CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°: 25/960

19 Décembre 2025

N° RG 23/01326 – N° Portalis DB3U-W-B7H-NQG4

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

[R] [N]

C/

[5]

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE ANA IORDACHE, GREFFIERE, A PRONONCÉ LE DIX NEUF DECEMBRE DEUX MIL VINGT CINQ, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Madame FLAYOU, Vice-Présidente

Monsieur LELONG, Assesseur

Madame TER JUNG, Assesseur

Date des débats : 20 Octobre 2025, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe.

— -==o0§0o==--

DEMANDERESSE

Madame [R] [N]

[Adresse 2]

[Localité 4]

rep/assistant : M^e Ayrton CAILLOUEY, avocat au barreau de PARIS

Assistée de Maître Ayrton CAILLOUEY

DÉFENDERESSE

[5]

[Adresse 1]

[Adresse 8]

[Localité 3]

Représentée par Monsieur [C] [O], Audiencier, muni d’un pouvoir

— -==o0§0o==--

EXPOSÉ DU LITIGE

Par correspondance du 24 février 2023, la [5], ci-après désignée la [7], a notifié à Madame [R] [N] la décision du médecin conseil de la [5] aux termes de laquelle l’arrêt de travail de la concernée n’était plus médicalement justifié et ainsi la cessation de versement d’ indemnités journalières à compter du 10 mars 2023.

Madame [R] [N] a contesté la décision et saisi la commission médicale de recours amiable de la Caisse dans le cadre d’un recours administratif préalable obligatoire.

Lors de sa séance du 25 octobre 2023, la commission médicale de recours amiable a confirmé la décision de la Caisse, décision notifiée par la Caisse à Madame [R] [N] par courrier en date du 17 novembre 2023.

Par requête réceptionnée par le greffe le 12 décembre 2023, Madame [R] [N] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise dans le cadre d’un recours contentieux.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 20 octobre 2025.

Madame [R] [N] a comparu, représentée par son conseil, et a fait valoir ses observations et demandes, renvoyant pour le surplus de ses observations à ses conclusions déposées à l’audience.

La [7], représentée par Monsieur [C] [O], muni d’un pouvoir spécial, a repris oralement les termes de ses écritures visées à l’audience.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il sera référé aux dernières écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 19 décembre 2025, les parties ayant été avisées que la décision serait rendue par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

Sur la demande principale d’indemnisation des indemnités journalières :

Aux termes des dispositons de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l’espèce, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

En application de l’article L.162-4-1 du même code que les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l’article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical :

1° Lorsqu’ils établissent une prescription d’arrêt de travail donnant lieu à l’octroi de l’indemnité mentionnée à l’article L. 321-1, les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail ;

2° Lorsqu’ils établissent une prescription de transport en vue d’un remboursement, les éléments d’ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

Ils sont tenus en outre de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l’authentification de leur prescription.

Il est par ailleurs constant que la possibilité de reprendre un poste de travail adapté, non nécessairement le poste de travail initial, justifie l’arrêt du versement des indemnités journalières (Cass.2ème CIV. 30 juin 2011, N° 09-17082).

En l’espèce, Madame [R] [N] soutient qu’elle était dans l’incapacité de reprendre une activité au 10 mars 2023 et qu’elle a dû prolonger par la suite ses arrêts de travail, en dépit de l’interruption du versements de ses indemnités journalières, en raison de son état de santé. Elle conteste également les modalités du contrôle effectué par la [6] par le biais d’un simple appel téléphonique succint émanant d’une infirmière, sans examen physique par le médecin conseil, alors qu’elle était sous anti-répresseur.

Elle verse au soutien de ses prétentions des pièces médicales à la fois contemporaines à la période litigieuse et postérieures.

La [6] fait valoir que les avis des médecins conseils s’imposent à la caisse, en application des dispositions des articles. 142-7-1 et L.315-2 du code de la sécurité sociale. Elle souligne également que suite au recours formé par Madame [R] [N] devant la commission médicale de recours amiable de la caisse, cette dernière a procédé à un réexamen de l’ensemble des pièces médicales et a confirmé l’avis initial du médecin conseil. Elle ajoute enfin que Madame [R] [N] s’est vu attribuer depuis une pension d’invalidité de catégorie 1 avec effet rétroactif au 8 août 2023.

Il ressort des pièces du dossier et des débats que Madame [R] [N], née le 3 juillet 1980, occupant un poste de gestionnaire comptable -auxiliaire référente a observé un arrêt de travail à compter du 6 janvier 2021 en raison d’un syndrome anxiodépressif, pris en charge par la la [6] au titre d’une affection de longue maladie .

Le 5 juin 2021, Madame [R] [N] a subi une intervention chirurgicale subie en urgence aux fins d’évacuation d’un hématome sous dural chronique droit. L’hospitalisation a duré du 3 au 9 juin 2021, avec des suites opératoires marquées par la survenance d’une thrombophlébite traitée par anticoagulation curative jusqu’au 15 septembre 2021 et par l’introduction d’un traitement anti-épileptique à la sortie d’hospitalisation après survenue de crise. Les consultations de contrôle réalisées respectivement à 3 mois et 4 mois de l’intervention révèle une complète évacuation de l’hématome et une bonne évolution de la situation neurochirurgicale, la patiente se plaigant toutefois de se plaindre de difficultés de concentration, de céphalées et de troubles du sommeil méritant une investigation neurologique selon le médecin (compte rendu d’hospitalisation et de consultation de suivi post-opératoire des 27 juillet 2021, 28 septembre 2021 et 21 octobre).

Le 22 février 2023, soit plus de deux ans après son arrêt maladie initial, Madame [R] [N] a fait l’objet d’un contrôle de son état de santé et a été considérée comme apte à reprendre une activité professionnelle.

Madame [R] [N], pour contester le bien-fondé de cette décision, verse trois certificats médicaux potentiellement pertinents et contemporains de la période litigieuse, mais toutefois postérieurs à l’interrogatoire de contrôle par la [6] du 22 févier 2023, soit l’un dressé par le Docteur [M] [P], psychiatre -psychothérapeute, le 28 février 2023, et l’autre établi le 2 mars 2023 par le Docteur [S] [F], médecin généraliste, et le 1er avril 2023, dressé par le Docteur [E] [H], rhumatologue, à l’intention du médecin généraliste , le Docteur [S] [F], relevant respectivement :

1. “ La persistance d’une réticence anxieuse sévère et anticipatoire invalidante d’allure phobique à une éventuelle reprise de son activité salariée, à ce jour, un retour à son travail me semble inenvisageable, sa mise en invalidité me semble indiquée” ;

2. “ Madame [R] [N] est actuellement suivie en psychiatrie pour un syndrome anxio-dépressif sous traitement, des céphalées chroniques avce antécédent d’AVC hémorragiques avec hématome sous dural opéré suivie en neurologie ; ainsi qu’un tableau polyalgique et polyarthragique faisant suspecter une fibromualgie en attente d’expertise rhumatologique (rdv le 31 mars 2023). Son état de santé actuel semble rendre la reprise de son poste de travail inenvisageable. Je précise qu’un dosier [9] a été établi par le neurologue”;

3. “J’ai bien reçu Mme [R] [N], né(e) le 03/07/1980 (42 ans), le 01/04/2023. Elle présente des douleurs diffuses, associées a une fatigue extrême, troubles de sommeil. Lles douleurs sont invalidante, augmentent au moindre effort, sur un fond de céphalée débutées a la suite des plusieurs évènements: décès de sa maman, avec avec hématome intracrânien nécessitant une trépanation, troubles dépressives.

Examen clinique du jour : l’ensembles des pointes énthesopathiques (sus épineux, moyen fessières, rachis cervicale et lombaire, insertion des trapèzes)sont douloureuses a la palpation, sans déficit moteur. L’ensemble évoque une fibromyalgie, ou bien un syndrome polyalgique diffus (sous la réserve de son bilan biologique).

Je lui demande de consulter dans un centre de la douleur, de commencer une balnéothérapie, de prendre un traitement antalgique pour instant, il est trop tôt pour une reprise de travail, néanmoins elle pourra plus tard envisage une reprise en temps partiel” .

Aucun compte rendu d’examen médical pratiqué ou bilan biologique n’est toutefois versé au dossier par Madame [R] [N] ni la prescription médicamenteuse dont celle-ci faisait, le cas échéant, l’objet.

Le 4 octobre 2023, Madame [R] [N] s’est vu accorder la qualité de travailleur handicapé par la [9] et ce à compter du 1er avril 2023 pour une durée permanente ainsi qu’une pension d’invalidité de catégorie 1 avec effet rétroactif au 8 août 2023 par décision de la commission médiacle de recours amiable dans sa séance du 19 mars 2024, invalidant la décision de rejet en date du 3 octobre 2023 de la [6]. Une demande d’invalidité de catégorie 2 a par la suite été effectuée par Madame [R] [N] auprès de la Caisse, l’instance étant à ce jour pendante.

Dans son avis motivé dressé lors de la séance du 25 octobre 2023, la commission médicale de recours amiable s’est basée sur les conclusions de l’interrogatoire réalisé par l’infirmière du 22 février 2023, sur les constatations du médecin conseil du 27 février 2023, sur les documents présentés et sur la réglementation en vigueur afin de confirmer la décision déférée de la [6].

Madame [R] [N], qui conteste cette décision et les conclusions tirées, n’a toutefois pas sollicité le rapport médical complet établi par commission médicale de recours amiable auprès de son secrétariat, comme pourtant la loi l’y autorise, rapport couvert par le secret médical et dès lors non versé aux débats, conformément aux dispositions de l’article R.142-8-5 du code de la sécurité sociale aux termes desquelles :

“La commission médicale de recours amiable établit, pour chaque cas examiné, un rapport comportant son analyse du dossier, ses constatations et ses conclusions motivées. Elle rend un avis, qui s’impose à l’organisme de prise en charge.

Le secrétariat transmet sans délai son avis à l’organisme de prise en charge et une copie du rapport au service médical compétent et, à la demande de l’assuré ou de l’employeur, à l’assuré ou au médecin mandaté par l’employeur lorsque celui-ci est à l’origine du recours.

L’organisme de prise en charge notifie à l’intéressé sa décision.

L’absence de décision de l’organisme dans le délai de quatre mois à compter de l’introduction du recours préalable, vaut rejet de la demande”.

Il en ressort que les éléments versés par Madame [R] [N] ne permettent de contredire la décision attaquée et de démontrer que la demanderesse était dans l’incapacité de reprendre un travail à la date du 10 mars 2023. Madame [R] [N] sera dès lors déboutée de sa demande principale.

Sur la demande subsidiaire de prononcé d’une expertise médicale :

En l’espèce, Madame [R] [N] sollicite subsidiairement le prononcé d’une expertise médicale afin de déterminer si elle était ou non dans l’incapacité de reprendre une activité professionnelle le 10 mars 2023. La caisse ne s’oppose pas, le cas échéant, au prononcé de la mesure, sous réserve que les frais d’expertise soient mis à la charge de la demanderesse.

Il ressort de tout ce qui précède que les pièces médicales versées par Madame [R] [N] ne permettent pas de contredire les avis médicaux émis par les médecins conseils quant à la possibilité d’une reprise par la requérante d’une activité à la date litigieuse, ni de s’interroger de manière légitime et sérieuse quant à la réalité de la situation de santé de cette dernière et à l’impact surtout sur ses capacités d’une reprise d’activité justifiant le prononcé de la mesure d’instruction sollicitée afin d’éclairer le tribunal, mesure qui ne peut venir suppléer la carence des parties dans l’administration de la preuve.

Dès lors, il convient de débouter également Madame [R] [N] de la demande en ce sens.

Sur les demandes accessoires :

En vertu de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, Madame [R] [N], succombant à l’instance, sera condamnée aux entiers dépens.

Aux termes de l’article R. 142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, les dispositions prises par la présente décision ne justifient pas de les assortir de l’exécution provisoire.

Il convient dès lors de dire n’y avoir lieu au prononcé de l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe le 19 décembre 2025:

DEBOUTE Madame [R] [N] de l’intégralité de ses demandes à l’encontre de la [5] ;

CONDAMNE Madame [R] [N] aux entiers dépens.;

DIT N’Y AVOIR LIEU au prononcé de l’exécution provisoire de la présente décision.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

Ana IORDACHE Assemaa FLAYOU