Pôle social – N° RG 25/00187 – N° Portalis DB22-W-B7J-SYAV

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— M. [D] [T]

— CPAM DES YVELINES

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 30 AVRIL 2026

N° RG 25/00187 – N° Portalis DB22-W-B7J-SYAV

Code NAC : 88G

DEMANDEUR :

Monsieur [D] [R] [K]

Chez M. [R] [K] [A]

[Adresse 1]

[Localité 1]

représenté par Madame [G] [R] [K], sa fille, munie d’un pouvoir spécial

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

Département juridique

[Localité 2]

représentée par Madame [M] [L], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Catherine LORNE, Vice-présidente

Monsieur Jean-Luc PESSEY, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Monsieur [X] [S], Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 16 Février 2026, l’affaire a été mise en délibéré au 30 Avril 2026.

Pôle social – N° RG 25/00187 – N° Portalis DB22-W-B7J-SYAV

EXPOSÉ DES FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Par déclaration du 31 octobre 2022, M. [D] [R] [K] a informé la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la caisse ou la CPAM) des Yvelines, qu’il avait subi une intervention chirurgicale durant son séjour au Portugal du 15 mai 2022 au 18 mai 2022 et a sollicité le remboursement des soins dispensés.

Par courrier du 07 février 2023, le centre national de soins à l’étranger (CNSE) a informé M. [R] [K] que sa demande de remboursement des soins dispensés a été transmise à la caisse portugaise pour une demande de tarification.

Le 22 mars 2023, le CNSE a notifié à M. [R] [K] un refus de prise en charge des soins dispensés par la clinique [Etablissement 1] de [Localité 3] [Adresse 2] à l’occasion de son séjour au Portugal du 15 mai 2022 au 18 mai 2022, pour un montant de 4 467,93 euros, au motif que les actes concernés ne sont pas remboursables par le pays de séjour.

Contestant cette décision, M. [R] [K] a saisi la commission de recours amiable (CRA) le 26 avril 2023.

La CRA a, lors de sa séance du 14 novembre 2024, rejeté le recours de M. [R] [K] et confirmé la décision contestée, au motif qu’il s’agissait d’un soin programmé nécessitant une autorisation préalable et que cette autorisation ne peut être délivrée a posteriori.

Par requête expédiée le 22 janvier 2025, M. [R] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

À défaut de conciliation possible entre les parties, et après un renvoi, l’affaire a été appelée à l’audience du 16 février 2026.

À l’audience, M. [R] [K], représenté par sa fille, sollicite la prise en charge de ses soins dispensés à l’occasion de son séjour au Portugal du 15 mai 2022 au 18 mai 2022 pour un montant de 4 467,93 euros.

Sa fille expose que son père a été opéré de la hanche en urgence au sein d’une clinique privée à la suite d’une chute alors qu’il était en séjour au Portugal. Elle indique qu’il n’y avait pas de place dans le public pour le prendre en charge et qu’il a recouru au privé car il a pu obtenir une place pour se faire opérer, le jour même, auprès d’un médecin qu’il connaissait.

En défense, la CPAM des Yvelines, représentée par son mandataire, développe oralement ses conclusions et demande au tribunal de :

— confirmer la décision du 22 mars 2023 du CNSE ayant refusé à M. [R] [K] le remboursement de son intervention chirurgicale lors d’un séjour au Portugal sur la période du 15 mai 2022 au 18 mai 2022 ;

— débouter M. [R] [K] de toutes ses demandes, fins et conclusions.

La caisse expose que le service médical a indiqué qu’il s’agissait, en l’espèce, d’un soin programmé et non d’un soin prodigué inopinément. Elle indique qu’il devait alors être subordonné à l’obtention d’une autorisation préalable. Elle rappelle que les avis du service médical s’imposent à elle et qu’en l’absence de preuve rapportée de l’urgence dans laquelle se trouvait M. [R] [K], la décision du CNSE est légalement justifiée.

À l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 30 avril 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur le remboursement des soins réalisés à l’étranger :

Aux termes de l’article R.160-1 du code de la sécurité sociale : « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

L’article R.160-2 du code de la sécurité sociale dispose que : « I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Aux termes de l’article R.160-4 du code de la sécurité sociale : « Les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France. […] »

En l’espèce, il ne ressort pas des éléments produits par l’assuré, et plus spécifiquement des courriers qu’il a adressés à la caisse, que M. [R] [K] ait été contraint à être hospitalisé en urgence durant son séjour au Portugal du 15 au 18 mai 2022 en raison de douleurs à la hanche qui se seraient révélées de manière inopinée après une chute.

M. [R] [K] ne justifiant pas du caractère inattendu de sa pathologie nécessitant une hospitalisation, il aurait alors dû justifier d’une autorisation préalable. Il est toutefois constant qu’aucune demande d’autorisation n’a été formulée préalablement à la réalisation des soins litigieux.

Dès lors, il y a lieu de débouter M. [R] [K] de sa demande de remboursement des soins dispensés durant son séjour au Portugal s’élevant à la somme de 4 467,93 euros.

Sur les dépens :

M. [R] [K], succombant à l’instance, sera tenu aux dépens, en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe et rendu en dernier ressort :

DÉBOUTE M. [D] [R] [K] de ses demandes ;

DIT bien fondée la décision du centre national des soins à l’étranger datée du 22 mars 2023 ayant refusé la prise en charge des soins dispensés par la clinique [Etablissement 1] de [Localité 4] à l’occasion du séjour de M. [D] [R] [K] au Portugal du 15 mai 2022 au 18 mai 2022, pour un montant de 4 467,93 euros ;

LAISSE les éventuels dépens à la charge de M. [D] [R] [K].

DIT que le délai pour former un pourvoi en cassation est de deux mois à compter de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Valentine SOUCHON Madame Catherine LORNE