AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE QUIMPER

JUGEMENT DU 24 NOVEMBRE 2025

N° RG 25/00156 – N° Portalis DBXY-W-B7J-FLXX

Minute n° 25/390

Litige : (NAC 88A) / contestation de la décision de refus de prise en charge d’une affection longue durée (arthropathie) – décision de la CMRA du 25.02.2025

Le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper réuni en audience publique le 13 octobre 2025,

Composition du tribunal lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Sandra FOUCAUD

Assesseur : Madame Françoise GUEGUEN

Assesseur : Monsieur Gilbert KUBASKI

assistés lors des débats et du prononcé de Madame Frédérique LENFANT, Greffier

Partie demanderesse :

Monsieur [Z] [E]

9 allée du 19 mars 1962

29700 PLOMELIN

comparant en personne

Partie défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

Service contentieux

1, rue de Savoie

29282 BREST CEDEX

représentée par Mme [K] [B] (Conseillère juridique) munie d’un pouvoir spécial

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

N° RG 25/00156 – N° Portalis DBXY-W-B7J-FLXX Page sur

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [Z] [E], atteint d’arthrose, a adressé au service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère (la caisse) une demande de prise en charge à 100 % pour une affection de longue durée (ALD).

La caisse primaire d’assurance maladie a notifié à M. [E] par décision du 3 décembre 2024 un refus de prise en charge au motif que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur d’une ALD.

Ainsi qu’il en avait la possibilité, M. [Z] [E] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable afin de contester cette décision.

Son recours a été rejeté par décision du 25 février 2025.

M. [Z] [E], par requête du 28 mai 2025, a porté son recours devant le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper.

L’affaire a été fixée à l’audience du 13 octobre 2025, à laquelle M. [Z] [E] déclare maintenir sa demande, faisant valoir qu’il souffre d’arthrose invalidante qui génère des troubles locomoteurs importants, justifiant une attelle de genou, une béquille, et des séances de kinésithérapie, toutefois insuffisantes à le soulager, c’est pourquoi il doit faire des cures, qui sont onéreuses, dans la mesure où il doit s’y rendre en VSL à Concarneau, étant dans l’incapacité de conduire sur de longues distances.

Il précise bénéficier de 2 ALD en cours de renouvellement sans préciser pour quelles pathologies, de l’AAH, de la CSS et d’une reconnaissance de travailleur handicapé.

Sur interrogation du Tribunal, il précise ne pas devoir être hospitalisé pour son arthrose, ni prendre de traitement.

Il estime que son arthrose étant dégénérative, elle est de longue durée. Il maintient sa demande pour prise en charge des frais de transport pour se rendre en cure.

Au terme de ses écritures datées du 31 juillet 2025, la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère, au visa des articles L.461-1, L.142-7-1 et suivants du code de la sécurité sociale, demande au Tribunal de :

— Confirmer la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable en date du 25 février 2025 ;

— Confirmer le refus du 3 décembre 2024 d’attribution ticket modérateur pour affection de longue durée à compter du 26 novembre 2024 ;

— Rejeter toute demande de mise en œuvre d’une expertise médical judiciaire ou consultation médicale, en l’absence d’élément qui justifierait une telle mesure ;

— Déclarer M. [E] mal fondée dans ses prétentions pour la débouter de son recours.

En réplique et pour l’essentiel, la caisse rappelle que son médecin-conseil a estimé que l’état de santé relatif à une arthropathie touchant le rachis et les épaules dont souffre de M. [Z] [E] ne correspondait pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée et que la CMRA a confirmé cet avis. Elle souligne que M. [E] ne fait état d’aucune hospitalisation ou de traitement coûteux en lien avec cette pathologie, ni d’éléments médicaux nouveaux pouvant justifier une mesure de consultation ou d’expertise médicale. La caisse sollicite en conséquence la confirmation de sa décision de rejet.

A l’issue des débats, les parties ont été informées que l’affaire était mise en délibéré au 24 novembre 2025.

Vu les conclusions déposées pour le compte des parties, développées oralement à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé des moyens,

Vu les pièces versées aux débats,

Vu les débats,

MOTIFS ET DÉCISION

Sur la recevabilité du recours :

Le tribunal constate que le recours a été formé dans les délais prévus par la loi et qu’en toute hypothèse, la recevabilité du recours n’est pas contestée. En conséquence, le recours sera déclaré recevable.

Sur la prise en charge de la pathologie au titre d’une affection de longue durée hors liste :

Il résulte des dispositions de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2024-1028 du 15 novembre 2024 applicable du 17 novembre 2024 au 28 février 2025, que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée (exonération du ticket modérateur) dans certains cas, parmi lesquels :

« 3° lorsque le bénéficiaire est reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute autorité de santé,

4° lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) le bénéficiaire a été reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».

S’agissant de la reconnaissance d’une ALD hors liste, l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale prévoit que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions cumulatives suivantes sont réunies :

« a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-2 [nouvel article D.160-4], soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009308 du 8 octobre 2009 a précisé et proposé des critères de validation de ces deux conditions cumulatives, soit :

Pour l’affection grave, évolutive ou invalidante, l’existence soit d’un risque vital encouru, soit d’une morbidité évolutive ou soit d’une qualité de vie dégradée ;

Pour le traitement particulièrement coûteux, la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.

Au cas présent, le médecin-conseil de la caisse qui a relevé que le protocole de soins mentionne une arthropathie touchant le rachis et les épaules avec impotence fonctionnelle, a donné un avis défavorable à la prise en charge de la pathologie affectant M. [Z] [E] en ALD.

Il résulte du rapport adressé par la CMRA à M. [E], qu’il verse aux débats, que la Commission a relevé : « La lecture du protocole de soins, ainsi que les éléments produits par l’assuré(e) à l’appui de son recours ne permettent pas de retrouver une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, et comportant un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements ».

Pour ensuite conclure : « L’assuré est atteint d’une affection caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D. 160-4 du Code de la Sécurité Sociale. Par ailleurs, l’assuré ne remplit pas les critères d’admission d’une ALD hors liste car l’affection ne nécessite pas un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».

Force est de constater que M. [E] ne produit aucun élément médical nouveau pertinent susceptible de remettre en cause cette analyse.

Il souffre d’une pathologie hors liste, qui ne peut être qualifiée d’affection grave, évolutive ou invalidante, en l’absence d’éléments quant à l’existence soit d’un risque vital encouru, soit d’une morbidité évolutive ou soit d’une qualité de vie dégradée.

Par ailleurs M. [E] ne justifie pas davantage d’un traitement particulièrement coûteux, qui suppose la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des soins paramédicaux répétés, des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés et des actes biologiques répétés, ces trois derniers critères faisant manifestement défaut.

Cette analyse médicale et ces éléments apparaissent suffisamment éclairants au tribunal, de sorte qu’il n’apparaît nullement nécessaire de recourir à une expertise ou à une consultation médicale pour apprécier les conditions de prise en charge de cette pathologie au titre d’une affection de longue durée hors liste.

Il résulte ainsi clairement que la pathologie dont souffre M. [Z] [E] ne répond pas à l’ensemble des critères de prise en charge au titre des affections de longue durée exonérantes hors liste.

En conséquence il y a lieu de confirmer le bien-fondé de la décision de la caisse de refuser l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

M. [Z] [E], succombant à l’instance, sera condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, après débats en audience publique, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition du public par le greffe,

DÉCLARE le recours de M. [Z] [E] recevable, mais mal fondé ;

DÉBOUTE M. [Z] [E] de l’ensemble de ses demandes ;

CONFIRME le bien-fondé du refus de la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère de prendre en charge la pathologie affectant M. [Z] [E] au titre d’une ALD hors liste ;

CONDAMNE M. [Z] [E] aux dépens.

La Greffière, La Présidente,

Décision notifiée aux parties le