REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

[Adresse 7]

[Adresse 8]

[Localité 4]

JUGEMENT N°25/03634 du 30 Octobre 2025

Numéro de recours: N° RG 23/00651 – N° Portalis DBW3-W-B7H-3E5O

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [R] [L]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparant en personne

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

[Localité 5]

représentée par Mme [A] [P] (Inspecteur)

DÉBATS : À l’audience publique du 03 Juillet 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : GOSSELIN Patrick, Vice-Président

Assesseurs : JAUBERT Caroline

MARTOS Francis

L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 30 Octobre 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE

Par requête expédiée le 28 février 2023, Monsieur [R] [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après la CPAM ou la Caisse) suite à la décision du 5 juillet 2022 de la Caisse de refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée (ci-après ALD).

Le 31 mai 2023, la commission médicale de recours amiable de la Caisse a rendu une décision explicite de rejet à ce titre.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience du 3 juillet 2025.

Monsieur [R] [L], comparant en personne, demande au tribunal de faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD.

Il fait valoir qu’il est atteint de multiples pathologies invalidantes (asthme sévère, syndrome d’hyperventilation, syndrome dépressif post – Covid19, atteinte cérébrale au PET-Scan) qui nécessitent un traitement supérieur à 6 mois.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique, soutenant oralement ses dernières conclusions, demande au tribunal de rejeter l’ensemble des demandes de Monsieur [R] [L], en particulier sa demande d’exonération du ticket modérateur.

Elle soutient en titre principal que l’assuré ne peut bénéficier de l’exonération du ticket modérateur du fait que la reconnaissance d’une ALD est soumise à une condition d’ancienneté de l’affection supérieure à un an, ce qui n’est pas le cas en l’espèce. A titre subsidiaire, elle soutient que l’assuré ne remplit pas les conditions du 4 ° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale relatif à la prise en charge des affections dites « hors liste ».

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se reporter aux observations et conclusions déposées par les parties à l’audience, reprenant l’exposé complet de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 30 octobre 2025.

MOTIF DE LA DÉCISION

Les conditions d’exonération du ticket modérateur sont prévues à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ;

Ainsi, les cas suivants ouvrent droit à une exonération du ticket modérateur :

« […]

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

[…] ».

La liste des 30 affections visées au 3° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale est prévue à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

Si la ou les affections présentées par l’assuré ne figurent pas dans cette liste de 30 affections, il convient d’analyser si elles répondent aux conditions posées au 4° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale (affections dites « hors liste »).

En l’espèce, la demande d’exonération du ticket modérateur n’est produite ni par la caisse ni par l’assuré.

L’assuré fait référence aux pathologies suivantes : asthme sévère avec syndrome d’hyperventilation et une dépression à la suite d’une infection au Covid19. Il mentionne également l’existence d’une atteinte cérébrale de PET-Scan. Dans sa requête introductive d’instance, il faisait référence à un covid long.

La CPAM des Bouches-du-Rhône indique que la demande d’exonération du ticket modérateur a été faite au titre d’une dépression grave sans symptôme psychotiques, secondaire à des séquelles post infection au Covid19 du 14 octobre 2021.

Aucune de ces affections ne figure dans la liste mentionnée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale.

A l’appui de ses prétentions, Monsieur [R] [L] verse aux débats les éléments suivants :

— Le résultat d’une tomographie par émission de position cérébrale au F-FDG du 2 décembre 2021 qui fait état d’un « aspect scintigraphique compatible avec le profil hypométabolique retrouvé dans le Covid long. » ;

— Une prescription médicale du Docteur [M] [Z] du 20 novembre 2022 d’INNOVAIR 200 µg, de SPIRIVAT RESPIMAT et de VAXIGRIP TETRA pendant 6 mois ;

— Un compte – rendu de la consultation du 21 novembre 2022 du Docteur [M] [Z] qui indique que l’assuré est suivi pour de l’asthme et fait état de la prise d’INNOVAIR 200 µg et de la proposition d’y enjoindre du SPIRIVA RESPIMAT ;

— Un courrier du Docteur [H] [T] du 2 décembre 2022 qui indique que l’assuré présent un Covid long avec asthme post covid pour lequel il est en cours de rééducation et fait état d’un traitement à base de INEXIUM 40 mg 2 fois par jour pendant 30 jours, INNOVAIR 200/6, VENTOLINE 100 ;

— Un certificat médical du 7 février 2023 du Docteur [S] [J] qui certifie que l’assuré « suit une réhabilitation respiratoire en hôpital de jour depuis le 07/07/22 et ce jusqu’au 16/03/23 avec possibilité de prolongation. » ;

— Plusieurs ordonnances du Docteur [U] [I] (du 5 décembre 2022, du 20 décembre 2022, du 16 janvier 2023, du 31 mars 2025 et du 26 mai 2025), prescrivant NORSET 15 mg et pour les dernières NOCTAMIDE 2 mg dont le prix unitaire est respectivement de 2,86 € et 1,36 € selon les informations mentionnées sur l’un de ces ordonnances par la pharmacie [9] situé [Adresse 6] [Localité 2] ;

— Un courrier du 14 janvier 2025 du Docteur [U] [I], psychiatre, qui fait état des troubles psychiques suivants : tristesse, insomnies, angoisses, ralentissement psychomoteur, ruminations négative, qui nécessitent un suivi régulier et un traitement par NORSET 30 mg par jour ;

— Un compte – rendu de consultation du Docteur [M] [Z] du 6 mars 2025 qui fait état d’un asthme diagnostiqué post – covid19 initialement qualifié de difficile et qui est désormais sévère et fait état d’un contexte de stress post-traumatique lié à un syndrome d’hyperventilation et de la prise d’un anti-inflammatoire stéroïdien (SOLUPRED 80 mg pendant au moins 4 jours) en janvier 2024 et en janvier 2025. Elle indique que « Aujourd’hui il n’y a pas de critère de gravité respiratoire » ;

— Une prescription médicale du Docteur [M] [Z] du 6 mars 2025 de deux médicaments (INNOVAIR 200 µg en spray et SPIRIVA RESPIMAT) destinées au traitement de l’asthme pour une période de 6 mois ;

— Une prescription médicale du Docteur [M] [Z] du 10 mars 2025 de séances de kinésithérapie de réhabilitation à l’effort pendant 6 mois ;

— Un courrier de Monsieur [G] [F], masseur – kinésithérapeute, du 27 mai 2025 qui indique qu’il prend en charge l’assuré depuis le 21 mai 2024 dans le cadre d’une rééducation respiratoire post Covid19 ;

Il résulte de ces éléments que Monsieur [R] [L] ne remplit pas les conditions d’exonération du ticket modérateur telles que définies au 4° de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.

En effet, l’asthme dont il est atteint n’est pas qualifié de grave par le Docteur [M] [Z]. En outre, si l’asthme, associé aux problèmes psychiques qu’il engendre, nécessitent un traitement prolongé, il n’est pas démontré qu’il nécessite une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En conséquence, Monsieur [R] [L] sera débouté de son recours et de l’ensemble de ses demandes.

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [R] [L], partie perdante, supportera les éventuels dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe ;

DÉBOUTE Monsieur [R] [L] de son recours et de l’ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [R] [L] aux dépens de l’instance ;

DIT que tout appel de la présente décision, doit, à peine de forclusion, être formé dans le mois de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 30 octobre 2025.

LA GREFFIÈRE LE PRESIDENT