Cour d'appel d'Aix-en-Provence, 3e chambre b, 19 avril 2012, n° 10/21676

TGI 28 octobre 2010

TGI Toulon 28 octobre 2010

CA Aix-en-Provence
Infirmation partielle 19 avril 2012

Arguments

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Accepté
Droit à la rente en raison de l'état de dépendance
La cour a constaté que les conditions contractuelles étaient réunies pour le versement de la rente à compter du 1er janvier 2009, en raison de l'évolution de l'état de santé des assurés.
Accepté
État de dépendance constaté par expertise
La cour a jugé que les conditions contractuelles étaient remplies à compter du 30 avril 2011, justifiant le paiement de la rente pour les trimestres concernés.
Rejeté
Faute de l'assureur dans le traitement du dossier
La cour a estimé qu'aucune faute ne pouvait être imputée à l'assureur, le refus de paiement étant justifié par l'absence de conditions contractuelles remplies.

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Sur la décision

Référence :	CA Aix-en-Provence, 3e ch. b, 19 avr. 2012, n° 10/21676
Juridiction :	Cour d'appel d'Aix-en-Provence
Numéro(s) :	10/21676
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Toulon, 28 octobre 2010, N° 10/01219

Sur les parties

Avocat(s) :	Jean-Luc FORNO
Cabinet(s) :	SCP COHEN GUEDJ MONTERO DAVAL-GUEDS AVOCATS ASSOCIES
Parties :	SA PRIMA, S.A. PRIMA

Texte intégral

COUR D’APPEL D’AIX EN PROVENCE

3^e Chambre B

ARRÊT AU FOND

DU 19 AVRIL 2012

N° 2012/230

Rôle N° 10/21676

SA PRIMA

AC AH X épouse E

P AV AW AX X épouse B

AA BA-BB X épouse J K

N AS X

Grosse délivrée

le :

à : SCP COHEN

SCP BADIE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de Y en date du 28 Octobre 2010 enregistré au répertoire général sous le n° 10/1219.

APPELANTE

S.A. PRIMA

XXX

prise en la personne de son représentant légal en exercice

XXX

représentée par la SCP COHEN GUEDJ, avocats au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

INTIMES

Madame AC AH X épouse E

agissant en qualité de curatrice de M^me D AP M épouse X née le 10 Septembre 1921 à XXX, 303 Avenue F. Mistral, 83300 Y

INTIMEE ET INTERVENANTE EN SON NOM

née le XXX à XXX

demeurant 172 Allée des Lauriers Roses – 83000 Y

représentée par la la SCP BADIE, SIMON-THIBAUT et JUSTON, avocats au barreau d’AIX-EN-PROVENCE constituée aux lieu et place de la SCP MJ DE SAINT FERREOL ET COLETTE TOUBOUL, avoués à la cour

plaidant par M^e Jean-Luc FORNO, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

Madame P AV AW AX X

INTERVENANTE VOLONTAIRE en sa qualité d’héritière de M. T AM X décédé à Y LE 28 mars 2011

née le XXX à XXX

XXX

représentée par la la SCP BADIE, SIMON-THIBAUT et JUSTON, avocats au barreau d’AIX-EN-PROVENCE constituée aux lieu et place de la SCP MJ DE SAINT FERREOL ET COLETTE TOUBOUL, avoués à la cour

plaidant par M^e Jean-Luc FORNO, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

Madame AA BA-BB X épouse J K

NTERVENANTE VOLONTAIRE en sa qualité d’héritière de M. T AM X décédé à Y LE 28 mars 2011

née le XXX à XXX

XXX

représentée par la la SCP BADIE, SIMON-THIBAUT et JUSTON, avocats au barreau d’AIX-EN-PROVENCE constituée aux lieu et place de la SCP MJ DE SAINT FERREOL ET COLETTE TOUBOUL, avoués à la cour

plaidant par M^e Jean-Luc FORNO, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

Monsieur N AS X

INTERVENANT VOLONTAIRE en sa qualité d’héritière de M. T AM X décédé à Y LE 28 mars 2011

né le XXX à XXX

XXX

représentée par la la SCP BADIE, SIMON-THIBAUT et JUSTON, avocats au barreau d’AIX-EN-PROVENCE constituée aux lieu et place de la SCP MJ DE SAINT FERREOL ET COLETTE TOUBOUL, avoués à la cour

plaidant par M^e Jean-Luc FORNO, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 13 Mars 2012 en audience publique. Conformément à l’article 785 du Code de Procédure Civile, Monsieur N CABARET, Conseiller, a fait un rapport oral de l’affaire à l’audience avant les plaidoiries.

La Cour était composée de :

Madame Christine DEVALETTE, Présidente

Monsieur Gilles ELLEOUET, Conseiller

Monsieur N CABARET, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Madame Lydie BADEL.

Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 19 Avril 2012.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 19 Avril 2012,

Signé par Madame Christine DEVALETTE, Présidente et Madame Lydie BADEL, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

***

PROCEDURE

Le 28 juin 1990, T X et son épouse D née M ont respectivement souscrit, auprès de la SA PRIMA AG2R Prévoyance, deux contrats SAFIR (Sécurité Autonomie Financière des Retraités), leur garantissant au titre du risque invalidité/dépendance une rente trimestrielle et un capital frais d’obsèques.

En l’état de la détérioration de leur état de santé, ils ont sollicité, au cours du mois de janvier 2007, le bénéfice de la rente dépendance.

La SA PRIMA AG2R Prévoyance leur ayant dénié sa garantie, ils ont obtenu la désignation de Docteur V A, en qualité d’expert, suivant ordonnance de référé rendue le 9 juin 2009.

En lecture des rapports déposés le 4 novembre 2009, AC X épouse E, agissant en qualité de curatrice des époux X, en vertu de deux jugements de curatelle renforcée prononcés le 10 juillet 2009 par le juge des tutelles du tribunal de grande instance de Y a fait assigner SA PRIMA AG2R Prévoyance aux fins d’obtenir sa condamnation au paiement de la rente à laquelle chacun des deux époux pouvait prétendre à compter du 1 février 2008.

Par jugement contradictoire, assorti de l’exécution provisoire, rendu le 28 octobre 2010, le Tribunal de Grande Instance de Y a :

— condamné la société PRIMA AG2R Prévoyance, en exécution du contrat d’assurance dit ' SAFIR ' n° 28 02 5645 la liant à M. T X, à lui payer à titre d’indemnités d’assurance depuis le ler février 2008 les sommes de 10.651,48 € au titre de l’année 2008 et 10.651,48 € au titre de l’année 2009 ;

— condamné la société PRIMA AG2R Prévoyance, en exécution du contrat d’assurance dit ' SAFIR ' n° 28 02 5641 la liant à M^me R M épouse X, à lui payer à titre d’indemnités d’assurance depuis le 1^er février 2008 les sommes de 15.773,08 € au titre de l’année 2008 et 15.773,08 € au titre de l’année 2009 ;

— condamné la société PRIMA AG2R Prévoyance à payer à M. et M^me X, pris ensemble, 2.000 € en application de l’article 700 du Code de Procédure Civile, outre les dépens.

Le 3 décembre 2010 la SA PRIMA a interjeté appel de ce jugement et elle a saisi le Premier Président de la Cour d’une demande de suspension de l’exécution provisoire, qui a fait l’objet d’un débouté suivant ordonnance du 21 janvier 2011.

L’instance interrompue du fait du décès de T X, survenu le 28 mars 2011, a été reprise par conclusions du 20 septembre 2011 contenant l’intervention volontaire de ses héritiers pris en la personne de P X épouse. B, de AC X épouse. E, de AA X épouse De J K et de N X, lesquels ont déclaré intervenir au coté de la curatrice représentant leur mère.

La SA PRIMA a conclu le 6 janvier 2012 en demandant :

— concernant Madame X, de constater qu’au jour de l’expertise réalisée par le Docteur A, le résultat au test de Blessed A était de 10 et que ce résultat est inférieur au minimum de 15, prévu par les dispositions contractuelles ;

— de dire que Madame X, qui était à son domicile, ne justifiait pas de la seconde condition contractuelle ' l’assistance d’une tierce personne complétant les services de soins à domicile de la sécurité sociale ' ;

— de constater que Monsieur X pouvait être considéré comme dépendant au sens de son contrat depuis le 5 août 2009 ;

— de dire que Monsieur X, qui était à son domicile, ne justifiait pas de la seconde condition contractuelle ' l’assistance d’une tierce personne complétant les services de soins à domicile de la sécurité sociale ' ;

— de rejeter la demande de dommages et intérêts des consorts X, la preuve du préjudice et de la faute qu’aurait commise la société PRIMA n’étant pas établies ;

— de condamner solidairement les intimés et intervenants volontaires à verser à la Société PRIMA la somme de 3.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Dans leurs dernières écritures notifiées le 20 septembre 2011, les Consorts X ont sollicité la confirmation du jugement en ce qu’il a déclaré bien fondée l’action des époux X et a condamné la société PRIMA AG2R Prévoyance à exécuter ses obligations contractuelles au regard des deux contrats souscrits.

En l’état du décès de T X, survenu le 28 mars 2011 à Y et de l’acte de notoriété dressé les 11 et 19 mai 2011, par Maître Gabriel ROQUEBERT, notaire à Ollioules, ils ont sollicité la condamnation de la SA PRIMA AG2R Prévoyance à payer à P X ép. B, à AC X ép. E, à AA X ép. De J K et à N X, ès qualités d’héritiers de T X la somme de 34.617,31 euros, correspondant aux quatre trimestres des années 2008 à 2010 et au premier trimestre 2011, sauf à parfaire.

Demandant à la cour de constater, que D M épouse X a été transférée dans une maison médicalisée ' Les Pleïades ' à Y, depuis le XXX, AC X épouse E, agissant en qualité de curatrice a requis la condamnation de la SA PRIMA AG2R Prévoyance à payer la somme de 59.149,05 euros à parfaire au titre des quatre trimestres des années 2008 à 2010, outre les trois premiers trimestres de l’année 2011.

Ils ont encore sollicité la condamnation de la SA PRIMA AG2R Prévoyance à payer à P X ép. B, à AC X ép. E, à AA X ép. De J K, et à N X, pris en leur qualité d’héritiers de T X et à D M épouse X, à titre personnel, la somme de 50.000 € à titre de dommages et intérêts au titre du préjudice subi.

Concluant au débouté de la SA PRIMA AG2R Prévoyance de toutes ses demandes, fins et conclusions, ils ont requis l’allocation d’une indemnité de procédure à concurrence de la somme de 8.000 €.

L’ordonnance de clôture est intervenue le 28 février 2012, après transfert de chambre.

Sur ce ;

La SA PRIMA (AG2R Prévoyance), régulièrement assignée en première instance, n’ayant pas constitué avocat, querelle le jugement déféré, en ce qu’elle n’a pas pu faire valoir ses droits, comme ignorant l’existence de la procédure en l’état de l’égarement de l’assignation.

Au delà de ce moyen, dépourvu de pertinence, il convient au regard de la recevabilité de l’appel, d’examiner les moyens de l’appelant.

Les contrats conclus le 28 juin 1990 par chacun des époux X, leur ouvre le droit de percevoir une rente trimestrielle, dans trois hypothèses, qu’il convient d’analyser successivement.

Le contrat permet l’octroi de la rente dans le cas où l’assuré est classé comme invalide de la troisième catégorie par la sécurité sociale. Est considérée comme invalide de troisième catégorie toute personne, qui avant l’âge de 60 ans est reconnue définitivement incapable de se livrer à la moindre occupation, ni au moindre travail lui procurant gain ou profit et doit avoir recours pour les actes ordinaires de la vie à l’assistance d’une tierce personne.

Les conditions tenant à l’invalidité de la troisième catégorie, reconnue avant l’âge de 60 ans, ne sont pas réunies, en ce que l’époux né le XXX et l’épouse née le XXX ont atteint l’âge de 60 ans en 1980 et 1981, alors qu’ils ont développé leur maladie à compter des années 2005 et 2007.

La deuxième hypothèse, donnant le droit à la perception de la rente, est définie par le fait que l’assuré se trouve dans l’impossibilité médicalement constatée, d’effectuer au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie : se déplacer, s’habiller, se laver, s’alimenter, et justifie d’une manière constante de l’assistance d’une tierce personne complétant les services de soins à domicile, pris en charge par la sécurité sociale, ou d’une hospitalisation en centre de long séjour, reconnue et prise en charge par la sécurité sociale, ou de l’hébergement en section de cure médicale pris en charge par la sécurité sociale.

L’expert judiciaire a objectivé le fait que T. X a débuté la maladie d’Alzheimer fin 2006 et que son état permet de considérer qu’en 2007 et 2008, il relevait d’un GIR 5, lui permettant de bénéficier de prestations d’aide ménagère ou de l’assistance d’une aide ménagère. S’agissant de son épouse, l’expert a précisé qu’elle avait développé la maladie d’Alzheimer, fin 2007, son état relevant d’un GIR 5, lui permettant le bénéfice du même avantage que celui de son époux.

La condition contractuelle tenant à ce que ces personnes soient assistées d’une manière constante par une tierce personne, complétant les services de soins à domicile, pris en charge par la sécurité sociale, n’étant pas remplie, la police n’a pas vocation a être mobilisée de ce chef.

Le troisième cas d’ouverture, auquel se réfère l’assureur, est relatif à la perception d’une rente, conditionné par le fait que l’assuré est atteint de démence sénile invalidante ou de maladie d’Alzheimer, constatée par un rapport médical et après examen de tests psychotechniques pratiqués par un neuropsychiatre (score supérieur ou égal à 15 sur l’échelle A du test de Blessed), et justifie de manière constante d’un séjour en établissement psychiatrique, dans le cadre de l’hébergement en établissement spécialisé reconnu et indemnisé par la sécurité sociale, ou de l’assistance d’une tierce personne complétant les services de soins à domicile de la sécurité sociale.

Le 13 février 2008, le docteur F G, mandaté par la SA PRIMA, aux fins de la renseigner sur l’état de dépendance de T X dans son cadre de vie habituel, a établi un rapport en concluant, que l’assuré âgé de 87 ans, présente une maladie d’Alzheimer, évoluant depuis 2005, avec aggravation progressive, avec retentissement sur la vie de tous les jours et nécessitant une prise en charge par un neurologue ainsi que l’aide d’une tierce personne.

L’expert a précisé, que l’assuré habite avec son épouse, elle-même atteinte de la même affection, tous deux sont aidés par un organisme social pour les actes ménagers, par une IDE, pour les soins d’hygiène et par leur fille, qui habite à côté.

Le test BLASTED A (interrogatoire de l’entourage) établi par le docteur F G, fait état d’un total de 13/28, tandis que le test B (audition de l’assuré) s’établit à 14/37.

L’expert judiciaire a déposé ses rapports le 4 novembre 2009 en concluant que T. X a débuté la maladie d’Alzheimer fin 2006. Il considère qu’en 2007 et 2008, l’intéressé relevait d’un GIR 5, lui permettant de bénéficier de prestations d’aide ménagère ou de l’assistance d’une aide ménagère ; mais que depuis janvier 2009 son état de dépendance s’est aggravé pour arriver au GIR 4, lui permettant de bénéficier d’une aide personnalisée d’autonomie, ou de l’assistance d’une tierce personne.

Le test de BLESSED A montre un résultat de 20/28 (déficit élevé) et le test B s’élève à 19,5/37 (déficit moyen).

Il s’évince de ces éléments, que les conditions contractuelles, concernant la constatation de la maladie d’Alhzeimer de T X, par rapport au test de BLESSED A (score supérieur ou égal à 15) et à la nécessité de l’assistance d’une tierce personne étaient réunies à compter du mois de janvier 2009.

En conséquence, la SA PRIMA doit être condamnée pour celui-ci au paiement de la rente pour la période comprise entre le 1 janvier 2009 et la fin du premier trimestre 2011, soit à la somme de 23.965,83 euros.

S’agissant des droits à perception de la rente, par D I veuve X, l’expert judiciaire a objectivé le fait, qu’elle a débuté la maladie d’Alzheimer fin 2007 et qu’il pouvait être considéré, qu’en 2008 et jusqu’en juillet 2009, elle relevait d’un GIR 5, lui permettant de bénéficier de prestations d’aide ménagère ou de l’assistance d’une aide ménagère ; mais qu’à la date du 5 août 2009, son état de dépendance s’est aggravé, pour arriver au GIR 4, lui permettant de bénéficier d’une aide personnalisée d’autonomie ou de l’assistance d’une tierce personne.

L’expert a retenu un score de 10/28 au titre du test de BLESSED A (déficit modéré).

L’état de D M s’étant aggravé, le Docteur Z, psychiatre, l’a examinée le 30 avril 2011, et après avoir effectué les tests de Blessed, il a constaté un score de 17 pour l’échelle A (déficit prononcé) et de 15 pour l’échelle B (déficit prononcé).

Ces éléments démontrent que les conditions contractuelles sont réunies à compter du 30 avril 2011, date de l’expertise privée objectivant la condition tenant à la démonstration de l’état de dépendance concrétisé par l’examen et le test de Blessed.

Il convient de condamner la SA PRIMA à payer la somme de 7.886,54 euros correspondant au deuxième et troisième trimestre de l’année 2011.

Les Consorts X sollicitent l’allocation d’une somme de 50.000 euros à titre de dommages-intérêts destinés à réparer leur préjudice résultant de l’attitude de l’assureur qui aurait utilisé des procédés peu orthodoxes pour éluder ses obligations contractuelles.

Il ne peut être reproché à la SA PRIMA d’avoir refusé le règlement de la rente en l’absence de réunion des conditions contractuelles, qui n’ont pu être établies qu’en raison de l’évolution, dans le temps, de la maladie affectant les époux X.

Aucune faute, justifiant un préjudice, ne pouvant être imputée à l’assureur, le débouté s’impose de ce chef.

PAR CES MOTIFS

LA COUR

Statuant publiquement par arrêt contradictoire

Infirme le jugement déféré sauf en ses dispositions ayant condamné la société PRIMA AG2R Prévoyance à payer à M. et M^me X, pris ensemble, 2.000 € en application de l’article 700 du Code de Procédure Civile, outre les dépens;

Statuant à nouveau des autres chefs infirmés ;

Condamne la SA PRIMA à payer à P X épouse B, à AC X épouse E, à AA X épouse DE J K et à N X, ès qualités d’héritiers de T X la somme de 23.965,83 euros au titre de la rente pour la période comprise entre le 1^er janvier 2009 et la fin du premier trimestre 2011 ;

Condamne la SA PRIMA à payer à AC X épouse E, agissant en qualité de curatrice de D M veuve X la somme de 7.886,54 euros correspondant au deuxième et troisième trimestre de l’année 2011.

Déboute les consorts X ès-qualités d’héritiers de T X du surplus de leurs demandes ;

Y ajoutant ;

Condamne la SA PRIMA à payer aux Consorts X, pris ensemble, la somme complémentaire de 2000 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Condamne la SA PRIMA aux dépens de la procédure d’appel qui seront recouvrés conformément à l’article 699 du code de procédure civile.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE