Tribunal Judiciaire de Strasbourg, Ctx protection sociale, 22 janvier 2025, n° 24/00182

TJ Strasbourg 22 janvier 2025

Arguments

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Accepté
Absence d'accord préalable pour la délivrance du médicament
La cour a constaté que la SELARL n'avait pas respecté l'obligation de s'assurer de l'accord préalable pour la délivrance du médicament, justifiant ainsi le remboursement de l'indu.
Accepté
Condamnation aux dépens en cas de succombance
La cour a jugé que la SELARL, ayant succombé en ses prétentions, devait être condamnée aux dépens.
Accepté
Indemnisation des frais non compris dans les dépens
La cour a estimé qu'il était inéquitable de laisser à la charge de l'organisme les sommes exposées non comprises dans le dépens, justifiant ainsi la condamnation de la SELARL.

Résumé par Doctrine IA

La SELARL [11] demandait la remise en cause d'un indu de 890,32 euros, estimant avoir agi de bonne foi en délivrant un médicament vital sans que les ordonnances ne portent la mention "non remboursable". Elle arguait d'un simple oubli administratif et non d'une fraude.

La [9] sollicitait la confirmation de cet indu, arguant que la délivrance du médicament était subordonnée à un accord préalable du service médical, lequel n'avait pas été obtenu pour les périodes concernées. Elle soutenait que le pharmacien avait manqué à son obligation de vérification.

Le tribunal a condamné la SELARL [11] à rembourser la somme de 890,32 euros à la [9], considérant que le médicament délivré nécessitait un accord préalable qui n'avait pas été obtenu. La SELARL [11] a également été condamnée aux dépens et à verser 300 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.

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Sur la décision

Référence :	TJ Strasbourg, ctx protection soc., 22 janv. 2025, n° 24/00182
Numéro(s) :	24/00182
Importance :	Inédit
Dispositif :	Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes
Date de dernière mise à jour :	5 mai 2025
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Texte intégral

N° RG 24/00182 – N° Portalis DB2E-W-B7I-MQTZ

PÔLE SOCIAL

Minute n°J25/00114

N° RG 24/00182 – N° Portalis DB2E-W-B7I-MQTZ

Copie :

— aux parties en LRAR

SELARL [11] ([7])

[9] (CCC + FE)

Le :

Pour le Greffier

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 13]

JUGEMENT du 22 Janvier 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

— Françoise MORELLET, Vice-Présidente Président

— Régine VILLENEUVE, Assesseur employeur

— [N] [V], Assesseur salarié

Greffier : Léa JUSSIER

DÉBATS :

à l’audience publique du 09 Octobre 2024 à l’issue de laquelle le Président a avisé les parties que le jugement serait prononcé par mise à disposition au greffe à la date du 22 Janvier 2025

JUGEMENT :

— mis à disposition au greffe le 22 Janvier 2025,

— Contradictoire et en dernier ressort

— signé par Françoise MORELLET, Vice-Présidente, Président et par Léa JUSSIER, Greffier.

DEMANDERESSE :

SELARL [11]

[Adresse 2]

[Adresse 8]

[Localité 3]

non comparante et non représentée

DÉFENDERESSE :

[9]

[5]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Madame [U] [Z], munie d’un pouvoir spécial

N° RG 24/00182 – N° Portalis DB2E-W-B7I-MQTZ

EXPOSÉ DU LITIGE

À la suite d’un contrôle des prestations versées, la [6] (ci-après [9]) a relevé des anomalies de facturation relatives à la délivrance de la spécialité [12] à Monsieur [O] [T], assuré militaire, les 14 novembre 2022 et 05 janvier 2023.

Le 09 août 2023, la [9] a notifié à la SELARL [11] un indu d’un montant de 890,32 euros au motif que celle-ci a facturé le médicament [12] délivré à Monsieur [O] [T] alors qu’elle ne disposait pas d’un accord préalable de ses services médicaux pour le faire.

La SELARL [11] a contesté cet indu devant la Commission de recours amiable de la [9] qui l’a maintenu en totalité par décision du 09 novembre 2023.

La SELARL [11] a formé un recours contre cette décision devant le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Strasbourg déposé le 16 janvier 2024.

Elle fait essentiellement valoir que les ordonnances de Monsieur [O] [T] ne portant pas la mention “non remboursable”, elle a supposé en toute bonne foi que la [10] était conforme.

Elle ajoute qu’il ne s’agit pas d’une fraude mais d’un simple oubli administratif concernant la prise en charge d’un médicament vital pour le patient et dont la prise ne pouvait être interrompue.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été plaidée à l’audience du 09 octobre 2024.

Vu les dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile,

Par conclusions en date du 26 juin 2024 réceptionnées le 1er juillet 2024 et reprises oralement à l’audience du 09 octobre 2024, la [9] sollicite :

— que la SELARL [11] soit déboutée de l’ensemble de ses demandes;

— la confirmation de l’indu pour un montant total de 890,32 euros;

— la condamnation de la SELARL [11] à lui verser la somme de 890,32 euros;

— la condamnation de la SELARL [11] aux entiers frais et dépens ainsi qu’à lui verser une somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Elle fait essentiellement valoir que :

— l’arrêté du 08 décembre 2020 subordonne le bénéfice de la spécialité [12] à l’accord préalable du service de contrôle médical;

— la SELARL [11] a continué à délivrer du [12] à Monsieur [O] [T] postérieurement à l’expiration de la première autorisation de délivrance préalable expirant le 13 octobre 2022;

— la [10] de renouvellement ne lui a été adressée que postérieurement aux délivrances en cause de ce médicament de sorte qu’elle n’a pas pu exercer sa mission de contrôle préalable pour la période litigieuse;

— le renouvellement de l’autorisation de délivrance ne peut être fait a posteriori;

— ce manquement lui a causé un préjudice direct et certain constitué par la prise en charge de soins n’ayant pas été soumis à son contrôle;

— elle est donc fondée à solliciter le remboursement de l’indu né de la facturation par la SELARL [11] de ces deux renouvellements de la spécialité [12] à Monsieur [O] [T];

— le caractère médicalement justifié des prescriptions n’a aucune incidence sur le caractère obligatoire de la procédure d’accord préalable;

— les pharmaciens sont tenus à une obligation spécifique de vérification dans le cadre de leur profession, notamment s’agissant de la formalité de l’accord préalable.

À l’audience du 09 octobre 2024, la SELARL [11] n’était ni présente ni représentée.

L’affaire a été mise en délibéré au 22 janvier 2025, à la demande de la [9] et celle-ci en ayant été avisée.

MOTIFS

La SELARL [11] était dûment représentée à l’audience de mise en état du 24 mai 2024 à laquelle elle a été informée du renvoi de l’affaire à l’audience de mise en état du 06 septembre 2024 lors de laquelle elle était absente.

Elle a en conséquence été avisée par courrier en date du 06 septembre 2024 du renvoi de l’affaire à l’audience de plaidoirie du 09 octobre 2024 à laquelle elle était, ni représentée, ni dispensée de comparaître.

Il résulte de l’article R142-20-1 du Code de la sécurité sociale que la procédure applicable au contentieux de la sécurité sociale étant orale, seules les conclusions écrites réitérées à l’audience des débats saisissent valablement le juge.

En conséquence, à défaut pour la SELARL [11] d’avoir été représentée à l’audience, la présente juridiction n’est pas saisie des demandes contenues dans son recours et ses conclusions ultérieures.

Au fond

En application des articles L315-2 II et R315-14 à R315-16 du Code de la sécurité sociale, un arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale peut subordonner le bénéfice d’une prestation, et notamment du remboursement d’un médicament, à l’accord préalable du service de contrôle médical lorsque, notamment, sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou lorsque la prestation, à titre unitaire ou compte-tenu de son volume global, a de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie.

C’est ainsi que le [12] a été soumis à la procédure d’accord préalable pour bénéficier de sa prise en charge par l’assurance maladie par arrêté du 08 décembre 2020 du Ministre de la solidarité et de la santé.

L’article 1er de cet arrêté prévoit que “la prise en charge par l’assurance maladie au titre de la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux prévue au premier alinéa de l’article L162-17 du Code de la sécurité sociale, de toute prescription d’un traitement par la spécialité [12] (evolucumab) est soumise à l’accord préalable du contrôle médical. Cette demande d’accord est applicable à toutes les indications thérapeutiques de ce médicament susceptibles d’ouvrir droit à une prise en charge par l’assurance maladie au titre de la liste précitée.”

Son article 5 précise que “lors de la présentation au remboursement d’une prescription de [12] , le pharmacien est tenu d’agir conformément à l’avis du service du contrôle médical. En l’absence de service permettant la consultation dématérialisée des avis rendus par le service du contrôle médical, le pharmacien constate l’accord du service du contrôle médical mentionné sur l’attestation de prise en charge ou sur la prescription issue du téléservice fournie par l’assuré.”

L’article L315-3 II du Code de la sécurité sociale prévoit plus généralement que “tout pharmacien est tenu de s’assurer que l’accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l’assurance maladie des médicament ou des produits et prestations mentionnés à l’article L165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments, il est tenu d’agir conformément à la décision du service du contrôle médical.”

L’article L133-4 du Code de la sécurité sociale prévoit en cas d’inobservation de ces règles le recouvrement de l’indu correspondait par l’organisme de prise en charge auprès du professionnel à l’origine de leur non-observation.

En l’espèce, la [9] justifie que, à la demande de son médecin prescripteur, le service de contrôle a accordé une autorisation préalable de délivrance de [12] à Monsieur [O] [T] pour la période allant du 13 octobre 2021 au 13 octobre 2022 et que cette autorisation n’a ensuite été redemandée qu’à compter du 23 août 2023 de sorte qu’aucune autorisation préalable n’existait pour la période allant du 14 octobre 2022 au 22 août 2023.

N° RG 24/00182 – N° Portalis DB2E-W-B7I-MQTZ

Cela n’est pas contesté par la SELARL [11].

Celle-ci, qui avait l’obligation de s’assurer que la prescription de [12] présentée par Monsieur [O] [T] faisait bien l’objet d’une autorisation préalable du service de contrôle, ne pouvait par conséquent délivrer du REPATHA à Monsieur [O] [T] les 14 novembre 2022 et 05 janvier 2023 comme elle l’a fait.

À défaut de cette entente préalable, qui ne peut être régularisée a posteriori, la SELARL [11], qui a fait bénéficier à Monsieur [O] [T] de la dispense d’avance des frais, ne pouvait imposer à la [9] la prise en charge de la spécialité REPATHA délivrée à Monsieur [O] [T] les 14 novembre 2022 et 05 janvier 2023.

Il convient en conséquence de faire droit à la demande reconventionnelle de la [9] et de condamner la SELARL [11] à lui rembourser la somme de 890,32 euros correspondant au prix du REPATHA délivré à Monsieur [O] [T] sans autorisation préalable.

Pour le surplus

La SELARL [11], qui succombe en ses prétentions, est condamnée aux dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

Il paraît inéquitable de laisser à la charge de la [9] les sommes exposées par elle et non comprises dans le dépens. Il convient en conséquence de condamner la SELARL [11] à lui verser la somme de 300 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en dernier ressort,

CONDAMNE la SELARL [11] à verser à la [9] la somme de 890,32 euros (huit cent quatre vingt dix euros et trente deux centimes) au titre du remboursement indu de la spécialité [12] délivrée les 14 novembre 2022 et 05 janvier 2023 à Monsieur [O] [T] sans autorisation préalable ;

CONDAMNE la SELARL [11] à verser à la [9] la somme de 300 euros (trois cents euros) au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

DÉBOUTE pour le surplus les parties de leurs demandes;

CONDAMNE la SELARL [11] aux dépens .

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 22 Janvier 2025, et signé par la présidente et la greffière.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

Léa JUSSIER Françoise MORELLET