MINUTE N°: 21/184

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE LYON

POLE SOCIAL-CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU : 09 Février 2021

MAGISTRAT: Madame Maria APRUZZESE

ASSESSEURS: M. Eric BIDOT, assesseur collège employeur

M. Vivien GIORGIO, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Madame Pascale SAUTEREAU, greffier

DÉBATS: tenus en audience publique le 09 Décembre 2020

PRONONCE: jugement rendu le 09 Février 2021 par le même magistrat

AFFAIRE : Madame X Y C/ CPAM DU RHONE

NUMÉRO R.G: N° RG 17/00253 – N° Portalis DB2H-W-B7B-S2EP

DEMANDERESSE

Madame X Y, demeurant 14 résidence du Vallon -

Pavillon 4 69610 LES HALLES

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représentée par M^e Emmanuelle BONIN, avocat au barreau de LYON, vestiaire : 102

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis Service des Affaires juridiques – […]

rerpésentée par M^me Z, munie d’un pouvoir

NOTIFICATION LE: 12. 02. 2021

- Une grosse et une copie certifiée conforme: X Y CPAM DU RHONE

- Une copie certifiée conforme à M^e Emmanuelle BONIN – 102

- Une copie au dossier

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Faits procédure et prétentions des parties :

Madame X Y a bénéficié de la prescription d’arrêts de travail au titre de l’assurance maladie à compter du 21 Mars 2016.

Un premier contrôle a été effectué le 18 Mai 2016 par le service médical de la Caisse Primaire et après examen de l’ assurée, le médecin conseil a considéré que l’arrêt était médicalement justifié.

Une prolongation de l’arrêt de travail est intervenue le 29 juin 2016 jusqu’au 5 Août 2016 puis une nouvelle prolongation a eu lieu du 3 Août au 5 Septembre 2016;

Madame Y a été convoquée le 3 Août 2016 auprès du service médical de la caisse pour un examen de contrôle, mais elle ne s’est pas présentée.

La Caisse Primaire a alors interrompu le paiement des indemnités journalières à compter du 3 Août 2016 jusqu’au 5 Septembre 2016.

Madame Y a contesté la décision de la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie et elle a saisi la Commission de Recours Amiable qui a rejeté son recours.

Elle a ensuite saisi le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale par requête en date du 25 Janvier 2017.

Aux termes de sa requête et de ses observations développées oralement à l’audience Madame Y demande au Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale devenu le Pôle Social du TGI de Lyon de :

- Condamner la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie à verser à Madame AA Y la somme de 1 031,53 € au titre de indemnités journalières du 3 Août au 5 Septembre 2016;

- Condamner la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie à verser à Madame Y la somme de 1 000,00 € au titre du préjudice financier subi ;

- Condamner la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie à payer à Madame Y la somme de 1 500,00 € au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

Au soutien de sa demande, Madame Y fait valoir :

- qu’elle travaille en qualité d’éducatrice spécialisée en assistance éducative auprès des Juges des enfants et que le 21 Mars 2016, elle s’est vu prescrire un arrêt de travail en raison d’un « burn-out » professionnel;

- que les prescriptions de repos ont été régulièrement prolongées et que le médecin conseil de la Caisse Primaire à l’occasion d’un contrôle, a reconnu et validé le bien fondé des arrêts de travail prescrits en donnant un avis favorable à la poursuite d’une précédente prolongation d’un arrêt de travail ;

- que les arrêts de travail se sont poursuivis et que son médecin traitant lui a recommandé d’aller passer quelques jours chez ses parents résidant dans la même […],qu’elle afin qu’elle ne se retrouve pas seule chez elle ;

- qu’elle a donc résidé chez ses parents du 29 Juillet au 3 Août et qu’à son retour à son domicile le 3 Août elle a trouvé une convocation pour le 3 Août à une visite de contrôle du service médical de la Caisse Primaire ; qu’elle n’a donc pu honorer le rendez vous et qu’elle s’est aussitôt rendue chez son médecin traitant puis a rapidement contacté la Caisse par téléphone pour obtenir un nouveau rendez vous du médecin conseil;

- que dès le 8 Août elle a transmis les justificatifs demandés mais que le 4 Août, la Caisse Primaire avait déjà pris une décision de suppression des indemnités journalières ;

- que le 16 Septembre elle a de nouveau contacté le service médical de la Caisse Primaire qui l’a informée qu’il n’ avait pas reçu le courrier du 8 Août et que l’ intéressée ayant repris le travail le 5 Septembre, aucune nouvelle convocation ne pouvait être adressée ;

- que malgré son courrier puis ses appels à la Caisse Primaire elle n’a jamais été convoquée alors que celà était parfaitement possible, comme le lui ont assuré les différents interlocuteurs qu’elle a eu lors de ses appels courant Août ;

- qu’elle justifie de ses appels auprès de la Caisse et qu’elle démontre ainsi avoir fait toutes les démarches possibles et utiles pour justifier de son absence à la convocation et obtenir un autre rendez vous afin d’établir le bien fondé de ses arrêts de travail ;

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elle ajoute qu’ en 15 ans de carrière comme éducatrice dans un domaine d’activité difficile, elle a rarement fait l’objet d’un arrêt de travail et qu’en aucune manière elle n’a tenté d’échapper à ses obligations à l’égard de la Caisse Primaire ;

- que l’attitude rigoriste de la Caisse Primaire a eu de graves conséquences pour elle puisque mère de deux enfants qu’elle élève seule, elle s’est retrouvée pendant un mois entier sans ressources de sorte qu’elle établit la réalité de son préjudice financier.

Aux termes de ses conclusions développées oralement à l’audience la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie demande au Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale devenu le Pôle Social du TGI de Lyon de :

- Confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable;

- Débouter Madame Y de son recours.

La Caisse Primaire d’ Assurance Maladie rappelle les dispositions des articles L.323-6 et R.323-12 du Code de la Sécurité Sociale relatifs aux indemnités journalières et fait valoir : que l’ assurée a bénéficié d’arrêts de travail depuis le 21 Mars 2016 et qu’une première prolongation a été validée par le médecin conseil de la Caisse lors d’un contrôle le 18 Mai 2016;

- que le 29 juin 2016, une nouvelle prolongation d’arrêt de travail a été prescrite jusqu’au 4 Août en faveur de Madame Y, puis de nouveau du 3 Août 2016 jusqu’au 5 Septembre 2016;

- que le service médical souhaitant émettre un avis sur la nécessité médicale de la nouvelle prolongation, Madame Y a été convoquée à un examen de contrôle le 3 Août ;

- que cependant elle ne s’est pas présenté au contrôle et que le service médical n’a pas été en mesure de vérifier le bien fondé de l’arrêt de travail prescrit ;

- que la caisse a alors fait application des articles L.323-6 et R.323-12 du Code de la Sécurité Sociale et a supprimé le versement des indemnités journalières à compter du 3 Août pour l’arrêt de travail en cours, c’est à dire jusqu’au 4 Septembre ;

- enfin qu’il appartenait à Madame Y de prévenir la Caisse Primaire de son absence du domicile et de l’informer de 1" adresse à laquelle elle pouvait être contactée en cas de contrôle.

MOTIFS :

Sur les indemnités journalières :

Les articles L.323-6 et R.323-12 du Code de la Sécurité Sociale précisent les conditions de versement des indemnités journalières et les obligations des assurés en la matière, qui doivent notamment se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical, ainsi que la possibilité pour la caisse de refuser le service des indemnités journalières lorsque les assurés ne respectent pas les obligations prévues par les dispositions précitées.

En l’espèce, il résulte de l’examen des pièces produites que Madame Y a bénéficié de la prescription d’arrêts de travail au titre de la maladie à compter du 21 Mars 2016, qui ont fait l’objet de plusieurs prolongations, dont la dernière à compter du 3 Août jusqu’au 4 Septembre 2016.

Une première prolongation a été validée par le certificat médical à la suite d’un contrôle de l’assurée le 18 Mai 2016.

Par la suite un nouveau contrôle a été diligenté par la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie qui indique que l’ assurée a été convoqué par le service médical pour un contrôle qui devait avoir lieu le Août 2016 mais que celle ci ne s’étant pas présentée, le contrôle s’est avéré impossible et qu’en conséquence, la Caisse Primaire a cessé de verser les indemnités journalières à compter du 3 Août 2016.

La Caisse Primaire ajoute qu’aucun contrôle n’ a été rendu possible puisque l’ assurée a repris le travail le 4 Septembre 2016.

Le Tribunal observe en premier lieu que Madame Y verse aux débats une attestation de sa mère qui témoigne de la présence de sa fille à son domicile pour la période du 29 Juillet 2016 au 3 Août 2016, étant souligné que Madame Y et sa mère sont toutes deux domiciliées dans la […] de

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« Les Halles » dans le département du […].

Le Tribunal observe ensuite qu’il n’est pas possible, au vu des pièces produites par la Caisse Primaire, de savoir à quelle date la convocation pour le 3 Août a été adressée à Madame Y qui indique l’ avoir découverte dans sa boîte aux lettres lors de son retour à son domicile le 3 Août.

Toutefois, il est possible de dire au vu des dates précitées que le courrier est arrivé chez Madame Y entre le vendredi 29 Juillet et le mercredi 3 Août.

Il est exact que Madame Y n’a pas informé la Caisse Primaire de son court séjour chez ses parents en mentionnant son déplacement sur les imprimés CERFA des arrêts de travail.

Toutefois, elle ne pouvait porter la mention de son déplacement sur l’ imprimé CERFA de l’ arrêt de travail du 26 juin ( elle était encore chez elle) ni sur celui du 3 Août ( elle était déjà de retour).

De plus, il résulte de ces éléments que l’envoi de la convocation a été effectué à une date rapprochée du Rendez vous, et que dès le 3 Août Madame Y s’est rendue chez son médecin traitant qui a prolongé de nouveau l’ arrêt de travail jusqu’au 4 Septembre, confirmant ainsi la nécessité d’un repos de l’ assurée.

A cet égard, le Tribunal note que le médecin traitant atteste expressément avoir reçu Madame Y à son cabinet le 3 Août et que ce même 3 Août, il a adressé sa patiente à un confrère psychiatre pour un suivi en raison d’un « syndrome anxio dépressif » précisant que l’ intéressée bénéficie de la prescription d’un anti dépresseur.

Par ailleurs et surtout, Madame Y verse aux débats le relevé de sa facture téléphonique du mois d’ Août 2016 qui révèle que le Août et le 17 Août 2016, elle a téléphoné au n° 3646, soit le service téléphonique de l’ assurance maladie pendant une durée de 13 mn pour le 1 er appel et de 27 mn pour le second, accréditant ainsi ses dires sur le fait qu’elle a contacté laCaisse Primaire, au sujet du RV qu’elle n’a pas honoré.

La Caisse avait donc la possibilité de convoquer l’ assurée entre le 8 Août et le 4 Septembre 2016.

Or la décision de suppression des indemnités journalières était déjà prise le 4 Août.

L’ensemble de ces éléments permet donc au tribunal de considérer que contrairement à ce qu’elle déclare, la caisse avait la capacité, rapidement après la première convocation invoquée, de procéder au contrôle de l’ assurée, et qu’il ne peut être exclu qu’une nouvelle convocation devant le service médical n’ ait pu avoir lieu en raison d’ absences du personnel (dont le service médical) pendant la période estivale.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que contrairement à ses affirmations, la Caisse Primaire n’établit pas avoir été dans l’ impossibilité d’exercer son contrôle.

Il sera donc fait droit à la demande de Madame Y de paiement des indemnités journalières à hauteur de la somme de 1 031,53 € au titre de indemnités journalières du 3 Août au 5 Septembre 2016 non contestée par la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie.

Sur la demande de dommages et intérêts:

Madame Y ne justifie pas d’un préjudice et sera déboutée de cette demande.

Sur l’article 700 du Code de Procédure Civile :

Il est inéquitable de laisser à la charge de Madame Y les frais irrépétibles non compris dans les dépens et il lui sera alloué en conséquence, la somme de 1 000,00 € au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

Par ces motifs

Le Tribunal, statuant après en avoir délibéré conformément à la loi, par jugement mis à disposition,

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contradictoire et en dernier ressort,

- Annule la décision de la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie ;

-Dit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie devra procéder au paiement des indemnités journalières au bénéfice de Madame Y pour la période du 3 Août au 4 Septembre 2016, soit la somme de 1 031,53 €;

- Déboute Madame Y de sa demande de dommages et intérêts ;

- Condamne la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie à payer à Madame Y la somme de 1 000,00 € au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile ;

- Condamne la Caisse Primaire d’ Assurance Maladie aux dépens de l’ instance exposés à compter du 1er Janvier 2019.

LE GREFFIER, LE PRESIDENT,

Certifié conforme

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