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TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCE

PÔLE SOCIAL

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AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Recours N° RG 25/00288 – N° Portalis DBXS-W-B7J-IRCS

Minute N° 26/00179

JUGEMENT du 26 FEVRIER 2026

Composition lors des débats et du délibéré :

Président : Monsieur Laurent MASSA, Président Juge au Tribunal judiciaire de Valence

Assesseur non salarié : Monsieur Samuel DESMARQUOY

Assesseur salarié : Madame Elisabeth CADET

Assistés pendant les débats de : Caroline BAUDOUIN, Cadre Greffier

DEMANDEUR :

Madame [R] [C]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DE LA DROME

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par M^me Anita OLSEN

Procédure :

Date de saisine : 25 avril 2025

Date de convocation : 12 mai 2025

Date de plaidoirie : 27 janvier 2026

Date de délibéré : 26 février 2026

EXPOSÉ DU LITIGE

Par correspondance en date du 02 décembre 2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Drôme a notifié à Madame [C] [R] un refus de prise en charge des soins dispensés à l’étranger (soins du 16 au 18 septembre 2024 lors d’un séjour à [Localité 3], Portugal, du 11 au 22 septembre 2024) pour ne pas avoir sollicité l’autorisation préalable de l’Assurance Maladie française pour des soins hospitaliers programmés et dispensés dans un pays membre de l’Union Européenne.

En désaccord avec cette décision, Madame [C] a saisi la Commission de Recours Amiable.

En l’absence de réponse de ladite commission, Madame [C] a alors saisi le Tribunal de céans d’un recours.

Par courriel du 05 juin 2025, la CPAM de la Drôme a indiqué avoir régularisé la situation.

À l’audience du 19 juin 2025, l’affaire a fait l’objet d’un renvoi contradictoire afin de permettre à la CPAM de la Drôme de fournir des explications sur le montant remboursé.

A l’audience du 09 octobre 2025, l’affaire a fait l’objet d’un nouveau renvoi afin de permettre à la CPAM de la Drôme de vérifier le montant à reverser et de s’en expliquer.

À l’audience de renvoi du 27 janvier 2026, l’affaire a été retenue en présence de Madame [C] comparant en personne et de la CPAM de la Drôme régulièrement représentée par un agent dûment muni d’un pouvoir spécial.

Madame [C] sollicite oralement le remboursement de l’intégralité des frais exposés lors de son séjour au Portugal (10.903,93 euros) ; se fondant sur le courriel du Docteur [P] [F] [G] du 17 janvier 2025, médecin en charge de l’évaluation de sa situation à [Localité 3] (Portugal) (traduction présentée par la requérante), le certificat du Docteur [Y] [T] du 20 janvier 2025 et le certificat du Docteur [E] [K] du 04 février 2025, elle soutient que la cotation de sa pathologie fixée par le Centre National de Soins à l’Etranger (CNSE) (GHS 1697- Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 1) est erronée puisqu’elle a été victime d’un infarctus du myocarde.

La CPAM de la Drôme a oralement repris ses conclusions aux termes desquelles elle sollicite du Tribunal qu’il juge le recours sans objet ; se fondant essentiellement sur des captures d’écrans de logiciels internes, elle soutient avoir procédé à la régularisation de la situation de Madame [C] le 03 juin 2025 en lui réglant la somme de 3.272,83 euros, correspondant au remboursement au tarif français du GHS 1697 et de la pose d’un STENT, le médecin-conseil du CNSE excluant l’infarctus du myocarde.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il sera expressément renvoyé à l’acte introductif d’instance, aux éventuelles conclusions et à la note d’audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens de son auteur.

Après avoir entendu les parties en leur plaidoirie, l’affaire a été mise, à défaut de conciliation, en délibéré au 26 février 2026, date du présent jugement.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Si la CPAM a effectivement remboursé (fait non contesté) la somme de 3.272,83 euros à Madame [C], cette dernière sollicite toutefois le remboursement de l’intégralité des frais exposés lors de son séjour au Portugal (10.903,93 euros), de sorte que son recours n’est pas sans objet.

Il est rappelé qu’en application des dispositions des articles R 160-1 et R 160-2 du Code de la sécurité sociale, les soins qui ne sont pas soumis à autorisation préalable, dispensés aux ressortissants français qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les Caisses d’Assurance Maladie dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la législation française.

En outre, depuis la mise en place de la [1] (tarification à l’activité), les frais de séjour dans les établissements hospitaliers français ne sont plus facturés sur la base d’un prix de journée mais sur la base de forfaits appelés « Groupes Homogènes de Séjours » (GHS) auquel peut s’ajouter, en sus, la facturation de certaines prestations (article R 162-33-1 et R 162-33-2 du Code de la sécurité sociale).

Enfin, les patients hospitalisés doivent supporter une participation forfaitaire fixée à 24 Euros lors d’une hospitalisation ainsi qu’un forfait journalier dont le montant est fixé à 20 Euros par jour d’hospitalisation.

En l’espèce, Madame [C] sollicite le remboursement de l’intégralité des frais médicaux exposés pour son hospitalisation à [Localité 3] (Portugal) du 16 au 18 septembre 2024 s’élevant à la somme totale de 10.903,93 euros en soutenant avoir été victime d’un infarctus du myocarde.

La CPAM de la Drôme soutient avoir correctement remboursé les frais médicaux exposés conformément au tarif français ; la fiche d’hospitalisation faisant apparaître :

Tarif du GHS 1697 : 2.706,83 eurosTarif du STENT en sus du GHS : 650 eurosDéduction de 3 forfaits journaliers : 3 X 20 Euros = 60 eurosDéduction de la participation forfaitaire : 24 euros

Soit un remboursement total de 3.272,83 euros.

Cette somme a été minorée de 17,97 euros après déduction de participations et franchises appliquées en France.

Sur ce, il ressort objectivement des pièces versées aux débats et des explications données que Madame [C] a été hospitalisée en urgence à [Localité 3] (Portugal) du 16 au 18 septembre 2024 ; cette dernière a fait l’avance des frais médicaux pour un montant total de 10.903,93 euros ; la CPAM de la Drôme lui a remboursé, le 03 juin 2025, la seule somme de 3.272,83 euros correspondant au tarif français applicable pour le GHS 1697 et la pose d’un STENT.

Le médecin-conseil du CNSE a effectivement retenu le code GHS 1697 correspondant à « Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 1 » ; le courriel du Docteur [P] [F] [G] fait état d’une angine instable et de la nécessité d’intervenir en urgence et le certificat du Docteur [E] [K] fait état d’un syndrome coronaire aigu, sans toutefois évoquer l’existence d’un infarctus du myocarde comme soutenu, toutefois sans preuve suffisamment concrète, par Madame [C] ; le certificat du Docteur [Y] [T] ne mentionne pas davantage d’infarctus du myocarde.

Il ressort de l’ensemble de ces éléments que le diagnostic (angine instable et non infarctus du myocarde) posé par le médecin-conseil du CNSE (pour la prise en charge par l’Assurance Maladie des frais exposés par Madame [C]) n’est pas valablement remis en cause par la requérante ; le certificat médical dressé le 20 janvier 2025 par le Docteur [Y] ne permet pas d’éclairer suffisamment la religion de la présente juridiction.

Madame [C] ne justifie donc pas de manière suffisamment étayée avoir été victime d’un infarctus du myocarde lequel aurait pu conduire à un remboursement d’un montant différent.

Dès lors, c’est à bon droit que la CPAM de la Drôme a procédé au remboursement de la somme de 3.272,83 euros correspondant au remboursement, au tarif français, d’un GHS 1697 et de la pose d’un STENT.

Madame [C] est déboutée de l’intégralité de ses demandes et, succombant, condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle social du Tribunal Judiciaire de Valence, statuant publiquement, par décision contradictoire et en premier ressort, après en avoir délibéré conformément à la loi,

DÉBOUTE Madame [C] de l’intégralité de ses demandes,

CONDAMNE Madame [C] aux dépens.

Ainsi jugé par mise à disposition de la décision au greffe de la juridiction les lieux, jour, mois et an sus-indiqués.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT