RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE

CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 24/00416 – N° Portalis DBYQ-W-B7I-IJMX

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement

(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)

JUGEMENT DU 15 décembre 2025

N° minute :

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Fabienne COGNAT-BOURREE Assesseur employeur : Monsieur André PERRET

Assesseur salarié : Monsieur Bernard THERIAS

assistés, pendant les débats de Raphaëlle TIXIER, greffière ;

DEBATS : à l’audience publique du 06 octobre 2025

ENTRE :

Monsieur [Z] [G]

demeurant [Adresse 3]

comparant en personne

ET :

LA CPAM DE LA LOIRE

dont l’adresse est sise [Adresse 4]

représentée par Monsieur [O] [K], audiencier muni d’un pouvoir

Affaire mise en délibéré au 15 décembre 2025.

Monsieur [Z] [G] a présenté une prescription d’arrêt de travail établie au nom du Docteur [S] remplaçant le Docteur [L] pour une période allant du 16 janvier 2023 au 19 juin 2023.

Dans le cadre d’un contrôle effectué par la Caisse primaire elle a constaté que le docteur [L] était parti en retraite le 31 décembre 2019, que le médecin remplaçant n’exerçait pas à cette adresse et que les prescriptions d’arrêt de travail n’était pas authentique. Elle constatait que l’attestation de salaire et les fiches de paye étaient de faux documents.

Par courrier notifié le 18 octobre 2023 la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Loire a informé Monsieur [G] que les faits qui lui étaient reprochés à savoir usage d’un faux avis d’arrêt de travail, de fausses fiches de paye et d’une fausse attestation de salaire pour bénéficier du versement injustifié d’indemnités journalières étaient susceptible de faire l’objet d’une pénalité financière.

Par courrier du 18 mars 2024 la Caisse primaire notifié à Monsieur [G] un indu d’un montant de 7.043,68 euros correspondant aux indemnités journalières indument versées outre 704,36 euros de frais gestion. Par un second courrier du 18 mars 2024 la Caisse primaire a notifié à Monsieur [G] une pénalité financière de 14.087 euros pour fraude aux prestations.

Par courrier recommandé du 17 mai 2024 monsieur [Z] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Saint Etienne afin de contester la décision de la CPAM de la Loire du 18 mars 2024 lui infligeant une pénalité financière de 14.087 euros pour fraude aux prestations ajoutant qu’il ne contestait l’indu de 7.043,68 euros qu’il se propose de rembourser en deux fois le 14 juin 2023 et le 28 juin 2023.

Les parties ont été régulièrement convoquées devant le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Étienne et l’affaire a été examinée à l’audience du 06 octobre 2025.

Monsieur [G] présent en personne expose qu’il n’est pas à l’origine des fausses déclarations auprès de l’assurance maladie, qu’il fait l’objet d’un « montage russe ». Il ajoute que son médecin traitant est le Docteur [D] et que sa plainte pour usurpation d’identité n’a pas été prise en compte par les services de police. Il ne conteste pas avoir perçu la somme de 7.043,68 euros qui a depuis était dépensée. Il ajoute qu’il travaille actuellement en intérim étant cariste et qu’il élève seul son enfant de 6 ans suite au décès de la mère. Il conteste toute intention frauduleuse et la pénalité infligée.

La Caisse primaire d’assurance maladie de la Loire représentée demande au tribunal:

— Rejeter le recours de Monsieur [G] comme non fondé,

— Reconventionnellement :

Condamner Monsieur [G] à payer à la Caisse la somme actualisée de 5.310,58 euros et 704,36 euros au titre des indemnités journalières indument versées,

Condamner Monsieur [G] à payer à la Caisse la somme de 14.087 euros correspondant à la pénalité financière ;

A l’appui de ses demandes elle expose que Monsieur [G] n’a jamais communiqué à la Caisse le moindre courrier d’explication, qu’aucune plainte n’a été déposée et que trois autres assurés résident dans le voisinage de Monsieur [G] ont présenté des demandes similaires avec les mêmes éléments.

Il sera renvoyé aux conclusions écrites déposées par les parties échangées contradictoirement avant l’audience, pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

A l’issue des débats les parties ont été avisées que la décision était mise en délibéré au 15 décembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur l’action en répétition de l’indu :

Selon les dispositions de l’article 1302 du code civil, tout paiement suppose une dette; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.

Selon les dispositions de l’article 1302-1 du code civil, celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

L’article 9 du code de procédure civile dispose qu'« il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Selon les articles L133-4 et L133-4-1 du code de la sécurité sociale, en cas de versement indu d’une prestation, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré, par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. L’action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue.

En l’espèce Monsieur [Z] [G] ne conteste pas avoir perçu des indemnités journalières au titre de l’assurance maladie pour la période allant du 16 janvier 2023 au 19 juin 2023 sur présentation d’une prescription d’arrêt de travail. Il a reconnu avoir perçu la somme de 7.043,68 euros expliquant qu’il supposait que cette somme lui avait été versée suite au décès de la mère de son fils. Tant dans son courrier de saisine du tribunal du 17 mai 2024 qu’à l’audience du 6 octobre 2025 il réitère sa volonté de rembourser cet indu.

La Caisse précise que le montant de l’indu actualisé s’élève à 5.310,58 euros outre les frais de gestion d’un montant de 704,36 euros.

Il convient de faire droit à la demande de la Caisse primaire et de condamner Monsieur [Z] [G] à rembourser les sommes de 5.310,58 euros et de 704,36 euros.

Sur la pénalité financière pour fraude

L’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

I.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

(…)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Selon l’article R 147-11 du même code sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;(..)

En l’espèce il résulte des pièces de la procédure que la CPAM a été destinataire d’un avis d’arrêt de travail daté du 16 janvier 2023 établi par le Docteur [H] [S] remplaçant du Docteur [L] au bénéfice de Monsieur [Z] [G] pour la période du 16 janvier 2023 au 19 juin 2023.

Dans le cadre de son contrôle à postériori la Caisse a constaté que le Docteur [L] avait pris sa retraite le 31 décembre 2019, que le Docteur [S] n’exerçait pas à l’adresse du cabinet du médecin titulaire, que les attestations de salaire et les fiches de payes étaient fausses. Elle établissait que Monsieur [G] n’avait jamais été salarié de la société [5].

A cet effet il est produit les fiches de paie établis par [5] au nom de Monsieur [G] dont le numéro de sécurité sociale (n° [Numéro identifiant 2]) n’est pas le même que celui porté sur l’avis d’arrêt de travail ni sur l’attestation de salaire (n° [Numéro identifiant 1]) pour le paiement des indemnités journalières.

Un extrait de la fiche détenue par le service médical indiquant que le Docteur [L] a pris sa retraite le 31 décembre 2019.

La Caisse justifie par la production de la fiche de décompte au nom de Monsieur [G] né le 1er janvier 1997 du versement d’indemnités journalières.

En effet il résulte de l’historique joint que celui-ci dispose bien d’un compte Ameli à son nom et sur lequel ses coordonnées bancaires sont enregistrées. L’assuré reconnaît par ailleurs explicitement que le compte bancaire enregistré sur ce compte au moment des faits était bien son propre compte bancaire. Dans ces conditions, il était le seul à pouvoir bénéficier des indemnités journalières dont le versement était sollicité.

Si Monsieur [G] soutient ne pas être à l’origine de la production des documents litigieux et être victime « d’un montage russe », il sera relevé qu’il n’a pas contesté avoir été rendu destinataire de la somme de 7.043,68 euros, ni que, ce faisant, il aurait procédé auprès de la Caisse à un changement de ses coordonnées bancaires afin d’éviter que ces faits ne se reproduisent ni qu’il ait avisé la Caisse d’une usurpation d’identité ou d’un « montage russe ».

Par ailleurs, s’il soutient qu’il a fait l’objet d’un refus de dépôt de plainte auprès des forces de l’ordre ce qu’il ne démontre d’ailleurs pas, il reconnaît n’avoir pas répondu aux demandes d’explications de la Caisse et ce malgré l’importance de la pénalité prononcée par la caisse à son encontre.

Dans ces conditions, il convient de retenir qu’aucune usurpation d’identité n’est démontrée et que c’est bien Monsieur [G] qui est à l’origine de la fraude, la matérialité des faits est avérée et son caractère frauduleux ainsi que le principe de l’application d’une pénalité s’avère acquis.

Au vu de ces éléments, et par application des dispositions légales et réglementaires susvisées, il convient de retenir que l’application d’une pénalité financière est justifiée que toutefois le montant de celle-ci soit 14.087 euros apparait disproportionnée au regard de la situation de Monsieur [G] exerçant la profession intérimaire de préparateur de commande et de l’indu de 7.043,68 euros restant à rembourser.

Dès lors au regard de la nature des faits, du potentiel préjudice pour la Caisse primaire des frais nécessités par les investigations, et de la situation financière de l’intéressé, il convient d’infirmer le montant de la pénalité financière de la somme de 14.087 euros et l’assuré sera en conséquence condamné à payer à la caisse une somme de 7.043,68 euros à ce titre.

La nature de la présente décision justifie d’assortir celle-ci de l’exécution provisoire.

Monsieur [G] qui succombe à l’instance sera condamné aux entiers dépens.

Il est rappelé qu’en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire, le montant de la pénalité est doublé.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant après débats en audience publique et après avoir délibéré conformément à la loi, par mise à disposition au greffe, par décision contradictoire et en premier ressort :

CONDAMNE Monsieur [Z] [G] à rembourser à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Loire la somme actualisée de 5.310,58 euros et la somme de 704,36 euros au titre des indemnités journalières indument versées sur la période du 16 janvier 2023 au 19 juin 2023 ;

INFIRME la décision de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Loire du 18 mars 2024 notifiant à Monsieur [Z] [G] une pénalité financière de 14.087 euros pour fraude aux prestations sociales ;

CONDAMNE Monsieur [Z] [G] à rembourser à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Loire la somme 7.043,68 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE Monsieur [Z] [G] aux entiers dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration datée et signée que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour d’appel de Lyon ; que la déclaration doit être accompagnée de la copie de la décision et mentionner, pour les personnes physiques, les nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance de l’appelant et, pour les personnes morales, leur forme, leur dénomination, leur siège social et l’organe qui les représente légalement ainsi que les nom et domicile de la personne contre laquelle l’appel est dirigé ou, s’il s’agit d’une personne morale, sa dénomination et son siège social, les pièces sur lesquelles l’appel est fondé et, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour.

Le présent jugement a été signé par Madame Fabienne COGNAT-BOURREE, présidente, et par Madame Raphaëlle TIXIER, greffière présente lors du prononcé.

LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :

Raphaëlle TIXIER Fabienne COGNAT-BOURREE

Copie certifiée conforme délivrée à :

Monsieur [Z] [G]

CPAM DE LA LOIRE

Le

Copie exécutoire délivrée à :

Monsieur [Z] [G]

CPAM DE LA LOIRE

Le