TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE

08 Avril 2026

N° RG 24/00253 – N° Portalis DB3R-W-B7I-ZGMK

N° Minute : 26/00801

AFFAIRE

[U] [R]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDEUR

Monsieur [U] [R]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparant

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Mme [C] [L], munie d’un pouvoir régulier,

***

L’affaire a été débattue le 09 Février 2026 en audience publique devant le tribunal composé de :

Sarah PIBAROT, Vice-Présidente

Frédéric CHAU, Assesseur

, représentant les travailleurs salariés

Karine RIES, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Laurie-Anne DUCASSE, Greffière.

JUGEMENT

Prononcé en dernier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSE DU LITIGE

Le 22 juin 2021, M. [U] [R] a fait une demande de renouvellement de complémentaire santé solidaire ([1]).

Le 29 décembre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine lui a fait savoir qu’elle avait usé de son droit de communication auprès de plusieurs établissements bancaires, de sorte que des ressources d’un montant de 53.354 euros avaient été révélées. Elle sollicitait ses explications.

Par courriel du 19 janvier 2023, M. [R] a justifié d’un certain nombre de virements et d’un chèque notamment, ayant permis à la caisse de réévaluer ses ressources à un montant de 39.946 euros.

Par lettre recommandée du 28 novembre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine lui a notifié une pénalité financière pour fausse déclaration dans sa demande de [1], pour un montant de 1.935 euros.

Par requête du 23 janvier 2024, M. [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre en contestation de la pénalité financière.

L’affaire a été appelée à l’audience du 9 février 2026, à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

A l’audience, M. [R] demande au tribunal d’annuler la pénalité financière.

Il fait valoir qu’il a trouvé un travail pour septembre 2021 et qu’il a donc sollicité la résiliation de la [1] dès le 15 juillet 2021 mais que la caisse l’a informé de l’impossibilité de mettre fin à la [1] en cours d’année. Il ajoute qu’il n’a pas profité de ladite complémentaire et qu’il a payé la mutuelle de son travail. Il précise avoir remboursé 121 euros à la CPAM pour des soins dont il a bénéficiés. S’agissant des virements reçus, il indique qu’il s’agissait de remboursements compte tenu du fait qu’il possède une carte American express avec un plafond élevé lui permettant d’acheter puis de se faire rembourser par ses proches. Il indique en outre qu’il percevait l’allocation de solidarité spécifique.

En réplique, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine demande au tribunal de :

— débouter M. [R] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ;

— dire et juger bien fondée sa décision infligeant à M. [R] une pénalité financière ;

— accueillir sa demande reconventionnelle ;

— condamner M. [R] à lui payer la somme de 1.935 euros au titre de la pénalité financière ;

— condamner M. [R] aux entiers dépens.

La caisse fait valoir que ce dernier a déclaré avoir reçu 6.200,18 euros d’allocations chômage versées par pôle emploi et 746 euros au titre du forfait logement, ce qui donne une somme de 6.946,18 euros. Toutefois, après investigations, des ressources pour un montant de 53.354 euros ont été découvertes. Elle souligne que bien que M. [R] ait justifié certains virements, il n’a pas pu justifier de la totalité. Elle rappelle que la pénalité n’a pas été fixée à son maximum à savoir 3.400 euros.

Il est fait référence aux écritures déposées à l’audience pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions, en application de l’article 455 du code de procédure civile.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 8 avril 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur les conditions d’attribution de la complémentaire santé solidaire

L’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

« Les personnes mentionnées à l’article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans s’acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d’acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre la plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l’article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ».

L’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale indique que :

« L’ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l’exception du revenu de solidarité active, de la prime d’activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d’Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l’appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d’une activité non salariée d’une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci d’autre part (…)

Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d’un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d’État, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l’article L. 262-2 du code de l’action sociale et des familles ».

L’article R. 861-4 du code précité prévoit que :

« Les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu’elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu’il est défini à l’article [Etablissement 1] 861-2, y compris les avantages en nature, libéralités et revenus mentionnés aux articles R. 861-5 à R. 861-6-1. Pour l’application du présent alinéa, les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d’un abattement dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Si le demandeur ne peut produire les éléments justificatifs des revenus du foyer, il atteste de l’impossibilité de produire ces pièces et de l’exactitude des revenus renseignés dans le formulaire homologué mentionné à l’article R. 861-16 ».

Selon l’article R. 861-8 du même code :

« Les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues, et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d’une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande, sous réserve des dispositions des articles R. 861-9 et R. 861-15. Les revenus du patrimoine, les revenus des droits d’auteur et des fonctionnaires chercheurs, les salaires et pensions de source étrangère imposables ou exonérés, les pensions et obligations alimentaires perçues et les produits de placement pris en compte sont ceux du dernier avis d’imposition connu.

Les rémunérations d’activité perçues par toute personne mentionnée à l’article R. 861-2 pendant la période de référence sont affectées d’un abattement de 30 % :

1° Si l’intéressé justifie d’une interruption de travail supérieure à six mois au titre de la maladie ;

2° S’il se trouve en chômage indemnisé, qu’il soit total ou partiel,» la rémunération perçue par les personnes relevant des conventions conclues en application de l’article L. 6341-1 du code du travail est assimilée, pendant la durée de la formation et pour l’application de l’abattement précité, à l’allocation de chômage à laquelle elle s’est substituée lors de l’entrée en formation;

3° S’il est écroué, sauf s’il est affilié à un régime de sécurité sociale dans les conditions prévues à l’article L. 382-32 ;

4° S’il perçoit l’allocation de solidarité spécifique prévue aux articles L. 5423-1 à L. 5423-6 du code du travail ;

5° S’il est sans emploi et perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle.

Il n’est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles perçues pendant l’année de référence lorsque l’intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu’il ne peut prétendre à un revenu de substitution ».

L’article L. 5423-1 du code du travail dispose que « ont droit à une allocation de solidarité spécifique les travailleurs privés d’emploi qui ont épuisé leurs droits à l’allocation d’assurance, qui ne satisfont pas aux conditions pour bénéficier de l’allocation des travailleurs indépendants prévue à l’article L. 5414-25 et qui satisfont à des conditions d’activité antérieure et de ressources ».

L’arrêté du 29 mars 2021 fixant le montant du plafond de ressources de la protection complémentaire en matière de santé prévoit en son article 1er que « le plafond prévu au 1° de l’article L.861-1 du code de la sécurité sociale est fixé à 9.041 € par an pour une personne seule ».

Il résulte de ces dispositions que les ressources à prendre en compte pour vérifier le respect du plafond d’attribution sont les ressources imposables ou non, nettes des prélèvements sociaux, de quelque nature qu’elles soient, y compris les avantages en nature.

En l’espèce, M. [R] ayant sollicité la complémentaire santé solidaire en date du 22 juin 2021, la période de référence est celle courant du 1er juin 2020 au 31 mai 2021.

Il ressort de sa demande que M. [R] a déclaré avoir perçu 11.292 euros.

Cependant, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine ayant fait application de son droit de communication auprès des banques, celle-ci a découvert une remise de chèque ainsi que plusieurs virements pour la somme totale de 45.695,11 euros.

M. [R] s’est expliqué pour une partie d’entre eux avec notamment plusieurs attestations de proches indiquant qu’ils lui avaient prêté de l’argent pour un total de 16.900 euros. Il verse plusieurs attestations permettant de justifier lesdits virements. Or, en soustrayant les sommes justifiées par M. [R], il reste un montant de 28.795,11 euros de ressources.

Ainsi, ce montant est supérieur au plafond lui permettant de bénéficier de la [1] à titre gratuit et au plafond permettant de bénéficier de la [1] avec participation financière, celui-ci étant fixé à 12.205 euros.

Sur la pénalité financière

L’article L. 114-7-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige prévoit que :

« I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

(…)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code de la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité ».

En l’espèce, les investigations de la caisse ont fait ressortir que M. [R] avait perçu :

—  6.914 euros d’allocations versées par Pôle Emploi ;

—  745 euros de remise de chèque ;

—  44.950 euros de virements.

Quand bien même M. [R] a pu justifier de 16.900 euros de virements, un montant de 28.050 euros de ressources euros reste inexpliqué et n’a pas été déclaré lors de la demande de [2]

En ne déclarant pas l’intégralité de ses ressources, M. [R] a réalisé une fausse déclaration. C’est donc à bon droit que la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine lui a notifié une pénalité financière.

Par conséquent, il convient de débouter M. [R] de sa demande d’annulation de la pénalité financière et de faire droit à la demande reconventionnelle de la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine en condamnant M. [R] au paiement de la somme de 1.935 euros.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il convient de condamner M. [R] aux entiers dépens de l’instance, dès lors qu’il succombe.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal,

DEBOUTE M. [U] [R] de sa demande d’annulation de la pénalité financière qui lui a été notifiée le 28 novembre 2023 ;

CONDAMNE M. [U] [R] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1.935 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 28 novembre 2023 ;

CONDAMNE M. [U] [R] aux entiers dépens de l’instance.

Et le présent jugement est signé par Sarah PIBAROT, Vice-Présidente et par Laurie-Anne DUCASSE, Greffière, présents lors du prononcé.

LA GREFFIERE, LA PRÉSIDENTE,