/03/2023 » pour une exonération du ticket modérateur (ETM) au titre d’une affection 31 Hors Liste.

Lors de la demande de renouvellement d’ETM en 2023, le Dr [P] a considéré qu’il n’existait « pas d’argument pour les 3 sources de coûts ».

L’article R 160-12 définit le traitement particulièrement coûteux au regard de son coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Le tribunal doit donc apprécier le coût du traitement nécessaire à Mme [F]. Ce coût ne doit pas être apprécié en fonction de sa charge pour les organismes sociaux et complémentaires, dont c’est la mission, mais bien en fonction du reste à charge pesant sur l’assurée.

L’expert indique que Mme [F] est autonome pour ses auto-sondages et sa pathologie ne nécessite ni soins paramédicaux, ni actes médicaux fréquents et réguliers et que des hospitalisations ont été nécessaires dans le passé mais qu’aucune n’est prévue prochainement. Elle bénéficie d’une surveillance biologique annuelle et de consultations médicales.

Mme [F] a transmis en délibéré un relevé de prestations dont il résulte que les traitements dont elle a besoin sont essentiellement des consultations auprès de son médecin traitant et du matériel de sondage peu coûteux et quasi intégralement pris en charge par la [1] (part obligatoire et complémentaire).

Ainsi, Mme [F] ne justifie pas devoir supporter un traitement particulièrement coûteux et sa demande d’exonération du ticket modérateur sera rejetée.

Succombant, Madame [T] [F] supportera les dépens.

Aucune considération d’équité ne commande de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire de GRENOBLE, Pôle Social après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DÉBOUTE Madame [T] [F] de ses demandes ;

DIT n’y avoir lieu à faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

LAISSE les dépens à la charge de Madame [T] [F].

Prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Grenoble en application de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

Ainsi fait et prononcé les jour, mois et an que dessus et signé par Madame Anne-Laure CHARIGNON, Présidente, et Monsieur Yannik DESPREZ, greffier.

Le greffier La Présidente

Rappelle que le délai pour interjeter appel est, à peine de forclusion, d’un mois à compter de la notification de la présente décision (article 538 du code de procédure civile). L’appel est à adresser à la Cour d’appel de [Localité 3] – [Adresse 3].