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TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCE

PÔLE SOCIAL

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Recours N° RG 25/00053 – N° Portalis DBXS-W-B7J-INO4

Minute N° 25/00803

JUGEMENT du 18 DECEMBRE 2025

Composition lors des débats et du délibéré :

Président : Monsieur Laurent MASSA, Président Juge au Tribunal judiciaire de Valence

Assesseur non salarié : Monsieur [E] [X]

Assesseur salarié : Madame [F] [Z]

Assistés pendant les débats de : Madame Emmanuelle GRESSE, Secrétaire d’Audience

DEMANDEUR :

Monsieur [L] [B]

[Adresse 2]

[Localité 1]

Comparant, assisté de M^e Nathalie DUBOURG COUSTON, avocat au barreau de VALENCE

DÉFENDEUR :

[9]

[Adresse 4]

[Adresse 5]

[Localité 3]

Représentée par Madame [I] [V]

Procédure :

Date de saisine : 20 janvier 2025

Date de convocation : 04 février 2025

Date de plaidoirie : 25 novembre 2025

Date de délibéré : 18 décembre 2025

EXPOSÉ DU LITIGE

Consécutivement à sa demande du 25 novembre 2023, Monsieur [B] [L] et sa famille (4 personnes en tout) ont bénéficié, à compter du 1er janvier 2024, de la complémentaire santé solidaire (CSS) sans participation financière lui étant servie par la [9].

À la suite d’un contrôle administratif (contrôle de ressources) effectué par ses soins, la [9] indique avoir constaté que Monsieur [B] n’aurait pas déclaré l’intégralité de ses ressources dans le cadre de sa demande de [10].

Suivant notifications du 07 mai 2024 puis du 27 août 2024, la [9] a informé Monsieur [B] de ce constat, tout en lui précisant qu’un tel comportement était de nature à faire l’objet d’une pénalité financière, et lui rappelant qu’elle pouvait notamment présenter des observations.

Par courriers du 1er juin 2024 et du 15 octobre 2024, Monsieur [B] a présenté des observations.

Suivant notification du 18 novembre 2024, il lui est indiqué qu’après avis favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 14/11/2024, le Directeur de la [9] avait décidé de lui appliquer une pénalité financière d’un montant de 25.000,00 euros.

Suivant requête en date du 20 janvier 2025, Monsieur [B] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de VALENCE afin de contester la pénalité financière lui ayant été ainsi infligée.

À l’audience du 25 novembre 2025, l’affaire a été retenue en présence de Monsieur [B] assisté de son conseil et de la [9] régulièrement représentée par un agent dûment muni d’un pouvoir spécial.

Aux termes de ses conclusions récapitulatives oralement reprises, Monsieur [B] demande au Tribunal :

À titre principal, de dire et juger que Monsieur [B] n’est coupable d’aucune fraude au sens de l’article R 147-11 du Code de la sécurité sociale ; en conséquence, dire et juger que la procédure engagée par la [8] est irrégulière, faute d’avoir recueilli l’avis de la commission de recours mentionnée à l’article L.117-14-2 du Code de la sécurité sociale ; annuler la décision de la [9] en date du 18 novembre 2024 et reçue le 26 novembre 2024 prononçant à l’encontre de Monsieur [L] [B] une pénalité financière de 25.000,00 euros ;

À titre subsidiaire, dire et juger que la pénalité ne peut excéder le plafond prévu par l’article L.114-7-1, III du Code de la sécurité sociale ; dire et juger que le montant retenu par la [8] est excessif, et disproportionné au regard des faits reprochés à Monsieur [L] [B] et au préjudice allégué par la [8] ; en conséquence, réduire le montant de la pénalité financière à son strict minimum (1.800,00 euros étant oralement avancés) conformément à la loi et tenant compte de l’absence de gravité des faits reprochés à Monsieur [B] ;

En toute hypothèse, condamner la [9], outre aux dépens, à verser à Monsieur [L] [B] une somme de 2.000,00 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

En défense, aux termes de ses conclusions n° 2 oralement reprises, la [9] sollicite que Monsieur [B] soit débouté de l’intégralité de ses demandes et condamné, sous le bénéfice de l’exécution provisoire, à lui payer cette somme de 25.000,00 euros à titre de pénalité financière.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il sera expressément renvoyé à l’acte introductif d’instance, aux éventuelles conclusions et à la note d’audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens de son auteur.

Après avoir entendu les parties en leur plaidoirie, l’affaire a été mise, à défaut de conciliation, en délibéré au 18 décembre 2025, date du présent jugement.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il est rappelé que selon les dispositions de l’article L 114-17-1 du Code de la sécurité sociale :

« I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits ».

Selon les dispositions de l’article L 114-17- du même code :

« I.-Le directeur de l’organisme mentionné aux articles L. 114-17 ou L. 114-17-1 notifie la description des faits reprochés à la personne physique ou morale qui en est l’auteur afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au II du présent article. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire ».

Selon les dispositions de l’article R 147-11 du même code :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».

Sur la régularité de la procédure et le bien-fondé de la pénalité financière

Mettant en avant sa bonne foi, Monsieur [B] reproche à la [8] d’avoir retenu l’existence d’une fraude, situation ayant conduit cette dernière à ne pas saisir la commission des pénalités financières par application des dispositions de l’article R 147-11-2 du Code de la sécurité sociale.

Monsieur [B] soutient n’avoir commis aucune fraude mais avoir simplement en réalité commis une erreur, ou tout au plus une simple faute, situation qui aurait dès lors dû conduire la [8] à saisir la commission des pénalités financière à peine de nullité de la procédure.

Il est utilement rappelé que, remplaçant les dispositifs de la CMU-C et de l’ACS, la Complémentaire Santé Solidaire, aussi appelée [10] ou [6], est une aide de l’État pour payer les dépenses de santé ; elle se présente comme une mutuelle gratuite ou à moins d’un euro par jour et par personne.

Il est également utilement précisé qu’il est reproché à Monsieur [B] de ne pas avoir déclaré l’intégralité de ses ressources dans le cadre de sa demande de [10], soit une somme de plus de 200.000,00 euros correspondant à des dommages et intérêts qu’il a perçus des suites du décès (amiante) de son père et de dons de sa mère.

Sur ce, il doit être raisonnablement retenu que Monsieur [B] a bien commis une fraude en ce que selon les dispositions de l’article R 147-11 du Code de la sécurité sociale, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

En l’espèce, malgré les explications peu convaincantes qu’il donne, il appert objectivement que dans le cadre de sa demande de [7], Monsieur [B] :

N’a initialement pas déclaré les ressources de son épouse,

Puis n’a pas rempli toutes les cases requises, dont notamment celles dédiées aux « autres ressources » et « dons familiaux et libéralités »,

A ainsi occulté de déclarer une somme de plus de 200.000,00 euros au mépris des cases dédiées à cet effet,

Dépassait de près de huit fois le plafond requis,

S’est abstenu de contacter les services de la [8] en cas de doute concernant les sommes à déclarer ou pas,

Contrairement à ce qu’il avance, lesdites sommes figuraient sur son compte bancaire bien avant sa demande de [10] du 25 novembre 2023,

A ainsi frauduleusement bénéficié de la solidarité nationale alors qu’il disposait de sommes particulièrement conséquentes sur ses comptes bancaires,

Interrogé à la barre, Monsieur [B] convient de l’anormalité de la situation tout en précisant avoir fait cette demande « sans réfléchir »,

Une telle démarche, de par sa réitération et son ampleur, ne peut raisonnablement être assimilable à une simple erreur ou faute ; il s’agit là d’une omission délibérée dans le cadre de son obligation de déclaration, ce d’autant plus que Monsieur [B] ne produit aucun élément suffisamment étayé permettant de justifier sa carence déclarative ;

En l’état de ce large faisceau d’indices concordants, il sera jugé que Monsieur [B] a bien commis une fraude, que la procédure suivie par la [8] est régulière, étant en outre constaté qu’elle a bien permis à ce dernier de pouvoir présenter ses observations et y a répondu.

Monsieur [B] sera en conséquence débouté de l’intégralité de ses demandes contraires formulées à ce titre.

Le fait qu’il se soit par la suite acquitté de l’indu (somme de 1.876,15 euros) lui ayant par ailleurs été réclamé consécutivement à la fermeture de ses droits [10] est totalement inefficient.

Sur le montant de la pénalité financière

Il est constant (Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 12 mai 2022, 20-22.937) qu’il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il fixe, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Sur ce, si la [8] n’a effectivement à souffrir que d’un préjudice « relatif » (somme de 1.876,15 euros dont Monsieur [B] s’est semble-t’il déjà acquitté) tenant les diligences engagées par ses soins (contrôle de ressources), tel n’aurait pas été le cas si Monsieur [B] ou les membres de sa famille couverts par la [10] (quatre personnes en tout) étaient tombés gravement malades durant l’année 2024…

Tenant l’importance de l’infraction commise par ce dernier, la pénalité fixée à 25.000,00 euros (montant maximum encouru) sera raisonnablement ramenée à la somme de 18.000,00 euros.

Les parties seront déboutées de leurs demandes plus amples ou contraires formulées de ce chef.

Sur les mesures de fin de jugement

Partie perdante, Monsieur [B] sera condamné aux dépens et débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

Les circonstances de l’espèce justifient en outre que l’exécution provisoire de la présente décision soit ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe :

DIT que Monsieur [B] [L] a commis une fraude dans le cadre de sa demande de complémentaire santé solidaire,

DÉBOUTE Monsieur [B] de l’intégralité de ses demandes, excepté celle relative au quantum de la pénalité financière lui ayant été à ce titre infligée,

CONDAMNE Monsieur [B] [L] à payer à la [9] la somme de 18.000,00 euros à titre de pénalité financière,

DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires formulées à ce titre,

DÉBOUTE Monsieur [B] de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

CONDAMNE Monsieur [B] aux dépens,

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

La Greffière, Le Président,

Emmanuelle GRESSE Laurent MASSA