TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU VINGT SEPTEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE

N° RG 23/00647 – N° Portalis DBZT-W-B7H-GEXP

N°MINUTE : 24/359

Le vingt et un juin deux mil vingt quatre

Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en matière de protection sociale, siégeant au palais de justice de ladite ville, sous la présidence de :

M^me Aurélie LA ROSA, Vice-présidente, assistée de :

M. Samir SAIDANI, assesseur représentant les travailleurs salariés

M. Alain POTTIER, assesseur représentant les travailleurs non salariés

En présence de M^me Léa PIANET, juriste assistante et de M^me Hassna MOUBSIT, greffière lors des débats et de M^me Marie-Luce MAHE, adjointe administrative faisant fonction de greffière lors du délibéré

A entendu l’affaire suivante :

Entre :

M. [G] [N], demandeur, demeurant [Adresse 1], comparant

D’une part,

Et :

CPAM DU HAINAUT, défenderesse, dont le siège social est sis [Adresse 2], représentée par Madame [U] [R], agent dudit organisme, régulièrement mandatée

D’autre part,

Puis, après avoir avisé les parties de ce que le jugement serait rendu le 20 Septembre 2024 par mise à disposition au greffe et en avoir délibéré conformément à la loi, a statué dans les termes suivants :

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut (la CPAM) a procédé à un contrôle de facturation de la vaccination à l’acte sur la période de soins effectués par M. [G] [N], médecin, comprise entre le 16 mars 2021 et le 06 septembre 2021.

A l’issue de ce contrôle et par courrier adressé le 29 juin 2023, la CPAM a informé M. [G] [N] qu’elle avait constaté différentes anomalies générant un indu de 2.430 euros.

Contestant l’indu, M. [G] [N] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM par courrier du 19 juillet 2023, qui a rejeté sa demande le 21 septembre suivant.

Par courrier du 20 novembre 2023, M. [G] [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes afin de contester cette décision.

L’affaire a été appelée et retenue le 21 juin 2024.

En cette circonstance et par observations orales, M. [G] [N] maintient son recours.

A l’audience, il explique avoir réalisé pour chaque patient et le même jour une consultation et une déclaration de vaccination afin de limiter les déplacements de personnes lors de la crise sanitaire. Il fait valoir que l’indu n’est pas justifié en ce qu’il n’a pas été suffisamment informé de l’existence d’une double facturation engendrée par ces deux actes effectués le même jour.

En défense, la CPAM du Hainaut, représentée par un agent audiencier, reprenant les termes de ses conclusions auxquelles il convient de se référer pour plus ample exposé en application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, demande au tribunal de :

— confirmer la décision de la caisse primaire en ce qu’elle réclame le paiement de l’indu d’un montant de 2.430 au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale ;

— condamner M. [G] [N] au remboursement de la somme de 2.430 euros à la caisse primaire ;

— débouter en conséquence M. [G] [N] de l’intégralité de ses demandes.

Elle fait valoir que M. [G] [N] n’a pas respecté les règles de facturation applicables en matière de vaccination COVID-19 en facturant dans le même temps des consultations de médecine générale au cabinet ou des visites à domicile et des consultations ou visites préalables avec ou sans injection.

L’affaire a été mise en délibéré au 20 septembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, « en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation (…), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. »

En application des dispositions de l’article R.133-9-1 du même code : « La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.- La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé ou d’un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ».

En l’espèce, un dispositif de campagne nationale de vaccination a été mis en place par le gouvernement dans le contexte de crise sanitaire COVID-19. Dans le cadre d’un contrôle de facturation de la vaccination, la CPAM a relevé l’existence de plusieurs anomalies concernant M. [G] [N], médecin libéral, sur la période de soins réalisés par ce dernier entre le 16 mars 2021 et le 06 septembre 2021.

Sans remettre en cause la réalité des actes effectués par M. [G] [N], la CPAM lui fait grief d’avoir facturé simultanément des consultations de médecine générale au cabinet (codes « C » et « G ») ou des visites à domicile (code « V ») et des consultations ou visites préalables avec ou sans injection (sous le code « VAC »).

Il résulte de l’examen des pièces produites par la CPAM qu’une lettre réseau LR-DDO-7/2021 a été adressée le 11 janvier 2021 notamment aux médecins conseils régionaux dans le contexte de crise sanitaire afin de présenter le dispositif de vaccination et définir les consignes opérationnelles à mettre en œuvre pour les organismes sur les processus de facturation liés aux campagnes nationales de vaccination.

La lettre réseau prévoit qu'« une consultation ou visite médicale préalable à la vaccination peut être réalisée, sans pour autant avoir un caractère systématique. La vaccination pourra être réalisée par le professionnel de santé à l’issue de cette consultation/visite ou postérieurement à cette dernière. Dans le cas d’une vaccination en dehors d’une consultation, seule l’injection est facturée. »

S’agissant de la rémunération de la vaccination à l’acte via SESAM Vitale, il est prévu de rémunérer les professionnels de santé libéraux pour les différents actes effectués de la façon suivante pour les médecins :

Injection (1ère ou 2ème) dans le cadre d’une consultation (y compris dans le même temps que la consultation préalable à la vaccination) : 25€ en métropole ;

Injection (1ère ou 2ème) en dehors d’une consultation : 9,60€.Un code unique « VAC » a été créé pour suivre la réalisation de la vaccination. Depuis le 23 février 2021, un code spécifique (INJ) permet de facturer les actes d’injection seule effectués par les médecins libéraux.

Si le code « VAC » a été maintenu pour la facturation des consultations et visites (avec ou sans injection) effectués notamment par des médecins libéraux, la lettre réseau indique expressément que les codes « VAC » et « INJ », qui sont paramétrés avec des prix unitaires inscrits au fichier des tarifs nationaux, ne sont pas cumulables (p.6 de la lettre réseau).

Par ailleurs, il convient de relever qu’afin de leur rappeler les règles applicables, un courriel d’information s’agissant des cotations de la campagne de vaccination nationale contre la COVID-19 a été adressé sur l’espace AMELI de tous les professionnels de santé, ce que ne conteste pas à l’audience M. [G] [N].

Dès lors, en facturant simultanément des consultations de médecine générale au cabinet (codes « C » et « G ») ou des visites à domicile (code « V ») et des consultations ou visites préalables avec ou sans injection (sous le code « VAC »), M. [G] [N] n’a pas respecté les règles de facturation en matière de vaccination Covid 19. C’est donc à bon droit que la caisse lui a notifié un indu.

Par conséquent, M. [G] [N] sera débouté de sa demande.

La demande reconventionnelle en paiement de la Caisse apparaissant recevable et bien fondée, il y sera fait droit, de telle sorte que M. [G] [N] sera condamné à lui rembourser la somme de 2.430 euros, équivalente au montant de l’indu.

M. [G] [N] qui succombe en ses prétentions sera condamné aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en dernier ressort et mis à disposition au greffe le 20 septembre 2024 :

Déboute M. [G] [N] de sa demande ;

Déclare la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut recevable et bien fondée en sa demande reconventionnelle en paiement ;

Condamne en conséquence M. [G] [N] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut la somme de deux mille quatre cent trente euros (2.430 euros), équivalente au montant de l’indu ;

Condamne M. [G] [N] aux dépens de l’instance ;

Ainsi jugé et prononcé aux jour, mois et an susdits et signé par la présidente et la greffière.

La greffière La présidente

N° RG 23/00647 – N° Portalis DBZT-W-B7H-GEXP

N° MINUTE : 24/359