TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TROYES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 13 MARS 2026

Jugement du :

13 MARS 2026

Minute n° : 26/00100

Nature : 88E

N° RG 25/00286

N° Portalis DBWV-W-B7J-FMIW

[Y] [I]

c/

CPAM de l'[Localité 1]

Notification aux parties

le 13/03/2026

AR signé le

par

AR signé le

par

Copie service des expertises

le 13/03/2026

DEMANDERESSE

Madame [Y] [I]

née le 16 Janvier 1988

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparante en personne.

DÉFENDERESSE

CPAM de L'[Localité 1]

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 3]

représentée par Madame Valérie GAUTHIER,

conseillère juridique, en vertu d’un pouvoir régulier.

* * * * * * * * * *

Composition du tribunal :

Président : Madame Ariane DOUCET, Magistrat,

Assesseurs : Monsieur Arnaud CHOQUARD, Assesseur employeur,

Madame Chantal BINARD, Assesseur salarié,

Greffier : Madame Meriem GUETTAL.

L’affaire a été plaidée à l’audience publique du 05 Février 2026.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré.

Il a été indiqué que la décision serait rendue le 13 Mars 2026.

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [Y] [I] a été placée en arrêt de travail à compter du 2 décembre 2022, régulièrement prolongé jusqu’au 28 novembre 2025, et a bénéficié à ce titre d’indemnités journalières versées par la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1]. Par courrier en date du 6 juin 2025, après avis de son médecin conseil, la caisse lui a notifié une suspension de ses indemnités journalières à partir du 1er juillet 2025, l’estimant apte à reprendre une activité professionnelle quelconque à cette date.

Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 18 novembre 2025, Madame [Y] [I] a saisi le tribunal aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube du 5 septembre 2025 tendant à rejeter sa contestation de la date de reprise et la suspension de ses indemnités journalières.

L’affaire a été appelée à l’audience du 5 février 2026, au cours de laquelle Madame [Y] [I], reprenant les termes de sa requête, formule les demandes suivantes :

rejeter les conclusions de la CPAM ;ordonner une expertise médicale indépendante ;réexaminer ses droits aux indemnités journalières au-delà du 1er juillet 2025.

Madame [Y] [I] fait valoir qu’elle souffre de dépression sévère, de crises d’angoisse, de palpitations, d’oppression thoracique, d’insomnies extrêmes, d’une grande fatigue, de troubles de la concentration et de la mémoire, d’isolement social ainsi qu’une impossibilité de conduire de manière prolongée. Elle précise que son état ne s’est jamais stabilisé depuis le début de son arrêt maladie et s’est continuellement aggravé, notamment après la fin de ses indemnités journalières. Elle affirme suivre un traitement médicamenteux particulièrement lourd entraînant de nombreux effets secondaires et que toute activité pourrait aggraver ses troubles. Elle conteste l’appréciation du médecin conseil qui a estimé que son état s’améliorait, alors que la médecine du travail a préconisé des restrictions. Elle indique par ailleurs vivre de l’allocation adulte handicapé et des prestations de la caisse d’allocations familiales avec deux enfants à charge, et que son dossier d’invalidité a été refusé.

La caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1], dûment représentée par un agent reprenant oralement ses conclusions écrites, formule les demandes suivantes :

confirmer la décision du 5 septembre 2025 de la commission médicale de recours amiable refusant le versement des indemnités journalières à compter du 1er juillet 2025 du fait de l’aptitude de Madame [Y] [I] à reprendre une activité quelconque à cette date ;rejeter la demande d’expertise médicale formulée par Madame [Y] [I] ;débouter Madame [Y] [I] de son recours.

Elle fait valoir que l’avis du médecin conseil s’impose à elle conformément à l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale. Elle se prévaut de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale pour dire que le médecin conseil et la commission médicale de recours amiable ont considéré que Madame [Y] [I] était apte à reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 1er juillet 2025, et qu’elle ne peut donc bénéficier du versement des indemnités journalières à compter de cette date. Elle s’oppose à toute expertise sur le fondement de l’article 146 du code de procédure civile en indiquant que Madame [Y] [I] ne verse aux débats aucun nouvel élément permettant de contester médicalement la date de reprise fixée.

Le jugement a été mis en délibéré au 13 mars 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Comme l’y autorisent les dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

La juridiction précise qu’il ne sera pas répondu aux demandes de constatations ou de « dire et juger » qui ne saisissent pas le tribunal de prétentions au sens de l’article 954 du code de procédure civile.

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L.162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose en son premier alinéa que le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

L’article L. 315-2 du même code prévoit :

« I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus. […]

III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d’accord préalable, le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré ou le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le service du contrôle médical estime, à l’issue de l’examen d’un assuré, qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, l’intéressé en est directement informé. Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier. »

L’article R. 315-1-3 indique en son premier alinéa :

« Lorsque la caisse décide de suspendre le service d’une prestation en application de l’article L. 315-2, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l’assuré par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Cette notification informe l’assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose. »

Il résulte de la combinaison de ces dispositions que l’allocation des indemnités journalières est subordonnée à la seule constatation par le médecin conseil de la caisse de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail, qu’il soit ou non guéri de son affection, et que cette incapacité s’analyse non pas dans l’aptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque. Ce versement n’est pas davantage lié à la fixation d’une date de consolidation et ne tient donc pas compte d’une absence de stabilisation ou de l’existence d’éventuelles séquelles. À ce titre, la seule possibilité de reprendre un poste de travail adapté justifie l’arrêt du versement des indemnités journalières (Cass, 2e civ, 30 juin 2011, n°09-17.082). Par ailleurs, la suspension du versement des indemnités journalières ne peut prendre effet qu’à la date à laquelle l’assuré en a été informé (Cass. 2e civ, 24 janvier 2019, n°18-10.415).

L’article 144 du code de procédure civile dispose que les mesures d’instruction peuvent être ordonnées en tout état de cause, dès lors que le juge ne dispose pas d’éléments suffisants pour statuer.

L’article 146 du même code précise qu’une mesure d’instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l’allègue ne dispose pas d’éléments suffisants pour le prouver.

En l’espèce, le point à trancher par la présente juridiction consiste essentiellement à déterminer si Madame [Y] [I] pouvait reprendre le travail le 1er juillet 2025 comme l’a considéré le médecin conseil de la CPAM.

Le rapport médical du médecin conseil de la caisse en date du 5 juin 2025 conclut à une capacité totale. Le docteur [F] [O] relate que Madame [Y] [I] est toujours anxieuse et qu’elle ne rapporte aucune évolution. Il détaille son traitement médicamenteux ainsi que son mode de vie. Il indique qu’elle présente des troubles du sommeil, pas ou peu de vie sociale, que son alimentation est anarchique, qu’elle a des cauchemars et parfois des désirs de mort. Il ajoute qu’il n’y a pas d’évolution évidente, qu’elle présente un bon contact interpersonnel, une prosodie non atteinte et une gestuelle restreinte. Il précise enfin qu’il faudra de toute façon mettre un terme au contrat avec son employeur actuel.

Le tribunal précise que ce rapport a été rendu après plusieurs tentatives du médecin conseil de contacter le psychiatre de Madame [Y] [I], sans succès. Il ressort de ces messages adressés que le docteur [F] [O] pose les questions suivantes : « Dès lors, comment sortir d’une situation qui est une impasse ? une mise en invalidité malgré son âge ou une fin d’arrêt de travail avec contact préalable avec le médecin du travail en vue d’un licenciement pour inaptitude en vue d’une réinsertion professionnelle ? ».

Dans les arguments du service médical indiqués dans la décision de la commission médicale de recours amiable, il est précisé une stabilisation des doléances et des performances sans projet de soins spécifique de nature à modifier sensiblement le tableau clinique. Dans sa motivation, la commission indique que Madame [Y] [I] a bénéficié d’une prise en charge spécialisée, que son médecin conseil a estimé que son état était stabilisé et qu’elle est apte à l’exercice d’une activité salariée le 1er juillet 2025.

Madame [Y] [I] produit par ailleurs un certificat médical du docteur [D] [B] en date du 12 juin 2025 qui indique que son emploi est la source de son état dépressif, qu’elle présente une tristesse de l’humeur, une anxiété permanente, une anhédonie, une aboulie, de la culpabilité, des troubles de la concentration, de la mémoire et du sommeil. Il indique que son état de santé actuel reste vulnérable et ne lui permet pas de reprendre son activité professionnelle au risque d’aggraver son état psychologique. Il précise en outre son traitement médicamenteux composé de six comprimés par jour.

Dans un autre certificat médical du 3 février 2026, le même médecin indique que Madame [Y] [I] présente toujours une dépression instable sous traitement avec des crises d’angoisse persistantes et un sommeil perturbé. Il précise qu’elle est fragile sur un plan psychique et que la prise en charge doit se poursuivre pour stabiliser son trouble.

Il s’agit d’une pièce médicale postérieure à la décision rendue par la caisse et qui vient la contredire, étant par ailleurs précisé que les conclusions du médecin conseil apparaissent en léger décalage avec le reste de son rapport, plus mitigé sur l’état de santé de Madame [Y] [I].

Dans ces conditions, le tribunal considère qu’il est insuffisamment éclairé et qu’il doit ordonner une expertise.

Les demandes des parties seront réservées dans l’attente du dépôt du rapport, et il y a lieu d’ordonner un sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise conformément aux articles 377 et suivants du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et avant dire droit,

ORDONNE une expertise et désigne pour y procéder le docteur [P] [W], exerçant au [Adresse 4] – Tél. : [XXXXXXXX01] – Fax : [XXXXXXXX01] – [Localité 4]. 06 70 79 37 41 – Mail : [Courriel 1] ;

DIT que la mission de l’expert sera la suivante :

1) prendre connaissance de l’entier dossier médical de Madame [Y] [I] établi par la caisse et des pièces versées par l’intéressé·e à l’appui de son recours ;

2) procéder à l’examen de Madame [Y] [I] ;

3) déterminer exactement les lésions à l’origine de l’arrêt de travail litigieux ;

4) déterminer la date à laquelle Madame [Y] [I] pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque et notamment préciser si la date du 1er juillet 2025 retenue par la CPAM doit être maintenue ;

5) faire tout commentaire utile à la manifestation de la vérité ;

AUTORISE l’expert commis à se faire assister d’un spécialiste de son choix, s’il le juge indispensable ;

AUTORISE l’expert commis à procéder selon la méthode du pré-rapport, à recevoir les dires des parties et à y répondre ;

ORDONNE que de ses opérations et constatations, l’expert dressera un rapport, le déposera dans les QUATRE MOIS à compter de sa saisine au service des expertises du Tribunal judiciaire de Troyes et l’adressera aux parties ;

DIT qu’en cas d’empêchement de l’expert commis, il sera procédé à son remplacement par ordonnance du magistrat chargé du contrôle des expertises statuant sur simple requête ;

DIT que les frais d’expertise seront avancés par la [1] ;

RAPPELLE que les frais de transport pour se rendre aux convocations de l’expert sont pris en charge par la caisse ;

SURSOIT à statuer sur les demandes des parties dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise ;

DIT que l’affaire sera rétablie à la demande de la partie la plus diligente ou à la diligence du juge après dépôt du rapport d’expertise.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 13 mars 2026, et signé par le juge et le greffier.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

M. GUETTAL A. DOUCET