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DOSSIER : N° RG 24/00658 – N° Portalis DBX4-W-B7I-S7NH

AFFAIRE : [F] [M] / [5]

NAC : 88G

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 27 MAI 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Patrick CHAN KAM SHU, Collège employeur du régime général

[N] [L], Collège salarié du régime général

Greffier Sophie FRUGIER, lors des débats

Romane GAYAT, lors du prononcé

DEMANDEUR

Monsieur [F] [M], demeurant [Adresse 1]

comparant en personne

DEFENDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 7]

Dispensée de comparution

DEBATS : en audience publique du 18 Mars 2025

MIS EN DELIBERE au 27 Mai 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 27 Mai 2025

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 24 août 2022, la [2] ([4]) du Var a sollicité auprès de monsieur [F] [M], cardiologue, la transmission de justificatifs relatifs aux lots de factures numérotés 106 et 173 datés respectivement du 1er et 23 février 2022 et d’un montant total de 198,10 euros.

Par courriers du 13 février et du 18 octobre 2023, n’ayant pas reçu les justificatifs demandés, la [5] a mis en demeure monsieur [F] [M] de lui rembourser la somme de 198,10 euros.

Par courrier du 02 janvier 2024, monsieur [F] [M] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui a rejeté son recours

Par requête déposée au greffe le 29 mars 2024, monsieur [F] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse en contestation de la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable de la [5].

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 18 mars 2025.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

À l’audience, monsieur [F] [M], comparant en personne, soutient sa demande de contestation de l’indu au motif qu’il a réalisé les actes concernés mais que le secrétariat du cabinet varois avec lequel la collaboration a été cessée de manière abrupte possède les justificatifs idoines.

Dans son courrier du 16 octobre 2024, également transmis au requérant, la [5], sollicitant d’être dispensée de comparution en application de l’article 446-1 du Code de procédure civile, demande à la juridiction de céans de valider l’indu sur le fondement de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale.

L’affaire a été mise en délibéré au 27 mai 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1. Sur la demande d’annulation de l’indu litigieux

Aux termes de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale " A.- En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

II.- L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III.- Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [6] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

IV.- Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article ".

Par ailleurs, il est nécessaire de rappeler qu’aux termes de l’article 9 du Code de procédure civile « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention » et au titre de l’article 1353 du Code civil " Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. "

En l’espèce, il n’est pas contesté, que monsieur [F] [M], a réalisé les actes pour lesquels des lots de factures ont été transmis pour paiement à l’organisme de sécurité sociale numérotés 106 et 173 datés respectivement du 1er et 23 février 2022 et d’un montant total de 198,10 euros.

Toutefois, monsieur [F] [M] ne conteste pas l’absence de transmission des justificatifs prévue dans l’article susmentionné et conditionnant la prise en charge par l’assurance maladie, il précise seulement avoir cessé la collaboration avec ce cabinet de cardiologie varois en de mauvais termes de sorte qu’il n’a aucun moyen de récupérer les éléments demandés auprès du secrétariat de ce cabinet, celui-ci étant chargé de réaliser les tâches administratives de cette structure médicale.

Par conséquent, monsieur [F] [M], n’ayant pas respecté les conditions de facturation des actes litigieux, sera débouté de sa demande d’annulation de l’indu qui lui a été notifié en dernier lieu le 18 octobre 2023 et ce dernier sera validé.

2. Sur les dépens

Monsieur [F] [M], succombant, ce dernier sera condamné au paiement des entiers dépens, sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, Pôle social, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire, et en dernier ressort,

CONFIRME les mises en demeure de la [3] et de la commission médicale de recours amiable datées du 13 février et du 18 octobre 2023 ;

CONFIRME la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours ;

VALIDE l’indu relatif aux lots de factures numérotés 106 et 173 datés respectivement du 1er et 23 février 2022 et d’un montant total de 198,10 euros (Cent quatre-vingt-dix-huit euros et dix centimes) ;

DEBOUTE les parties du surplus de leur demande ;

CONDAMNE monsieur [F] [M] aux entiers dépens ;

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le juge et la greffière et mis à disposition au greffe du tribunal le 27 mai 2025.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT