Tribunal Judiciaire de Nantes, Ctx protection sociale, 28 mars 2025, n° 22/00292

TJ Nantes 28 mars 2025

Arguments

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Accepté
Acquisition tacite de l'accord de prise en charge
Le tribunal a constaté que l'organisme n'a pas justifié que la notification de refus a été expédiée dans le délai imparti, et a donc conclu que l'accord de prise en charge était acquis.

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Sur la décision

Référence :	TJ Nantes, ctx protection soc., 28 mars 2025, n° 22/00292
Numéro(s) :	22/00292
Importance :	Inédit
Dispositif :	Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur
Date de dernière mise à jour :	5 juillet 2025
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Texte intégral

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES

PÔLE SOCIAL

Jugement du 28 Mars 2025

N° RG 22/00292 – N° Portalis DBYS-W-B7G-LWKP

Code affaire : 88H

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : Dominique RICHARD

Assesseur : Frédéric FLEURY

Assesseur : Jérome GAUTIER

Greffier : Loïc TIGER

DÉBATS

Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 4 février 2025.

JUGEMENT

Prononcé par Madame Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 28 mars 2025.

Demanderesse :

Madame [Z] [P]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante en personne

Défenderesse :

[8]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représentée par Madame [L] [Y], audiencière dûment mandatée

La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le QUATRE FEVRIER DEUX MIL VINGT CINQ les parties présentes, en leurs observations, les ont avisées, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le VINGT HUIT MARS DEUX MIL VINGT CINQ, dans les termes suivants :

EXPOSÉ DU LITIGE

La [6] ([9]) de [Localité 11]-Atlantique a notifié à Madame [Z] [P] une décision de refus d’accord préalable à sa demande de prise en charge de l’acte QEMA004, selon nomenclature, suite à sa demande d’accord préalable établie le 16 septembre 2021 par le Docteur [J].

Madame [P] a saisi la commission de recours amiable ([10]) qui a rejeté le recours le 4 janvier 2022.

Madame [P] a saisi le Pôle social le 3 mars 2022.

Madame [P] et la [7] ont été convoquées à l’audience du 4 février 2025.

Madame [P] demande au tribunal d’ordonner la prise en charge de la chirurgie réparatrice.

Elle soutient qu’elle a adressé sa demande d’accord préalable pour une mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique le 16 septembre 2023 ,que celle-ci a été enregistrée le 23 septembre 2021, que le délai de 15 jours prévu par l’article R 165-23 du code de la sécurité sociale prévoyant que l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande préalable expirait le vendredi 8 octobre 2021 à minuit, qu’elle a été reçue par le médecin conseil le 6 octobre 2021 et a été avertie par mail le samedi 9 octobre 2021 d’un courrier sur son compte [5] lui notifiant un refus de prise en charge et fait valoir qu’à défaut de réponse de la [9] entre le vendredi 24 septembre et le vendredi 8 octobre 2021 ,sa demande d’entente préalable était acquise et acceptée ,conformément aux dispositions de l’article R 165-23 du code de la sécurité sociale prévoyant que l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande préalable .

Elle ajoute qu’elle remplit par ailleurs les conditions de prise en charge à savoir une hypotrophie bilatérale sévère .

La [7] demande au tribunal de confirmer la décision rendue par la [10] et la condamnation de Madame [P] aux dépens.

Elle indique que le Docteur [U] ,médecin conseil ,a refusé la prise en charge de l’intervention chirurgicale prévue, la pathologie ne rentrant pas dans les indications de la Classification Commune des Actes Médicaux, ce qu’a confirmé un avis du médecin conseil rendu après saisine de la commission de recours amiable et que la prise en charge nécessite une origine congénitale et non secondaire.

Elle soutient qu’elle disposait d’un délai expirant le vendredi 8 octobre 2021 pour notifier sa décision que si Madame [P] a bien reçu une alerte sur son compte [5] le 9 octobre 2021 à 4h30 , la notification a bien été expédiée le 8 octobre 2021, l’organisme étant fermé le weekend, que c’est la date d’expédition de son courrier qui fait foi et non sa réception par l’assurée de sorte qu’elle a bien respecté l’obligation pesant sur elle d’adresser sa décision dans le délai de 15 jours .

La mise à disposition de la décision a été fixée au 28 mars 2025.

EXPOSÉ DES MOTIFS

L’article R 165-23 du code de la sécurité sociale dispose :

L’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L 165-1à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

Madame [P] soutient que faute de réponse de la [9] à sa demande d’entente préalable de l’intervention envisagée avant l’expiration du délai de 15 jours prévu par l’article précité, l’accord de la Caisse lui est acquis.

Les parties s’accordent sur le fait que ce délai de 15 jours dont disposait la [9] pour répondre à la demande d’entente préalable déposée par Madame [P] courait du 24 septembre 2021 jusqu’au 8 octobre 2021 inclus.

La décision de refus de prise en charge porte la date du 8 octobre 2021 et la commission de recours amiable a considéré que la notification de rejet lui a été faite à cette date .

Cependant, la [9] ne justifie pas que la date d’expédition de son courrier soit bien le 8 octobre 2021 comme elle le soutient ,la date portée sur son courrier ne suffisant pas à prouver la date effective d’expédition.

D’autre part il ressort des pièces produites que Madame [P] a reçu une alerte sur son compte [5] le 9 octobre 2021 à 4h30 lui indiquant qu’un courrier important était disponible dans son compte ameli et il n’est pas contesté qu’il s’agissait bien de cette notification de rejet.

Dans ces conditions il doit être considéré que la [9] n’a pas donné de réponse à la demande d’entente préalable dans le délai de 15 jours prévu par l’article R 143-26 et que l’accord de la Caisse est donc acquis.

Dans ces conditions il y a lieu de faire droit à la demande de Madame [P] et de dire que la [9] devra prendre en charge la chirurgie réparatrice demandée le 16 septembre 2021.

La [9] succombant dans le cadre de la présente instance, en supportera les dépens, conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant contradictoirement par jugement susceptible d’appel rendu par mise à disposition au greffe,

DIT que la [7] doit prendre en charge la chirurgie réparatrice demandée par Madame [Z] [P] le 16 septembre 2021;

CONDAMNE la [7] aux dépens ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34 et 538 du Code de procédure civile et R. 211-3 du Code de l’organisation judiciaire, les parties disposent d’un délai d’UN MOIS à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 28 mars 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Dominique RICHARD, Présidente, et par Loïc TIGER, Greffier.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE