RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VESOUL

POLE SOCIAL

Contentieux général de la sécurité sociale

N° Minute : 25/00227

Affaire : N° RG 25/00082 – N° Portalis DB2K-W-B7J-DF2K

Code : Autres demandes contre un organisme

Copie certifiée conforme délivrée en LRAR à M. [U] [Z]

le :

Copie certifiée conforme revêtue de la formule exécutoire délivrée en LRAR à CPAM 70 – CPAM 90

le :

JUGEMENT RENDU LE 21 NOVEMBRE 2025

Dans l’affaire opposant :

PARTIE DEMANDERESSE

Monsieur [U] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparant en personne

Et

PARTIES DÉFENDERESSES

Organisme CPAM 70

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 2]

représenté par Mme [H], responsable du service juridique, munie d’un pouvoir

Organisme CPAM 90 POUR la CPAM 70

[Adresse 4]

[Localité 3]

représenté par Mme [A], responsable du service juridique, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré

Monsieur Yanis ENSAAD, Président de la formation de jugement du Pôle Social,

Madame Rejane MANDRILLON, Assesseur titulaire représentant les employeurs du régime général,

Madame Marie Françoise GAILLARDET, Assesseur titulaire représentant les salariés du régime général,

Assistés de Madame Sandra FOISSOTTE, secrétaire faisant fonction de greffier, (hors délibéré)

Lors du prononcé :

Monsieur Yanis ENSAAD, Président de la formation de jugement du Pôle Social, assisté de Madame Sandra FOISSOTTE, secrétaire faisant fonction de greffier,

A l’audience publique de plaidoirie du 26 septembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 21 novembre 2025.

Prononcé le 21 novembre 2025, par mise à disposition au Greffe de la juridiction en vertu de l’article 450 du Code de procédure civile la décision dont la teneur suit :

EXPOSE DU LITIGE

M. [U] [Z] a bénéficié de plusieurs arrêts de travail pour la période du 5 décembre 2023 au 16 juin 2024.

Dans le cadre d’un contrôle a posteriori effectué par les agents la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-[Localité 4] (ci-après la CPAM), il a été estimé par la CPAM que M. [Z] a exercé une activité au sein de l’EURL [Z] [J].

Par courrier du 13 novembre 2024, la CPAM a informé M. [Z] des résultats de son contrôle et de son droit de communication des éléments du contrôle.

Par courrier du 6 décembre 2024, la CPAM a notifié à M. [Z] un indu de 5.146,20 euros, correspondant à des indemnités journalières trop perçues au cours des arrêts de travail de l’indemnité forfaitaire.

Le 11 février 2025, M. [Z] a saisi la commission de recours amiable (ci-après la CRA), laquelle a rejeté ses recours par décisions en date du 18 avril 2025 et du 25 avril 2025.

Par courrier du 27 février 2025, la CPAM a notifié à M. [Z] une pénalité financière d’un montant de 800 euros.

Par courriers reçus le 2 mai 2025 et le 30 juin 2025, M. [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Vesoul aux fins de contester l’indu et la pénalité financière.

Après renvoi, l’affaire a été appelée à l’audience du 26 septembre 2025 à laquelle les parties, régulièrement convoquées, ont comparu ou ont été représentées.

A cette audience, M. [Z] ne conteste pas avoir eu une activité de gérant non salarié. Il explique avoir eu l’autorisation de son médecin traitant, mais celui-ci, en raison d’un défaut du logiciel de télétransmission, n’a pas pu transmettre cette information à la CPAM.

En réponse, la CPAM demande au tribunal, par conclusions soutenues oralement, de :

Confirmer l’indu d’un montant de 5.660,82 euros notifié le 6 décembre 2024 ;Confirmer la décision de la CRA du 18 avril 2025 ;Débouter M. [Z] de ses demandes.En outre, par conclusions séparées, la CPAM demande au tribunal de :

Accueillir les présentes conclusions ;Condamner M. [Z] à régler à la CPAM la pénalité financière de 800 euros ;Condamner M. [Z] aux dépens.Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience.

L’affaire a été mise en délibéré au 21 novembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la jonction des procédures

Aux termes des articles 367 et 368 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble, cette décision étant une mesure d’administration judiciaire.

En l’espèce, il est constant que l’instance n° RG 25/00082 relative à la contestation de la pénalité financière prononcée par la CPAM et l’instance n° RG 25/00124 relative à la contestation de la notification de l’indu notifié par la CPAM le 6 décembre 2024 opposent les mêmes parties (M. [Z] et la CPAM 70) et ont le même objet, à savoir les conséquences financières des arrêts de travail de M. [Z].

Dès lors, la jonction des deux instances sera ordonnée et l’instance se poursuivra sous le n° RG 25/00082.

Sur le bienfondé de l’indu d’indemnités journalières

L’article L.323-6 du code de la sécurité sociale dispose que « le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1 […} ».

Selon une jurisprudence constante l’assuré qui perçoit des indemnités journalières ne doit se livrer à aucun travail rémunéré sauf autorisation de son médecin.

C’est sur l’assuré, qui a exercé une activité alors qu’il percevait des indemnités journalières, que repose la charge de la preuve de démontrer qu’il avait été autorisé à pratiquer cette activité.

En l’espèce, il n’est pas contesté que M. [Z] a bénéficié d’indemnités journalières pendant ses arrêts de travail prescrits du 5 décembre 2023 au 16 juin 2024.

Il ressort du procès-verbal d’audition de M. [Z] établi le 3 décembre 2024, par un inspecteur assermenté de la CPAM, que ce dernier « reconnaît une activité administrative (émission de devis, facture ou acompte) pour le compte de son entreprise l’EURL [Z] [J] pendant son arrêt de travail. M. [Z] précise que les factures ont été éditées à la demande du cabinet comptable pour l’enregistrement des virements effectués sur le compte de l’entreprise. M. [Z] reconnait avoir réalisé pendant son arrêt de travail un chantier pour le compte de l’entreprise [1] le 22 mai 2024 ainsi que des réalisations à titre personnel dans des appartements lui appartenant ou appartenant à son épouse […] ».

Pourtant, il n’est démontré par aucune des pièces produites par l’intéressé qu’il ait été autorisé de façon expresse et préalable à exercer une quelconque activité.

Aucun certificat médical préalable aux arrêts litigieux préconisant une poursuite d’activité à visée thérapeutique n’est versé au dossier.

Si M. [Z] verse aux débats un certificat de son médecin traitant le docteur [I] indiquant avoir « EXPRESSEMENT autorisé M. [Z] [U] à sortir et réaliser des activités manuelles et intellectuelles. En effet les activités réalisées afin de se changer les idées ont été médicalement bénéfiques », ce certificat sur lequel l’assuré se fonde est daté du 28 août 2025 soit bien postérieurement aux périodes d’arrêt de travail litigieuses.

Ainsi, l’exercice par M. [Z] d’une activité non autorisée, sur la période de l’indu retenu, caractérise une inobservation volontaire de l’obligation de s’abstenir de toute activité professionnelle et a pour conséquence de le priver des indemnités journalières perçues pendant la période retenue soit du 5 décembre 2023 au 16 juin 2024.

En conséquence, il convient de rejeter le recours de M. [Z] qui sera condamné au paiement de la somme de 5.660,82 euros au titre de l’indu d’indemnités journalières pour la période du 5 décembre 2023 au 16 juin 2024.

Sur la contestation de la pénalité financière

Selon l’article L. 114-17-1, I, 1°, du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige, le directeur d’un organisme local d’assurance maladie peut infliger une pénalité financière aux bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251- 1 du code de l’action sociale et des familles.

Selon les V et VII du même texte, la pénalité doit, sauf cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, être prononcée après l’avis de la commission des pénalités, composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie.

Selon l’article R. 147-6 du même code, dans sa rédaction applicable au litige, peuvent faire l’objet de pénalités les personnes susmentionnées notamment lorsque, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou à l’aide médicale de l’Etat, elles fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit, les ressources.

Selon l’article R. 147-11, 1°, du même code, dans sa rédaction applicable au litige, sont qualifiés de fraude les faits commis, dans le but d’obtenir le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, ou au préjudice d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, lorsque a été constaté l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique.

Il résulte de la combinaison de ces textes que, pour être constitutive d’une fraude au sens du troisième, la fausse déclaration mentionnée au deuxième doit être précédée, accompagnée ou suivie de la production d’un document faux ou falsifié aux fins d’établir la preuve de faits corroborant la fausse déclaration (Cass, 2ème civ., 12 novembre 2020, 19-17749, publié au bulletin).

En l’espèce, le tribunal est saisi par la CPAM d’une demande reconventionnelle tendant à condamner M. [Z] à régler la pénalité financière de 800 euros qui lui a été notifiée.

Il appartient donc au tribunal de vérifier la légalité de cette pénalité financière au regard des dispositions précitées.

Le tribunal constate, à l’analyse des pièces et des écritures de la CPAM, que celle-ci se prévaut du régime spécifique applicable en cas de fraude, prévu à l’article L.114-17-1 VII du code de la sécurité sociale.

Or, la CPAM ne démontre pas, ni même n’allègue, que les fausses déclarations effectuées par M. [Z] ont été précédées, accompagnées ou suivies de la production d’un document faux ou falsifié aux fins d’établir la preuve de faits corroborant ces fausses déclarations.

En conséquence, et en application des dispositions précitées, si M. [Z] a bien commis une faute définie à l’article R. 147-6 du code de la sécurité sociale susceptible de justifier une pénalité financière, il n’est pas établi qu’il ait commis une fraude définie à l’article R. 147-11 du même code.

Il en résulte que la pénalité financière infligée à M. [Z] ne pouvait être prononcée qu’après saisine pour avis de la commission des pénalités, s’agissant d’une formalité procédurale substantielle, dont l’objet est d’apprécier la gravité de la faute reprochée et de pondérer le montant de la pénalité envisagée.

En l’espèce, la CPAM ne démontre pas que la commission des pénalités ait été saisie de sorte que la procédure de pénalité mise en œuvre à l’encontre de M. [Z] est irrégulière.

En conséquence, il y a lieu d’annuler la pénalité financière de 800 euros notifiée à l’assuré le 27 février 2025.

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Au regard de l’issue du litige et de la teneur du présent jugement, chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.

P A R C E S M O T I F S

Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Vesoul statuant en sa formation de jugement, après débats en audience publique, par décision contradictoire rendue en premier ressort,

ORDONNE la jonction de l’instance sous le numéro RG 25/00124 à l’instance sous numéro RG 25/00082 ;

CONFIRME l’indu notifié à M. [U] [Z] par la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-[Localité 4] le 6 décembre 2024 ;

CONFIRME la décision de rejet de la commission de recours amiable du 18 avril 2025 ;

CONDAMNE M. [U] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-[Localité 4] la somme de 5.660,20 euros au titre de l’indu d’indemnités journalières maladie pour la période du 5 décembre 2023 au 16 juin 2024 ;

ANNULE la pénalité financière de 800 euros notifiée à M. [U] [Z] le 27 février 2025 ;

DEBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie de Haute-[Localité 4] de sa demande de condamnation de M. [U] [Z] au paiement de la somme de 800 euros au titre de la pénalité financière ;

DIT que chaque partie conservera la charge de ses dépens ;

REJETTE les demandes plus amples ou contraires.

RAPPELLE que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 21 novembre 2025 et signé par le Président et la Secrétaire faisant fonction de greffier.

LA SECRETAIRE faisant fonction de greffier, LE PRÉSIDENT,

S. FOISSOTTE Y. ENSAAD