COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 30 JANVIER 2026

N°2026/045

Rôle N° RG 24/00679 – N° Portalis DBVB-V-B7I-BMN4D

[Z] [A]

C/

CPAM DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le 30 janvier 2026:

à :

M^e Pierre DANJARD,

avocat au barreau de TOULON

M^e Pascale PALANDRI,

avocat au barreau de DRAGUIGNAN

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de TOULON en date du 18 Mai 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 19/00778.

APPELANTE

Madame [Z] [A], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

Etablissement CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Pascale PALANDRI de la SELAS ATEOS, avocat au barreau de DRAGUIGNAN substituée par M^e Carole MAROCHI, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 Décembre 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 30 Janvier 2026.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 30 Janvier 2026

Signé par Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSE DU LITIGE

Mme [Z] [A], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de son activité par la caisse primaire d’assurance-maladie du Var, portant sur la période du 1er janvier 2016 au 16 juillet 2018, à l’issue duquel la caisse lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception en date du 27 septembre 2018 un indu de facturation d’un montant de 83 082,86 euros.

En l’état d’un rejet implicite de sa contestation par la commission de recours amiable, elle a saisi le 17 janvier 2019, le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social qui dans son jugement du 18 mai 2022 a:

— déclaré justifié l’indu notifié à Mme [Z] [A] pour la somme de 83 082,86 € et condamné Mme [Z] [A] au paiement de celle-ci ;

— condamné Mme [Z] [A] aux dépens ;

Mme [Z] [A] a interjeté appel de cette décision dans des conditions de délais et de formes qui ne sont pas discutées.

Par arrêt du 1er décembre 2023, l’affaire a été radiée et réinscrite au rôle à la demande de Mme [Z] [A] en date du 21 décembre 2023, à laquelle était jointe ses conclusions.

Par conclusions reçues par voie électronique le 26 novembre 2025, soutenues oralement à l’audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, Mme [Z] [A] demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris et d’annuler l’indu du 27 septembre 2018.

Par conclusions reçues par voie électronique le 5 décembre 2025, soutenues oralement à l’audience et auxquelles il est expressément renvoyé pour un exposé plus ample des moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance-maladie du Var demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et condamner Mme [Z] [A] à lui payer la somme de 2000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

1- sur la régularité de la procédure de notification d’indu:

Se fondant sur l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, la professionnelle de santé argue que la notification de payer l’indu ne l’a pas invitée à formuler d’observations quant aux facturations qui auraient été indûment faites ;

Elle argue, que la caisse pour justifier de cet indu ne produit aux débats que des listings émanant de sa propre comptabilité alors que nul ne peut se constituer de titre à soi-même ; que le tableau joint par la caisse à la notification d’indu n’est pas probant pour établir la réalité de ce dernier ;

Elle soutient, qu’aucune analyse personnelle du dossier n’a été faite pour remettre en cause les pouvoirs attribués aux professionnels de santé dans le cadre du décret de compétence et des avenants de la convention octroyant de plus en plus de latitude aux infirmiers et que dès lors la caisse se fonde sur un avis incomplet du service médical.

La caisse rappelle, que la professionnelle de santé ne justifie pas de ce qu’une procédure de recouvrement de l’indu notifié ait été diligentée à son encontre ;

Elle soutient, que le tableau joint la notification d’indu répond aux exigences fixées par la législation et comporte l’ensemble des mentions exigées permettant la professionnelle de santé d’identifier les dossiers, les prestations concernées et de connaître les motifs de fait et de droit ayant conduit au chiffrage de l’indu, qu’elle est précisément détaillée par assuré et par dates de soins.

Elle argue, que dans le cadre d’un contrôle administratif elle est en droit de solliciter un éclairage médical qui ne revêt pas le caractère d’une analyse de l’activité des professionnels de santé au sens de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale.

Sur ce,

Selon l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation:

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-22-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5,

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L.160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement (…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations(…)

Aux termes de l’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2012- 1032 du 07 septembre 2012, la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L.133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

En l’espèce, la caisse verse aux débats un duplicata de la notification d’indu datée du 27 septembre 2018 envoyée en recommandé, mentionnant avoir 'réglé certaines prestations à tort. Vous trouverez en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque prestation concernée la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total. A ce jour vous êtes redevable de la somme de 83 082,86 euros', et impartissant au professionnel de santé à compter de sa réception, un délai de deux mois pour procéder au règlement de cette somme, en l’informant de la possibilité de demander un paiement échelonné et de la possibilité, dans ce délai de deux mois, de présenter ses observations orales ou écrites, ou de saisir la commission de recours amiable.

D’où il suit que ce grief n’est pas fondé, la professionnelle de santé ayant bien été invitée à présenter des observations dans le délai de deux mois ;

Par ailleurs, le tableau versé aux débats par la caisse mentionnant la date d’édition du 'septembre 2018", intitulé 'récapitulatif des anomalies de facturation du 01/01/2016 au 16/07/2018, mentionne:

— les numéros de factures,

— les numéros de sécurité sociale des patients,

— les numéros de lot,

— les identités complètes des bénéficiaires des soins, et leurs dates de naissance,

— les numéros des prescripteurs,

— les dates des prescriptions,

— les dates de mandatement

— la nature DRG,

— les dates des soins,

— les cotations des actes facturés,

— les quantités,

— les coefficients,

— les taux,

— les montants remboursés,

— les montants indus,

— les constats,

— les griefs,

— les référentiels juridiques.

Il comporte ainsi toutes les précisions permettant à la professionnelle de santé d’identifier précisément pour chaque grief, notamment, le patient concerné, la date des soins, celle de leur facturation et celle du remboursement (mandatement) considéré indu.

Il résulte donc de l’ensemble de ces éléments, que la professionnelle de santé a bien eu en sa possession les éléments retenus par la caisse pour fonder les griefs, listés dans le courrier du 27/09/2018 et qu’elle a ainsi été informée de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées ainsi que de la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

La caisse établissant la nature et le montant de l’indu par les éléments précisés dans le tableau joint à sa notification d’indu, il appartient au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification (2e Civ., 28 novembre 2013, n°12-26.506; 2e Civ., 4 avril 2019, n°18-12.903; 2e Civ., 23 janvier 2020, n°19-11.698).

Elle est par conséquent mal fondé en son moyen d’annulation de la notification d’indu.

Enfin, il est établi, que la caisse est en droit de solliciter un éclairage médical afin de déterminer l’indu, sans pour autant que cette démarche change la nature du contrôle opéré, qui reste bien contrôle administratif. En effet, l’avis donné par le service de contrôle médical à l’organisme d’assurance-maladie à la suite d’un contrôle opéré par ce dernier, ne revêt pas le caractère d’une analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé au sens de l’article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale (2è civile, 17 octobre 2024, n°22-21.581).

Dès lors, ce moyen est également infondé.

Le jugement sera confirmé quant à la régularité de la procédure de notification de l’indu.

2- sur le fond :

La professionnelle de santé reconnaît les indus comme justifiés concernant les patients suivants : M. [I] et M. [W].

La professionnelle de santé sollicite une refacturation de certains actes pour être en adéquation avec la NGAP, les prescriptions médicales et les actes réalisés ;

Elle soutient, que si l’acte a été mal côté, il doit être recôté conformément à la NGAP, ce qui peut être réalisé au profit du professionnel de santé, s’il s’est trompé à son détriment ; que la facturation de MCI n’est qu’un complément de la facturation d’un grand pansement ou de soins palliatifs, celle de MAU ou de déplacement, le complément de la facturation de l’acte réalisé.

Elle argue, que les soins qu’elle a réalisés s’inscrivent dans une prise en charge globale, continue et adaptée à l’état réel de patients lourds, polypathologiques et dépendants conformément au décret de compétence de la profession d’infirmier ; que l’article R. 4311-1 du code de la santé publique indique, que le rôle propre de l’infirmier comprend l’évaluation, la surveillance clinique, la prévention et l’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne et que ces missions ne peuvent être réduites à une lecture strictement comptable des actes de la NGAP, si elles interfèrent avec la qualité des soins prodigués aux patients ; qu’une analyse purement quantitative, déconnectée des situations individuelles, porte atteinte à la qualité et à la sécurité des soins et expose à un risque de perte de chance pour les patients, contraire au principe de la protection sociale ; qu’en conséquence, les indus réclamés, fondés sur une approche uniquement comptable, sont juridiquement et médicalement contestables et doivent être annulés ou réévalués au regard de la complexité réelle des prises en charge; que les soins qu’elle a réalisés ne relèvent pas d’une surconsommation d’actes mais d’une réponse proportionnée à l’état réel de ses patients, souvent imprévisible et évolutif et que la fréquence des passages a été dictée par la gravité des pathologies, le risque de décompensation, la dépendance fonctionnelle et la prévention des complications.

La caisse réplique, que la professionnelle de santé devra être déboutée de sa demande de refacturation ou de modification de cotation, en ce qu’elle est infondée à solliciter de telles demandes à l’occasion du présent recours, déterminé uniquement par le contrôle administratif réalisé par la caisse sur sa seule facturation télé transmise entre le 1er janvier 2016 et le 16 juillet 2018 ; qu’en l’absence de facturation de certains actes et/ou déplacements n’ayant engendré aucune anomalie, elle n’a logiquement notifié aucun indu correspondant à des actes non facturés, cette absence de facturation ne reposant que sur le seul manque de diligence de la professionnelle de santé.

Elle rappelle, le principe posé par la Cour de cassation, en ce qu’il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et R. 161-45 I du code de la sécurité sociale, ainsi que des dispositions préliminaires du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que la prise en charge par l’assurance-maladie des actes effectués personnellement par un professionnel de santé implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins, d’une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite (cass 2ème civ, 9/09/2021 n°20-17.137) et que les actes soient effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence ;

Elle rappelle que les nomenclatures qui établissent la liste avec leur cotation des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins et dans la limite de leurs compétences, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux s’imposent à ces derniers.

Sur ce,

La nomenclature générale des actes professionnels deuxième partie prévoit :

article 11 B :

actes en AMI , AIS (') effectuée au cours de la même séance :

lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Toutefois le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivants le second ne donne pas lieu à honoraires et non pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient.

En cas d’actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.

Titre XVI- chapitre I- article 11 :

§ 2 : AIS3 = séances de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures :

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation :

— d’une perfusion, tel que défini au chapitre II du présent titre ;

— ou d’un pansement lourd et complexe ;

— ou d’une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive au chapitre II article 5 ter ;

— ou d’un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l’article un du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Le renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

§ 4 : AIS 4 = séances hebdomadaires de surveillance clinique infirmière et de prévention par séance d’une demi-heure :

Cet acte comporte :

— le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l’état de santé du patient ;

— la vérification de l’observance du traitement et de sa planification ;

— le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ;

— le contrôle de l’adaptation du programme éventuel d’aide personnalisée ;

— la tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant ;

— la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue ;

cet acte ne peut être coté qu’une fois par semaine. Il ne peut l’être pendant la période durant laquelle sont dispensés des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en 'uvre d’un programme d’aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. Le cumul avec un autre acte médico-infirmier inscrit au présent titre a lieu conformément à l’article 11 B des dispositions générales.

La cotation des séances de surveillance clinique infirmière et de prévention est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Le renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

2-1 soins facturés à M. [J]

Mme [A] indique qu’il était atteint de la maladie d’Alzheimer à un stade terminal et dans un état de grabatisation totale.

Les soins ont été réalisés en 4 passages, mais elle précise n’en avoir facturé que deux : 2 AIS3 le matin, 2 grands pansements à 10h et 18h et 2 AIS 3 le soir.

Le service médical de la caisse indique : « la nécessité de réaliser les deux pansements lors de deux séances différentes pour raison médicale peut être crédible, mais il n’est pas cohérent que ces pansements soient réalisés lors de passages différents que ceux des séances de soins en AIS 3. Il n’y a donc pas de justification médicale à réaliser quatre séances distinctes. D’ailleurs l’infirmière n’a jamais facturé quatre déplacements par jour (et aucune anomalie ne lui a été reprochée sur le nombre de déplacements par jour) ».

La prescription médicale versée aux débats en date du 25 mai 2016 prescrit : « grands pansements d’escarre matin et soir jusqu’à cicatrisation complète tous les jours dimanche et fériés ».

La professionnelle de santé ne justifie pas que le grand pansement n’ait pas pu être changé lors du même passage que la séance de soins et dès lors l’indu notifié est justifié.

2-2 soins facturés à M. [P]

La professionnelle de santé soutient que ce patient diabétique, dyalisé, en fin de vie justifiait une prise en charge intensive et que le changement de sonde ne pouvait s’effectuer en même temps que la séance de soins infirmiers. Elle souligne qu’elle a effectué six passages mais n’en a facturé que trois et qu’elle a omis des facturations de majoration de coordination infirmière ( MCI).

Le service médical de la caisse indique :

« il n’existe aucune raison médicale qui justifierait de changer une sonde urinaire en dehors des séances de soins infirmiers en AIS 3. Il en est de même pour les autres soins techniques prescrits à cet assuré.('.)

Par ailleurs, les changements de sonde à demeure (seuls sondages pris en charge selon la NGAP, titre XVI, chap 1, article 6, côtés AMI 4) ne sont jamais quotidiens (classiquement le changement est effectué toutes les trois semaines environ) alors qu’ils ont été facturés tous les jours.

Enfin trois remarques confirmant les anomalies après visualisation de l’ordonnance du 18 août 2016 :

— la prescription ne justifie pas la réalisation de plus de trois passages par jour à domicile par infirmiers dont deux passages aux horaires de nuit.

— Un pansement d’escarre stade 1 ne correspond en aucun cas un pansement lourd et complexe tel que défini à l’article 3, chapitre 1, Titre XVI de la NGAP'. Il se facture en AMI 2, c’est-à-dire chez ce patient, il est inclus dans la séance de soins.-Des soins de sonde urinaire quotidien ne sont pas facturables en tant que tels selon la NGAP (soins non inscrits), mais ils peuvent faire parti intégrante des séances AIS3. En aucun cas ses soins de sonde ne sont assimilables à un changement de sonde ( AMI 4 chez l’homme). D’ailleurs ce changement de sonde est, lui, bien prescrit toutes les trois semaines. »

La cour souligne que le certificat médical établi le 19 octobre 2018 ne contredit pas les observations du service médical de la caisse et par ailleurs ayant été établi postérieurement aux soins, est totalement inopérant en l’espèce.

L’ordonnance du 18 août 2016 prescrit notamment les soins suivants à réaliser tous les jours même dimanche et jours fériés :

— Hernoglucotest trois fois par jour à 8h30, 11h30 et 20 heures,

injection de lanthus le soir

— aide à la toilette

— pansement escarre sacré stade 1,

— soins de sonde urinaire quotidien ,

— changement de sonde urinaire toutes les trois semaines.

et l’analyse de la caisse apparaît conforme à ces prescriptions.

La professionnelle de santé ne justifie pas les anomalies constatées par la caisse et dès lors l’indu notifié est justifié.

2-3 soins facturés à M. [K]

La professionnelle de santé soutient que la facturation a été effectuée par erreur concernant l’AMI 4

du 20 novembre 2016 et elle sollicite le rajout d’une MCI , indiquant qu’il s’agit d’un complément de la facturation du grand pansement qui se facture généralement en AMI 4+ MCI.

La cour constate qu’il ne s’agit pas de la contestation de l’indu notifié et qu’elle n’est pas valablement saisie de cette demande d’ajouter une facturation qui n’a pas été réalisée par la professionnelle de santé en temps utile.

2-4 soins facturés à M. [X] [O]

La professionnelle de santé soutient que ce patient porteur d’ulcères veineux bilatéraux étendus, hautement exsudatifs et très algiques justifié une prise en charge lourde.

L’ordonnance en date du 3 mars 2017 prescrivait « deux grands pansements matin et soir à domicile jusqu’à guérison ».

La professionnelle de santé a facturé quatre passages par jour, soutenant de surcroît avoir omis de facturé 4 MCI par jour ainsi que deux déplacements.

Le service médical de la caisse indique :

« d’un point de vue médical il n’est pas cohérent de scinder les pansements en quatre passages par jour à cause de la douleur sur une période aussi longue (cinq mois) plutôt que couvrir les séances par un traitement antalgique adapté. D’ailleurs ce patient n’a eu strictement aucun antalgique prescrit sur la période. De plus, s’il y avait, pour une raison exceptionnelle, nécessité de quatre passages par jour, la prescription était claire à ce sujet et l’infirmière aurait facturé quatre et non de déplacements par jour. L’ordonnance mentionnée simplement : « matin et soir » donc deux fois par jour. Ensuite, l’infirmière qui travail avec Mme [A] facture les pansements à ce même patient en deux passages et avec une cotation identique à celle retenue par la CPM dans ce dossier. »

L’analyse de la caisse est conforme à la prescription de l’ordonnance .

La professionnelle de santé ne justifie pas les anomalies constatées par la caisse et dès lors l’indu notifié est justifié.

2-5 soins facturés à M. [Y]

La professionnelle de santé reconnaît que sa facturation du MAU (majoration pour acte unique) est une erreur de logiciel. Cependant elle soutient que ce patient nécessitait quatre passages par jour, soit 2 pour la glycémie insuline et deux pour la séance de soins infirmier. Elle soutient que le dextro insuline ne pouvait être suivi par la séance de soins, pour laisser le temps au patient de se réveiller et de se mobiliser puis le soir, alors qu’il était incontinent, la mise au lit devait se faire le plus tard possible.

Le certificat médical produit en date du 1er janvier 2020 est inopérant comme étant postérieur aux soins effectués.

La seule ordonnance versée aux débats en date du 27 janvier 2016 prescrit les soins suivants : « nursing tous les jours (douche tous les jours), soins de pied + pansement quotidien » et ne correspond pas aux actes décrits ci-dessus .

Le service médical de la caisse indique :

« il n’y a pas de raison médicale à réaliser quatre passages par jour, ce patient nécessitait deux passages par jour, il n’y a aucun problème médical à réaliser glycémie et injection d’insuline lors de la séance de soins en AIS3 ».

La professionnelle de santé ne justifie pas les anomalies constatées par la caisse et dès lors l’indu notifié est justifié.

2-6 soins facturés à Mme [C]

La caisse souligne qu’elle n’a pas remis en cause les actes facturés à chaque déplacement suivants :

AMI 4 + AMI 1.

En revanche elle a retenu comme indu la facturation de la majoration MAU réservée à des actes uniques alors que plusieurs actes ont été facturés à chaque fois et d’autre part l’abattement de 50 % du deuxième acte facturé conformément à l’article 11 B de la NGAP ;

Les feuilles de soins versées aux débats par l’infirmière font bien apparaître la facturation de plusieurs actes AMI le même jour accompagnés de la majoration MAU et sans abattement de 50 % pour le 2ème acte.

La professionnelle de santé ne justifie pas les anomalies constatées par la caisse et dès lors l’indu notifié est justifié.

2-7 soins facturés à Mme [G]

La professionnelle de santé soutient que cette patiente nécessitait deux séances de soins infirmiers par jour le matin, une séance le soir ainsi qu’un grand pansement le matin.

Le certificat médical produit aux débats est en date du 13 octobre 2018, soit postérieur aux soins prodigués en février 2016 et donc inopérant.

La seule ordonnance versée aux débats est en date du 9 février 2016 et prescrit : « aide à la toilette et à l’habillage ' AIS 6 le matin AIS 3 le soir ' tous les jours ».

.

Le service médical de la caisse indique :

« avant le 22 février 2016, il n’y a pas de prescription de pansements, seulement de soins locaux du pied gauche qui en aucuns cas ne peuvent répondre à la définition du « pansement lourd et complexe » selon l’article 3, chap 1, Titre XVI de la NGAP ».

La professionnelle de santé ne justifie pas les anomalies constatées par la caisse et dès lors l’indu notifié est justifié.

2-8 soins facturés à Mme [D]

L’infirmière indique, que cette patiente était en ALD et nécessitait 3 séances de soins infirmiers par jour outre 1 pansement pendant 8 jours .

Elle a facturé : 2 AIS3+IFA +N, 1AIS3+IFA et 1 AIS3+ IFA par jour et pendant 8 jours à 16h 1 AMI2 +IFA.

Elle soutient que la partie haute de l’ordonnance Bizone est renseignée ce qui indique que les prescriptions étaient en lien avec l’ALD.

Deux prescriptions sont versées aux débats :

— ordonnance bizone du 7/09/2017 mentionnant dans le cadre réservé à l’ALD : « faire soins infirmiers à domicile : AIS 6 matin, AIS 3 midi, AIS3 soir »

— ordonnance du 20/12/2017 : « suite à une intervention de cataracte de son 'il, faire pratiquer des soins infirmiers quatre fois par jour pendant huit jours puis trois fois par jour pendant trois semaines à huit heures, 12 heures, 16 heures, 20 heures ».

Le service médical de la caisse indique : « les soins prescrits le 20 décembre 2017 n’ont aucun rapport avec la pathologie exonérante ALD. Ils n’ont d’ailleurs pas été prescrits en rapport avec l’affection longue durée, ce n’était pas une erreur du prescripteur. Par ailleurs, il n’y a aucune justification médicale à ce qu’il soit réalisé un horaire différent des séances d’AIS3. Seul le quatrième soin de la journée facturable isolément (toujours à partir de cette ordonnance du 20 décembre 2017). Il a d’ailleurs été facturé par l’infirmière en AMI1+MAU. »

Dès lors, la facturation effectuée ne correspond pas aux deux ordonnances versées aux débats, les soins prescrits à compter du 20 décembre 2017 sont en lien avec une opération de la cataracte qui ne correspond donc pas à une ALD.

La professionnelle de santé ne justifie pas les anomalies constatées par la caisse et dès lors l’indu notifié est justifié.

2-9 soins facturés à Mme [M]

La professionnelle de santé soutient que sa facturation était justifiée par deux ordonnances :

— ordonnance du 16/10/2015 : « soins infirmiers :

AIS6 le matin +HGT à 7h30

administration d’insuline le soir + HGT

pendant six mois »

— Ordonnance du 4 avril 2016 :

« HGT à 7h30

HGT + insuline à 19 heures

pendant six mois ».

La démarche de soins infirmiers prescrites le 4 avril 2016 par le Docteur [F] [V] indique quatre séances de soins infirmiers par jour réparties en deux passages.

La démarche de soins prescrites le 5 juillet 2016 par le même médecin prescrit également quatre séances de soins infirmiers par jour réparties en deux passages.

Le service médical de la caisse indique : « il n’y a aucune justification médicale à réaliser les soins techniques prescrits lors de déplacements isolés plutôt que lors des séances de soins en AIS. Aucune des prescriptions sur toute la période contrôlée ne fait d’ailleurs mention de plus de deux passages par jour.

Ni les ordonnances versées aux débats, ni les démarches de soins infirmiers également produites ne justifient les facturations effectuées par la professionnelle de santé.

Dès lors l’indu notifié est justifié.

2-10 soins facturés à Mme [B]

La professionnelle de santé soutient que le dextro (HGT) devait être réalisé à sept heures le matin, donc en horaire de nuit afin de stabiliser le patient et lui permette de déjeuner avant de réaliser une séance de soins infirmiers matin et soir. Elle a donc facturé : AMI1+MAU+N+IFA/ 2 AIS3+IFA/ 2 AIS3+IFA.

L’ordonnance du 20 janvier 2017 prescrit : « faire part IDE le matin à sept heures HGT et le soir à 19 heures HGT + insuline tous les jours ».

Le service médical de la caisse indique :

« il n’y a pas d’indication médicale à réaliser les soins techniques (AMI 1) prescrits lors d’un déplacement différent de celui au cours duquel une séance de soins en AIS est réalisé. D’ailleurs l’infirmière n’a pas facturé de déplacement correspondant aux AMI 1 (sauf exception) ».

Les explications de la professionnelle de santé sont inopérantes à justifier sa facturation.

Dès lors l’indu notifié est justifié.

2-11 soins facturés à Mme [S]

La professionnelle de santé soutient que l’injection de Lovenox ne pouvait se faire en même temps que le pansement est que la cotation devait être : AMI 1+ MAU+ IFA et AMI2 +IFA.

— L’ordonnance en date du 8 juin 2017 prescrit « une injection sous cutané matin de INNOHEP jusqu’au 13 juin 2017 au matin »

— L’ordonnance non datée prescrit : « faire pratiquer à domicile par une infirmière un pansement de propreté de l’appeler chirurgicale tous les deux jours, y compris dimanches et jours fériés, jusqu’à cicatrisation complète. Ablation des agrafes le 24 juin 2017.

Le service médical de la caisse indique :

« il n’y a pas de justification médicale à réaliser de déplacement séparé pour une injection et un pansement. D’ailleurs l’infirmière n’a facturé (et donc réaliser) qu’un seul déplacement par jour ».

Au regard de ces éléments, la professionnelle de santé ne justifie pas de sa facturation et l’indu notifié est donc justifié.

2-12 soins facturés à Mme [L]

La professionnelle de santé indique qu’elle a facturé un AMI 4 au lieu d’un AMI 3 mais soutient n’avoir facturé qu’un déplacement sur deux, voulant en déduire qu’il s’agit en quelque sorte d’une compensation.

L’ordonnance du 13 mai 2016 prescrit :

« injection de Lovenox une fois par jour pendant huit jours

pansement des cicatrices opératoires une fois tous les deux jours pendant huit jours »

Le service médical de la caisse indique: « il n’y a pas de justification médicale à réaliser de déplacement séparé pour une injection et un pansement. D’ailleurs, l’infirmière n’a facturé (et donc réaliser) qu’un seul déplacement par jour ».

Au regard de ces éléments, la professionnelle de santé ne justifie pas de sa facturation et l’indu notifié est donc justifié.

2-13 soins facturés à Mme [C]

Mme [A] indique que l’injection et le grand pansement ne pouvaient se faire en même temps et que les deux séances sont médicalement justifiées.

L’ordonnance du 7 novembre 2016 du centre hospitalier intercommunal de [Localité 3] prescrit : « une réfection de pansement toutes les 48 heures avec une ablation des agrafes entre le 18e et le 21e jour,

une injection quotidienne de Lovenox pendant un mois, une numération plaquettaire de contrôle deux fois par semaine durant trois semaines et hebdomadaire pendant encore une semaine ».

L’ordonnance du 25 novembre 2016 du Docteur [H] prescrit : « faire pratiquer par une IDE à domicile, l’injection sous-cutanée de Lovenox une fois à 18 heures ».

Le service médical de la caisse indique : « il n’y a aucune justification médicale à réaliser de déplacement séparé pour l’injection et le pansement. D’ailleurs, l’infirmière n’a facturé (et donc réaliser) qu’un seul déplacement par jour ».

Aucune des deux ordonnances ne prescrit la nécessité d’effectuer deux déplacements par jour, l’ordonnance du 25 novembre 2016 ne faisant que préciser l’heure d’injection du Lovenox et ce d’autant plus que le pansement ne doit être changé que toutes les 48 heures.

Au regard de ces éléments, la professionnelle de santé ne justifie pas de sa facturation et l’indu notifié est donc justifié.

2-14 soins facturés à Mme [R]

La professionnelle de santé soutient que la séance de soins infirmiers les actes médicaux infirmiers ne pouvaient être réalisés en même temps, en ce que la patiente présentait le matin une hypersécrétion des voies respiratoires nécessitant un changement de canule ce qui ne permettait pas d’effectuer les soins infirmiers. Elle réclame 600 euros pour l’omission de la cotation MCI.

L’ordonnance du 23 décembre 2015 prescrit : « AIS 6 le matin + soins de trachéo »

l’ordonnance du 23 décembre 2017 prescrit : «1AIS 6 +1 AIS3 + pansement trachéotomie ».

Le service médical de la caisse indique : « il n’y a aucune raison médicale qui empêcherait que la séance de soins en AIS et l’acte facturé AMI 2,25 soient réalisés lors du même déplacement. D’ailleurs, l’infirmière n’a facturé (et donc réaliser) qu’un seul déplacement par jour.

Aucune des deux ordonnances produites ne spécifie la nécessité de deux déplacements et l’attestation de la patiente rédigée le 23 octobre 2018 attestant de la réalisation des soins infirmiers le matin puis des soins trachéo lors d’un second déplacement est inopérante à justifier de l’indu, les règles de la NGAP de non-cumul de cotation au cours d’une même séance étant impératives et rien ne permettant de rattacher cette attestation à la période concernée.

Au regard de ces éléments, la professionnelle de santé ne justifie pas de sa facturation et l’indu notifié est donc justifié.

2-15 soins facturés à Mme [O]

La professionnelle de santé soutient que le pansement se faisait le matin et l’injection de Lovenox le soir et qu’elle ne facturait pas systématiquement tous les déplacements.

L’ordonnance du 18 décembre 2016 prescrit : « pansement simple : tous les deux jours pendant 15 jours jusqu’à cicatrisation complète une fois/24 heures pendant 10 jours, une injection de Lovenox ».

Le service médical de la caisse indique : « il n’y avait pas de justification médicale à réaliser de déplacement séparé pour ses actes. D’ailleurs, infirmière neuf facturée (et donc réaliser) qu’un seul déplacement par jour.

L’ordonnance n’indique aucune nécessité d’effectuer deux déplacements, s’agissant en l’espèce d’un pansement simple et d’une injection commune de Lovenox.

Au regard de ces éléments, la professionnelle de santé ne justifie pas de sa facturation et l’indu notifié est donc justifié.

2-16 soins facturés à Mme [U]

La professionnelle de santé précise qu’elle devait procéder à de perfusion de 12 heures et qu’au moins un des deux passages peut être coté en majoration de nuit.

En l’espèce la caisse ne reproche pas une cotation de la majoration de nuit et de la MCI mais relève des doubles facturations récurrentes pour chacune de ces cotations en précisant à chaque fois le numéro de décompte, le numéro de facture ainsi que le lot permettant d’identifier les indus reprochés.

Au regard de ces éléments, la professionnelle de santé ne justifie pas de sa facturation et l’indu notifié est donc justifié.

2-17 soins facturés à Mme [T]

La professionnelle de santé dit ne pas comprendre l’indu notifié. Or elle indique sur l’ordonnance du 3 mars 2017 qui prescrit de grand pansement matin et soir jusqu’à guérison, « je passais quatre fois/j et deux déplacements.

Rien n’indique sur l’ordonnance la nécessité d’effectuer quatre déplacements par jour et l’infirmière n’en a facturé d’ailleurs que deux.

Au regard de ces éléments, la professionnelle de santé ne justifie pas de sa facturation et l’indu notifié est donc justifié.

En conséquence, Mme [Z] [A] a fait état concernant l’ensemble de ses patients de déplacements réalisés en nombres supérieurs à ceux qu’elle a facturés, ce qui lui a permis de contourner les règles de cumul et de forfaitisation des actes de la NGAP.

Le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

Mme [A] ne chiffrant pas dans son dispositif sa demande au titre de la « refacturation « d’actes qu’elle aurait omis, la cour ne se trouve saisie d’aucune prétention à laquelle elle devrait répondre.

Mme [Z] [A] qui succombe en ses prétentions doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement bénéficier des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie du Var les frais exposés pour sa défense, ce qui conduit la cour à condamner Mme [Z] [A] à lui payer la somme de 2000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Confirme le jugement du 18 mai 2022 du tribunal judiciaire de Toulon en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Déboute Mme [Z] [A] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne Mme [Z] [A] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Var la somme de 2000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne Mme [Z] [A] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE