1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/00660 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZMIC

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 01 JUILLET 2025

N° RG 25/00660 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZMIC

DEMANDERESSE :

Mme [O] [U]

[Adresse 2]

[Localité 5]

comparante

DEFENDERESSE :

CPAM DES FLANDRES

[Adresse 3]

[Adresse 7]

[Localité 5]

Représentée par Madame [Z], munie d’un pouvoir

PARTIE(S) INTERVENANTE(S) :

[10]

[Adresse 7]

[Localité 4]

Représentée par Madame [Z], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Benjamin PIERRE, Vice-Président

Assesseur : José BORGMANN, Assesseur pôle social collège employeur

Assesseur : Pierre MEQUINION, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 12 Mai 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 01 Juillet 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [O] [U] a sollicité le remboursement des frais de transports effectués du 16 décembre 2023 au 08 mai 2024, pour se rendre au Centre [8] à [Localité 9].

Par décision en date du 28 mai 2024, la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie des Flandres a refusé de prendre en charge ces transports au motif qu’ils ont été effectués sans entente préalable.

Par courrier du 3 juin 2024, Mme [O] [U] a saisi la commission de recours amiable.

Réunie en sa séance du 17 janvier 2025, la commission de recours amiable a rejeté la demande de Mme [O] [U].

Par lettre recommandée avec accusé réception expédiée le 20 mars 2025, Mme [O] [U] a saisi la présente juridiction afin de contester la décision de rejet explicite de la commission de recours amiable du 17 janvier 2025.

L’affaire a été convoquée et plaidée à l’audience du 12 mai 2025.

* * *

* À l’audience, Mme [O] [U] maintient sa demande.

Au soutien de ses prétentions, Mme [O] [U] indique avoir déclaré un cancer de la peau rare et qu’elle a du être hospitalisée à [Localité 9], nécessitant de prendre le train.

Elle explique avoir choisi ce lieu en raison des multiples hospitalisations nécessaires à son traitement ainsi que du fait que sa famille, son dermatologue et le centre affiliés se trouvent sur [Localité 6].

* La CPAM des Flandres et la [10] demandent au tribunal de débouter Mme [O] [U] de sa demande de remboursement.

Au soutien de ses prétentions, la CPAM expose que ces frais de transport ont été sollicités pour se rendre au centre de [Localité 9], et que le refus de prise en charge a été motivé pour défaut d’entente préalable au visa de l’article R.331-10-4 code de la sécurité sociale, la [10] ayant précisé qu’elle n’avait pas reçu cette demande d’entente préalable (DAP).

La CPAM soulève que si Mme [O] [U] a indiqué avoir adressé la DAP le 4 décembre 2023, la [10] dit n’avoir jamais reçu cet accord.

La CPAM souligne que la [10] a tenté d’effectuer un accord a posteriori avec mention d’urgence mais que le médecin-conseil de la caisse a refusé en indiquant un motif défavorable.

L’affaire est mise en délibéré au 1er juillet 2025.

MOTIVATION DE LA DÉCISION

— Sur la demande principale

L’article L. 315-1 du code dispose :

« I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles. »

L’article L. 315-2 de ce code dispose :

« I.- Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ».

L’article L. 161-33 du même code dispose :

« L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’État. »

Aux termes de l’article L. 162-4-1 du code de la sécurité sociale :

« Les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l’article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical :

1° : Lorsqu’ils établissent une prescription d’arrêt de travail donnant lieu à l’octroi de l’indemnité mentionnée à l’article L. 321-1, les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail ;

2° Lorsqu’ils établissent une prescription de transport en vue d’un remboursement, les éléments d’ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit ».

L’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale dispose :

« Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R.

322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3 0 du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et dans les centres médico-psychopédagogiques, mentionnés au 19 0 de l’article L. 160-14 du présent code. »

Article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale

« Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1 0 de l’article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable. »

Aux termes de l''article R. 322-10-4 précité, la prise en charge des frais de transport de plus de 150 kilomètres, est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical.

C’est à l’assurée d’établir autrement que par des affirmations la preuve de l’envoi des documents nécessaires à la demande d’entente préalable.

En l’espèce, Mme [O] [U] expose avoir envoyé une demande d’entente préalable le 4 décembre 2023 et que le refus de la [10] en date du 28 mai 2024 vaudrait accord préalable comme étant une décision tardive, rendue plus de 15 jours à compter de l’expédition de la demande.

Toutefois, alors que c’est à elle d’en rapporter la preuve, Mme [O] [U] ne démontre pas que la [10] a réceptionné sa demande d’entente préalable avant la réalisation des transports litigieux.

La production de la demande d’entente préalable rectificative ne justifie pas non plus de la réception de la DAP par la [10] dans les 15 jours précédant les transports effectués.

Mme [O] [U] ne démontre pas avoir obtenu une reconnaissance tacite d’un accord préalable au visa de l’article R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale.

Il ressort des explications de la Caisse que Mme [O] [U] a transmis le 17 septembre 2024 un formulaire de demande d’accord préalable de transport rectificatif, complété par un professionnel de santé, sur l’imprimé spécifique, permettant à Mme [O] [U] d’obtenir la validation de sa demande a posteriori en application de l’article R.322-10-2 du code de la sécurité sociale.

La Caisse expose que l’ensemble du dossier a été soumis au Médecin Conseil pour une nouvelle étude le 12 décembre 2024.

Il ressort toutefois de la fiche de liaison médico-administrative produite par la Caisse que par décision du 23 décembre 2024, le médecin-conseil a émis un avis défavorable d’ordre médical à la demande exceptionnelle : « avis défavorable médical et accord dans la limite de 300 kilomètres ».

Cet avis technique s’impose à l’organisme de prise en charge, en application de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale.

Dès lors, les transports effectués du 16 décembre 2023 au 08 mai 2024 ne peuvent donc faire l’objet d’un remboursement par l’organisme à défaut de respecter les dispositions de l’article R 322-10 du code de la Sécurité sociale.

Par conséquent, Mme [O] [U] est déboutée de sa demande de remboursement des frais de transport exposés.

— Sur les demandes accessoires

Mme [O] [U], partie succombante, est condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, par décision contradictoire rendue en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

DÉBOUTE Mme [O] [U] de sa demande de remboursement des frais de transport effectués du 16 décembre 2023 au 8 mai 2024 ;

CONDAMNE Mme [O] [U] aux dépens de l’instance ;

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Tribunal.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 1er juillet 2025 et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIÈRE Le PRÉSIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Benjamin PIERRE

Expédié aux parties le

1 CE CPAM

[Adresse 1]