Pôle social – N° RG 24/01427 – N° Portalis DB22-W-B7I-SLVE

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— Mme [H] [O]

— CPAM DES YVELINES

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE MARDI 19 MAI 2026

N° RG 24/01427 – N° Portalis DB22-W-B7I-SLVE

Code NAC : 88C

DEMANDEUR :

Mme [H] [O]

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par Mme [T] [Y], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice THELLIER, Juge

Madame [P] [B], Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Madame Yveline DARNEAU, Représentante des salariés

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 16 Mars 2026, l’affaire a été mise en délibéré au 19 Mai 2026.

Pôle social – N° RG 24/01427 – N° Portalis DB22-W-B7I-SLVE

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par courrier en date du 15 avril 2024, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines a informé Mme [O], qu’après investigations, il apparait que l’arrêt de travail que celle-ci lui a présenté pour la période du 22 février au 3 août 2023 est « un faux » et qu’elle encourt une pénalité financière pour avoir tenté d’obtenir une prestation injustifiée.

Par courriel en date du 19 avril 2024, Mme [O] a adressé à la caisse ses observations sur les faits reprochés soutenant notamment que son compte [1] a été « piraté » à plusieurs reprises et qu’elle n’a jamais transmis l’arrêt de travail litigieux.

Par courrier en date du 15 juillet 2024 et « après avis réputé favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 08 juillet 2024 », la caisse lui a notifié l’application d’une pénalité financière d’un montant de 7 549 euros.

Par lettre recommandée avec avis de réception reçue au greffe le 9 septembre 2024, Mme [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

Après deux renvois à la demande des parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du 16 mars 2026.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [O], comparant en personne à l’audience, sollicite l’annulation de la pénalité financière qui lui a été notifiée par la caisse le 15 juillet 2024.

Elle conteste avoir transmis l’arrêt de travail litigieux à la caisse et précise au tribunal qu’elle ne travaille plus depuis 2018. Elle explique également qu’elle a pris attache par téléphone avec des agents de la caisse pour signaler des connexions à son compte [1] dont elle n’était pas à l’origine et d’avoir eu pour seule réponse de changer son mot de passe ce qui n’a pas remédié à ces connexions suspectes sur son compte.

La caisse, représentée par son mandataire à l’audience, reprenant oralement ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, demande au tribunal de dire bien fondée la pénalité financière prononcé à l’encontre de Mme [O] et de débouter cette dernière de l’ensemble de ses demandes.

Elle soutient, au visa des dispositions des articles L.114-17-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale, que Mme [O] lui a adressé un arrêt de travail pour la période du 22 février au 3 août 2023 qui est « un faux », le médecin, mentionné comme étant le prescripteur, ayant confirmé qu’il ne l’avait jamais prescrit. Elle ajoute avoir été également destinataire d’une fausse attestation employeur. Elle fait également valoir que de nombreux changements d’adresse et de coordonnées bancaires ont été faites depuis le compte de l’assurée, démontrant que « ce compte était activement utilisé et maitrisé ». Elle estime ainsi que la thèse du « piratage est purement déclarative » et qu’elle a été formulée pour la première fois après le rapport du service fraude. Elle estime enfin que la gravité des faits précités justifie la pénalité à hauteur de 7 549 euros correspondant au montant du préjudice évité.

MOTIFS

1. Sur la contestation de la pénalité financière

Aux termes des dispositions de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, « I. – Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L215-1 ou L215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

[…]

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L.863-2 ; […]

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. […] ».

L’article R.147-11 du code de la sécurité sociale indique que : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L.114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, […] lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; […] »

L’article R.114-14 du même code précise que le montant de la pénalité est fixé proportionnellement à la gravité des faits reprochés, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (Cass. civ. 2e. 15 février 2018, n°17-12.966).

En l’espèce, s’il résulte des pièces produites par la caisse que celle-ci a effectivement été destinataire d’un arrêt de travail frauduleusement établi au nom de Mme [O] pour la période du 22 février au 3 août 2023 (pièces n°1, 3 et 8 de la caisse) ainsi que d’une fausse attestation de salaire (pièce n°2 de la caisse), celle-ci ne démontre toutefois pas que Mme [O] serait à l’origine de ces envois.

Or, cette dernière a toujours contesté avoir transmis l’arrêt de travail litigieux à la caisse précisant notamment qu’elle avait signalé à plusieurs reprises à des agents de la caisse des connexions suspectes intervenues sur son compte [1] à la même période.

Il convient également de relever que sur la période de l’arrêt de travail litigieux (à savoir du 22 février au 3 août 2023) Mme [O] ne travaillait pas, celle-ci étant mère au foyer depuis 2018.

Par ailleurs, la caisse a elle-même constaté de « nombreux changements d’adresses et de coordonnées bancaires » opérés depuis le compte [1] de l’assurée (cf. page 6 des conclusions de la caisse) ce qui vient corroborer les déclarations de Mme [O] selon lesquels des connexions suspectes sont intervenues sur son compte.

De plus, la caisse ne produit aucune pièce permettant de justifier du RIB attaché au compte [1] de Mme [O] au moment des faits. Elle ne produit pas davantage de pièces pour démontrer que Mme [O] serait à l’origine de l’envoi des faux documents, à savoir l’arrêt de travail et l’attestation de salaire.

Dès lors, en l’état des éléments produits, il y a lieu d’annuler la pénalité financière notifiée par la caisse à Mme [O] le 15 juillet 2024, la caisse n’établissant pas la matérialité des faits qu’elle reproche à l’assurée.

2. Sur les frais du procès

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La caisse, partie perdante, est condamnée aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ANNULE la pénalité financière notifiée par la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines à Mme [H] [O] par courrier du 15 juillet 2024,

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines aux éventuels dépens.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Béatrice THELLIER