Minute n°

ctx protection sociale

N° RG 23/01345 – N° Portalis DBZJ-W-B7H-KLJA

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

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[Adresse 3]

[Adresse 7]

☎ [XXXXXXXX01]

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Pôle social

JUGEMENT DU 27 OCTOBRE 2025

DEMANDERESSE :

Madame [M] [I]

[Adresse 4]

[Localité 6]

comparante

DEFENDERESSE :

[9]

[Adresse 2]

[Adresse 12]

[Localité 5]

Représentée par Madame [P], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : M. MALENGE Grégory

Assesseur représentant des employeurs : M. Bertrand BARTHEL

Assesseur représentant des salariés : Mme [T] MOTTARD BOUILLET

Assistés de RAHYR Solenn, Greffière,

a rendu, à la suite du débat oral du 20 Juin 2025, le jugement dont la teneur suit :

Expéditions – Pièces (1) – Exécutoire (2)

à

[M] [I]

[9]

le

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Madame [M] [I] née [H] s’est vu refuser le 30 juin 2023 par la [8] le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur au titre de sa pathologie de Covid long dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD).

Contestant cette décision, Madame [M] [I] a formé un recours auprès de la [11] ([10]), qui par décision du 09 novembre 2023 notifiée par courrier daté du 14 novembre 2023, a rejeté sa contestation.

Suivant courrier recommandé expédié au greffe le 21 octobre 2023, Madame [M] [I] a entre temps saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de METZ d’un recours contentieux.

L’affaire a été appelée à la première audience de mise en état du 30 mai 2025 et après un renvoi en mise en état à la demande de la Caisse, elle a reçu fixation à l’audience publique du 20 juin 2025, date à laquelle elle a été retenue et examinée.

A l’issue des débats la décision a été mise en délibéré au 10 octobre 2025, délibéré prorogé au 27 octobre 2025 pour surcharge de travail de la juridiction.

Le Tribunal a autorisé Madame [M] [I] à communiquer à la Caisse pour le 27 juin 2025 ses pièces médicales présentées à l’audience, la Caisse étant autorisée à communiquer les observations de son service médical sur ces éléments par note en délibéré pour le 05 septembre 2025.

Aucune note en délibéré n’a été adressée par la Caisse.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience, Madame [M] [I], comparante, maintient sa demande d’exonération du ticket modérateur au titre de son affection longue durée.

Au soutien de sa demande, Madame [M] [I] expose souffrir d’un syndrome de Covid long depuis son infection au virus au mois de mars 2020. Elle expose subir des céphalées avec migraines et nausées. Elle éprouve des lenteurs dans l’accomplissement des gestes du quotidien. Elle fait état de phonophobie. Elle indique prendre des traitements anti-migraineux très régulièrement par le biais notamment d’injection nécessitant un suivi neurologique. Elle ressent des effets secondaires au traitement tels que nausées, confusion et majoration des troubles mnésiques. Elle décrit des pertes de mots, des difficultés de concentration et une asthénie importante. Elle mentionne encore une dyspnée et une vie sociale quasi inexistante. Elle souligne une hospitalisation de jour tous les trois mois en Centre hospitalier pour l’injection de l’anti-migraineux, la prescription régulière d’un traitement médicamenteux de fond de type anti-épileptique, un suivi en kinésithérapie respiratoire et la nécessité de prises de sang régulières. Madame [M] [I] souligne souffrir de problèmes respiratoires nécessitant la mise en place d’une oxygénothérapie et que ses divers symptômes l’empêchent de conduire un véhicule, une ALD pouvant lui ouvrir droit à un transport par ambulance pour ses rendez-vous médicaux en lien avec sa maladie.

La [8], régulièrement représentée à l’audience par Madame [P] munie d’un pouvoir à cet effet, développe oralement les termes de ses dernières écritures remises à l’audience.

Suivant ses dernières conclusions, la Caisse sollicite le rejet des demandes formées par Madame [M] [I] et sa condamnation aux dépens.

Au soutien de ses prétentions, la Caisse relève que la pathologie dont souffre Madame [M] [I] n’est pas inscrite sur la liste des maladies prévues à l’article D160-4 du code de la sécurité sociale et n’est pas non plus une affection grave nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Elle indique que l’avis en ce sens du médecin-conseil a été confirmé par la [10] composée de deux médecins dont un médecin-expert. Elle considère également que Madame [M] [I] ne produit aucune pièce à l’appui de son recours et rappelle que l’exonération du ticket modérateur n’est pas susceptible d’entraîner la prise en charge de soins non-remboursables par l’assurance maladie.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

MOTIVATION

1 – Sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

En application de l’article L142-4 du même code, les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l’article L142-1, à l’exception du 7°, sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

Suivant l’article R 142-1-A III du même code, s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce, la décision de la [10] contestée a été rendue le 09 novembre 2023 et notifiée par courrier daté du 14 novembre 2023.

Madame [M] [I] a formé son recours contentieux le 21 octobre 2023, soit préalablement à la décision de la [10].

Dès lors le recours contentieux de Madame [M] [I] sera déclaré recevable.

2 – Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

Suivant l’article L160-14 3° et 4 ° du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige, « La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; »

L’annexe à l’article D160-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige vient préciser en son 9° :

« 9. Critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue durée formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave

Relèvent d’une exonération du ticket modérateur :

9.1. Les formes graves des affections neurologiques et musculaires :

Sont concernées les formes graves des affections neurologiques et musculaires suivantes :

— des affections musculaires primitives (les myopathies au sens général du terme, et plus particulièrement les dystrophies musculaires progressives, les polymyosites) ;

— la myasthénie ;

— des affections du système nerveux périphérique : polynévrites (souvent de cause indéterminée), multinévrites (habituellement en rapport avec une affection exonérante de la liste), polyradiculonévrites diverses, polyneuropathies dites dégénératives (telles que maladie de Thévenard, de Denny-Brown, de Charcot-[Localité 13]-Tooth, de Déjerine-Sottas) ;

— de multiples affections médullaires, acquises ou héréditaires comme la sclérose latérale amyotrophique, les atteintes évolutives de la corne antérieure, la syringomyélie, la poliomyélite antérieure aiguë ;

— les hérédo-ataxies (dégénérescences spino-cérébelleuses de tous types, atrophies cérébelleuses dégénératives) et les séquelles ataxiques de neuropathies diverses.

La liste des affections citées n’est pas limitative. De nombreux syndromes neurologiques d’étiologie ou de classification imprécise peuvent y être rattachés. Pour toutes ces affections, les critères de gravité doivent être appréciés de façon très large.

L’exonération doit être accordée dès l’indication du bilan initial à visée diagnostique comportant de multiples investigations, ou ultérieurement devant l’aggravation de l’état du malade ou en raison de nécessités thérapeutiques (orthopédie, rééducation, kinésithérapie etc.)

L’exonération initiale est accordée pour une durée de dix ans, renouvelable (…) »

En l’espèce, Madame [M] [I], à l’appui de son recours, produit divers éléments médicaux.

Ainsi, le Docteur [F], médecin traitant de la requérante, dans un certificat médical en date du 13 juin 2025 décrit les divers symptômes rencontrés par Madame [M] [I], à savoir des céphalées avec migraines et nausées, lenteur de gestes, phonophobie, la prise de traitements anti-migraineux très régulièrement dont des injections de VYPETI sous contrôle neurologique, la prise de ZONEGRAN entraînant des nausées, de la confusion et la majoration de troubles mnésiques.

Le médecin décrit encore l’existence chez Madame [M] [I] d’une dyspnée faisant l’objet d’un suivi nécessitant la prise d’un traitement et de séances de kinésithérapie, de troubles mnésiques, de perte de mots, de difficultés de concentration et une asthénie importante.

Le docteur [F] évoque la nécessité d’un suivi psychologique mais difficile à mettre en œuvre du fait de la fatigabilité de la patiente. Elle fait valoir la nécessité d’une surveillance rapprochée de Madame [M] [I] du fait de ses traitements, d’examens réguliers, de consultations médicales spécialisées, du coût des traitements et de l’impact de la maladie sur sa vie sociale quasi inexistante.

Madame [M] [I] justifie également à travers ses pièces d’un suivi régulier au service de neurologie du Centre Hospitalier Bel-Air à [Localité 15] (tous les 3 mois), le Docteur [Z], neurologue mentionnant dans un certificat médical du 24 mars 2025 la mise en place d’un traitement chez Madame [M] [I] en vue de traiter une maladie migraineuse très invalidante nécessitant des perfusions régulières de VYEPTI. Le médecin évoque la prise de divers traitements médicamenteux anti-migraineux , notamment du ZONEGRAN et du LEVOCARNIL en raison de sa fatigue chronique.

Madame [M] [I] justifie encore d’un suivi régulier par le service de neurologie du Centre Hospitalier de [Localité 14]. Le Docteur [E] [W], neurologue, dans son certificat médical du 02 décembre 2024 évoque l’existence chez la requérante de troubles cognitifs dans le cadre de syndromes persistants post Covid-19 marqués principalement par une pathologie migraineuse. Elle souligne une amélioration de son efficience cognitive globale suite au dernier bilan neuropsychologique mais avec la persistance d’une asthénie importante. Il est préconisé des séances d’orthophonie. Le médecin précise que Madame [M] [I] a une activité professionnelle à 90 %.

Dans son certificat médical du 14 décembre 2023, le Docteur [W] mentionnait la prise de poids chez Madame [M] [I] du fait des traitements et la reprise du travail après une période de mi-temps thérapeutique. Elle indiquait que la reprise de l’activité professionnelle vers un temps plein avait accentué les migraines et troubles cognitifs attestés par le bilan neuropsychologique faisant ressortir une grande fatigabilité, des difficultés en attention soutenue et un trouble dysexécutif. Elle évoquait encore la fatigabilité subie par Madame [M] [I], ses troubles du sommeil, une tristesse de l’humeur en lien avec les symptômes et une importante asthénie. Le médecin indiquait que chaque symptôme devait être traité séparément en vue d’une amélioration du tableau clinique général, préconisant par ailleurs un suivi psychologique et en orthophonie.

Madame [M] [I] justifie encore de ses rendez-vous réguliers en consultation auprès de médecins spécialistes (notamment tous les 6 mois au service de neurologie du Centre Hospitalier de [Localité 14] depuis le mois de mai 2022), de la réalisation fréquente d’examens biologiques et de bilans respiratoires, de la prescription régulière de traitements médicamenteux en lien avec ses symptômes post Covid-19 et du recours à des séances de kinésithérapie respiratoire dans le cadre d’un syndrome d’hyperventilation.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, Madame [M] [I] justifie dans le cadre de sa prise en charge pour un syndrome de Covid long être atteinte d’une affection grave caractérisée, ou à tout le moins au regard de la multitude des symptômes subis à travers cette pathologie, être atteinte de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant.

Il est également largement démontré par Madame [M] [I], à travers les nombreux traitements lourds prescrits dont certains administrés dans le cadre d’une hospitalisation, les diverses investigations et autres bilans réalisés sur le plan biologique, respiratoire ou neurologique, la fréquence régulière de ses consultations pour le suivi de sa maladie auprès de de son médecin traitant et de plusieurs médecins spécialisés ainsi que la nécessité d’avoir recours à des thérapeutiques de rééducation, le tout sur une durée prolongée supérieure à 6 mois, que sa pathologie et ses symptômes nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Il en résulte que Madame [M] [I] est en droit en application de L160-14 4° du code de la sécurité sociale de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur dans le cadre de sa reconnaissance en affection longue durée hors liste (ALD 31), et ce à partir de la date et pour la durée visées dans le protocole de soins ALD du 27 juin 2023.

3 – Sur les dépens

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16 , L. 311-15 et L. 311-16 du code de l’organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

L’article 696 du code de procédure civile dispose que « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d’une partie qui bénéficie de l’aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l’instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020. »

La Caisse, partie perdante, sera condamnée aux dépens.

4 – Sur l’exécution provisoire

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, au regard de la nature et de l’ancienneté du litige, l’exécution provisoire de la présente décision sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire, Pôle Social, après débats en audience publique, statuant publiquement par décision contradictoire, mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

DECLARE recevable le recours contentieux formé par Madame [M] [I] née [H] ;

INFIRME la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable du 09 novembre 2023 ;

DIT que Madame [M] [I] née [H] doit bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre de la reconnaissance en affection longue durée hors liste (ALD 31) de sa pathologie de Covid long, et ce à partir de la date et pour la durée prévues dans le protocole de soins ALD du 27 juin 2023 ;

DIT qu’il appartiendra à la [8] de liquider les droits de Madame [M] [I] née [H] en conséquence de cette reconnaissance ;

CONDAMNE la [8] aux dépens ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes, fins, et conclusions, plus amples ou contraires ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé les jour, mois et an susdits et Nous avons signé avec la Greffière, après lecture faite.

LA GREFFIERE, LE PRESIDENT,