COUR D’APPEL

d’ANGERS

Chambre Sociale

ARRÊT N°

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 22/00319 – N° Portalis DBVP-V-B7G-FAHQ.

Jugement Au fond, origine Pole social du TJ du MANS, décision attaquée en date du 04 Mai 2022, enregistrée sous le n° 20/00300

ARRÊT DU 27 Mars 2025

APPELANTE :

LA CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DE LA SARTHE

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Madame [E], munie d’un pouvoir

INTIME :

Monsieur [Y] [V]

Centre Médico-chirurgical [Localité 3] Pôle santé Sud

[Adresse 2]

[Localité 3]

représenté par M^e PONS, avocat substituant Maître Yannick FRANCIA de la SARL ARCHYS, avocat au barreau de LYON

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 Décembre 2024 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Estelle GENET, conseiller chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Président : Madame Clarisse PORTMANN

Conseiller : Madame Estelle GENET

Conseiller : Madame Claire TRIQUIGNEAUX-MAUGARS

Greffier lors des débats : Viviane BODIN.

ARRÊT :

prononcé le 27 Mars 2025, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Clarisse PORTMANN, président, et par Madame BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

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FAITS ET PROCÉDURE :

Suite à l’analyse de l’activité médicale du docteur [Y] [V] du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018, la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe a notifié à ce médecin, par décision du 23 décembre 2019, un indu de 30 793,69 ' en raison de facturations d’actes AHQP004 non conformes à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) et au respect des conditions de prise en charge prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 162 '1 '7 du code de la sécurité sociale.

Par lettre recommandée du 5 février 2020, M. [V] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contestation de l’indu réclamé, puis le pôle social du tribunal judiciaire du Mans, sur décision implicite de rejet de son recours.

Par jugement en date du 4 mai 2022, le pôle social a :

— annulé l’indu notifié à hauteur de 30 793,69 ' par la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe ;

— dit n’y avoir lieu à condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe au paiement des entiers dépens.

Par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 1er juin 2022, la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée par courrier du greffe délivré le 10 mai 2022.

Ce dossier a été plaidé à l’audience du conseiller rapporteur du 10 décembre 2024.

MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par conclusions récapitulatives n°2 reçues au greffe le 25 novembre 2024, régulièrement soutenues à l’audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe demande à la cour de:

— infirmer le jugement ayant annulé la notification de l’indu du 23 décembre 2019 ;

— infirmer le jugement ayant rejeté sa demande reconventionnelle en paiement de l’indu;

— dire que la notification d’indu à laquelle étaient joints les tableaux récapitulatifs détaillant les anomalies reprochées, est conforme à la législation applicable ;

— confirmer la régularité et le bien-fondé de la notification d’indu du 23 décembre 2019;

— condamner en conséquence M. [V] à lui payer la somme de 30 793,69 '.

À l’appui de son appel, la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe indique que la procédure de recouvrement a été mise en oeuvre sur le seul fondement de l’article R. 133-4 du code de la sécurité sociale. Elle considère qu’elle rapporte bien la preuve des sommes réclamées par la production de la notification d’indu et des tableaux joints suffisamment précis et étayés.

Sur le fond, elle affirme que les actes effectués sont des actes de stimulation magnétique intracrânienne non facturables à l’assurance maladie. Elle précise que ce qui est reproché est la facturation de l’acte AHQP004 correspondant à l''enregistrement des potentiels moteurs par stimulation corticale et/spinale’ (PEM) et non à la rTMS (stimulation magnétique transcrânienne répétée). Elle explique que l’acte PEM (codé AHQP004) a pour indication la contribution à la réalisation d’un diagnostic grâce à des informations multiples, qu’il est autorisé mais n’est pas pris en charge par l’assurance maladie mais par le biais d’une dotation finançant les missions d’intérêt général (MIG) sur le fondement de l’article D. 162-6 du code de la sécurité sociale. Elle soutient qu’elle n’intervient pas dans le financement d’un tel dispositif impliquant la recherche biomédicale. La caisse invoque également la notion d’acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste. Elle ajoute que l’acte AHQP004 est un acte de diagnostic qui répond à des conditions techniques et des finalités particulières, conditions et finalités non réunies dans le cadre d’une utilisation préalable à une séance de stimulation magnétique transcrânienne (STM) à visée thérapeutique. Elle soutient que coder la recherche du seuil moteur au cours de la réalisation d’une SMT revient à coder simultanément un acte diagnostique (PEM) et un acte thérapeutique (rTMS), ce qui n’est pas possible. En somme, la caisse considère que lors de la séance de SMT, la réalisation d’une mesure du seuil moteur nécessaire pour régler l’intensité de la stimulation et vérifier le bon repérage de la zone à stimuler fait partie intégrante de la séance de SMT. Elle ajoute qu’en tout état de cause, les actes PEM facturés ne sont pas réalisés dans la perspective de poser un diagnostic, à savoir la mise en oeuvre d’investigations pour déterminer le traitement approprié, mais bien en vue de mettre en oeuvre une thérapeutique déjà décidée. De plus, la caisse souligne l’absence de comptes-rendus dans 37 situations et qu’il appartient à M. [V] d’apporter la preuve que les règles de facturation ont bien été respectées. Enfin, elle affirme que le remboursement de tels actes pendant plusieurs années ne sauraient justifier des droits acquis à l’égard des professionnels de santé facturant au mépris des règles applicables.

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Par conclusions déposées à l’audience, régulièrement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, M. [V] conclut :

— au caractère mal fondé de l’appel de la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe;

en conséquence :

— à la confirmation du jugement en toutes ses dispositions ;

— au rejet de l’ensemble des demandes présentées par la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe ;

— à l’annulation de l’action en répétition de l’indu ;

— à la condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe à lui verser la somme de 3000 ' sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses intérêts, M. [V] invoque l’irrégularité de la notification d’indu au motif que celle-ci ne mentionne pas les raisons pour lesquelles les actes AHQP004 auraient fait l’objet d’une prise en charge indue. Il considère que le tableau joint à la notification est insuffisant pour satisfaire aux exigences de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Sur le fond, il explique que les patients faisant partie du périmètre de contrôle ont été pris en charge dans le cadre de douleurs chroniques de type neuropathique ou fybromyalgique et que les PEM ont été utilisés dans un objectif diagnostique, précédant des séances rTMS qui ne sont pas facturées à l’assurance maladie. Il ajoute que le PEM est indispensable afin de déterminer le niveau d’excitabilité du cortex cérébral. Il conteste la réalité d’un simple réglage de l’appareil mais évoque la mesure et le recueil de données médicales permettant, après avis du professionnel de santé, de prescrire un acte thérapeutique au patient et éviter les crises d’épilepsie. Il soutient par ailleurs que la notion 'd’acte global’ concerne uniquement la classification des actes médicaux des soins de ville, et ne peut pas s’appliquer aux actes relatifs aux missions d’intérêt général (MIG). Il soutient que la dotation MIG n’a vocation qu’à couvrir les 'surcoûts’ occasionnés par la mission concernée et non à prendre en charge l’intégralité des coûts de la mission. Il en résulte selon lui que les actes AHQP004 ont bien été réalisés par des praticiens, ont été utiles aux patients en permettant une personnalisation de la stimulation magnétique transcrânienne et sont facturables puisqu’inscrits à la classification commune des actes médicaux (CCAM). Il conteste que le moyen nouveau invoqué pour la première fois en appel sur l’absence de comptes-rendus puisse justifier l’indu, alors que ce motif n’est pas indiqué dans le courrier de notification de l’indu. Il souligne au demeurant avoir transmis 421 comptes-rendus sur les 439 demandés. Enfin M. [V] invoque la violation du principe d’égalité devant le service public car le codage de certains établissements privés a été précédemment validé, ainsi qu’une atteinte au principe de confiance légitime alors que la pratique a été confirmée par d’autres commissions de recours amiable. Il considère qu’il appartient aux organismes de sécurité sociale de rendre la réglementation prévisible et cette exigence implique notamment l’impossibilité d’avoir des interprétations contradictoires sur une réglementation nationale.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité de la notification de l’indu

Selon l’article L. 133 ' 9 '1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer envoyée à l’établissement doit indiquer précisément la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du versement de l’indu donnant lieu à recouvrement.

En l’espèce, la notification de payer du 23 décembre 2019 fait suite à divers échanges contradictoires, notamment à l’organisation d’un rendez-vous sur place le 14 novembre 2019, entre les médecins-conseils du service du contrôle médical de l’assurance maladie et les praticiens de l’établissement concernés par le litige, dont notamment M. [V].

En tout état de cause, cette notification précise que des anomalies ont été constatées après analyse des facturations liées à l’activité, pour la période du 01/01 2017 au 31/12/2018. Dans ce courrier, il est évoqué l’entretien du 14 novembre 2019 et le compte rendu qui a été adressé par courrier du 22 novembre 2019. Il est indiqué également le montant des sommes indûment perçues selon la caisse, les modalités du remboursement et la notification de la possibilité de saisir la commission de recours amiable dans un délai de deux mois. À ce courrier, il est annexé des tableaux sur 9 pages de l’intégralité des actes générant l’indu selon la caisse, avec des précisions notamment, sur le numéro de sécurité sociale du patient concerné, son nom, son prénom, sa date de naissance, la date d’exécution de l’acte, le code de celui-ci (exclusivement AHQP004), le nombre d’actes concernés, le prix unitaire de l’acte, le taux de remboursement, le montant du remboursement, la date de mandatement et le montant de l’indu. Il existe d’ailleurs en réalité deux tableaux, l’un concerne les comptes-rendus de l’acte AHQP004 non transmis au service médical pour un montant total de 2430,89 ' et l’autre concerne le «non respect des conditions de prise en charge prévue lors de l’inscription au remboursement de l’assurance maladie des actes inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 162 ' 1 ' 7 du code de la sécurité sociale (liste des actes et prestations) : facturations multiples de l’acte AHQP004 non conformes à la CCAM (article I.4 et I.5 des dispositions générales)» pour un montant total de 28 362,80 '.

Il existe donc deux fondements juridiques différents pour justifier l’indu.

L’ensemble de ces éléments sont largement suffisants pour répondre aux exigences de l’article L. 133 ' 9 '1 du code de la sécurité sociale. M. [V] n’est donc pas fondé à invoquer l’irrégularité de la notification d’indu au motif qu’il aurait été insuffisamment informé sur la cause de l’indu allégué.

Le jugement est confirmé en ce qu’il a rejeté ce moyen.

Sur le bien-fondé de l’indu

Il résulte des dispositions combinées des articles L. 162 '1 ' 7 du code de la sécurité sociale et les articles I-2 et I-4 de la classification commune des actes médicaux que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisés par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste établie et à la réalisation de l’acte dans les conditions figurant sur la liste.

Selon la classification commune des actes médicaux (CCAM), il existe un code AHQP004 libellé de la manière suivante «Enregistrement des potentiels moteurs par stimulation corticale et/ou spinale». Il s’agit d’un acte qui appartient à la nomenclature des actes techniques médicaux (ATM). Il est pris en charge et remboursable par l’assurance maladie, sans accord préalable. Il s’agit d’un acte isolé.

En l’espèce, comme il a été indiqué précédemment, la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe a retenu deux fondements juridiques différents pour justifier l’indu. Elle reproche à M. [V], d’une part de ne pas avoir produit tous les comptes-rendus médicaux associés à l’usage du code AHQP004 et d’autre part, lorsque ces comptes-rendus médicaux ont été transmis, d’avoir facturé un acte AHQP004 en violation de la classification commune des actes médicaux.

Sur l’absence de comptes-rendus médicaux

Contrairement à ce que soutient M. [V], l’absence de comptes-rendus médicaux justifie l’indu dès le courrier de notification de celui-ci du 23 décembre 2019. Les comptes-rendus médicaux lui ont été réclamés par courrier du 1er juillet 2019. À la suite de la transmission de ces comptes-rendus médicaux, le service du contrôle médical de la caisse a provoqué un rendez-vous au sein de l’établissement avec les médecins concernés dont M. [V], qui s’est finalement tenu le 14 novembre 2019.

Dans ces conditions, la caisse est parfaitement fondée, dans le cadre du présent litige, à invoquer l’absence de ces comptes-rendus médicaux pour justifier l’indu. Dans la présentation de l’indu elle a en effet, dès le courrier du 23 décembre 2019 fait une distinction entre les dossiers qui comportaient un compte-rendu médical et ceux qui n’en avaient pas.

M. [V] reconnaît dans ses écritures que les comptes-rendus n’ont pas été adressés dans leur totalité, mais il soutient avoir pu en fournir 421 sur les 439 demandés. À titre subsidiaire, il indique qu’en tout état de cause l’indu ne pourrait être justifié que pour les 18 dossiers pour lesquels le compte-rendu médical est manquant.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe a établi un indu à hauteur de 2430,89 ' pour 37 dossiers ne présentant pas de compte-rendu médical permettant de justifier du recours au codage AHQP004, en versant aux débats un tableau extrêmement précis permettant aisément à M. [V] d’identifier les actes litigieux et de répondre aux observations de la caisse. Dans la mesure où M. [V] ne justifie pas par la production des comptes-rendus médicaux des conditions dans lesquelles il a été amené à avoir recours au codage AHQP004, il convient de considérer que l’indu est justifié dans son intégralité. En effet, M. [V] n’apporte aux débats aucun élément de nature à minorer l’indu relevé à ce titre par la caisse, notamment sur le nombre de dossiers dans lesquels le compte-rendu est manquant.

Par conséquent, l’indu est justifié à hauteur de 2430,89 ' au titre de l’absence de comptes-rendus médicaux permettant de justifier le recours au codage AHQP004.

sur la facturation d’un acte AHQP004 en violation de la classification commune des actes médicaux

L’article I-6 de la CCAM prévoit que « pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste. L’acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés. »

La caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe invoque ces dispositions pour considérer que le PEM facturé s’inscrit en réalité dans un acte global et n’est en fait que l’accessoire de la séance de SMT qui est financée dans le cadre des MIG.

Dans la pratique médicale de M. [V], il est établi que le PEM est réalisé avant la séance de rTMS dans un objectif de diagnostic, afin de déterminer le niveau d’excitabilité du cortex cérébral du patient au moment où va avoir lieu la séance de rTMS. Le but est de doser l’intensité de la stimulation au mieux de l’état du patient. Il est également parfaitement établi que le PEM est effectué avant chaque séance de SMT. En effet, la caisse a relevé que plusieurs patients avaient bénéficié d’une dizaine de PEM. En tout état de cause, le PEM réalisé dans ce cas de figure n’apparaît pas comme un acte isolé mais s’inscrit dans une procédure globale thérapeutique de prise en charge de la douleur du patient.

Or, il résulte des articles L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, I-6, I-11, I-12 et III-3 des dispositions générales de la classification commune des actes médicaux (CCAM) résultant de la décision du 11 mars 2005 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, qu’hormis les cas où elle est expressément prévue par les dispositions de la CCAM, ou par une exception décrite sous forme de libellé, l’association entre un acte diagnostique et un acte thérapeutique accomplis successivement sur le même site anatomique ne peut donner lieu au cumul des honoraires de chacun de ces actes (2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-13.164).

Dans ces conditions, il importe peu que la séance de rTMS ne soit pas prise en charge au titre de l’assurance maladie, mais fasse l’objet d’un financement très spécifique au titre des MIG. De même, l’indu est justifié au regard des textes applicables, quand bien même des commissions de recours amiable auraient adopté une position contraire ou que la caisse n’aurait pas relevé ces anomalies, à l’occasion de contrôles précédents.

Enfin, il n’est nullement remis en cause ni que les actes ont bien été réalisés par des praticiens, ni qu’ils sont utiles aux patients. En revanche au regard des textes précités, le cumul d’honoraires n’est pas possible. Dans la mesure où la séance de rTMS à visée thérapeutique est financée par ailleurs, il n’est pas possible de financer au titre de l’assurance maladie le PME à visée de diagnostic, alors que le principe d’acte global doit s’appliquer.

Par conséquent, l’indu est parfaitement justifié dans son intégralité.

Le jugement est infirmé sauf en ce qu’il a dit n’y avoir lieu à condamnation de la caisse sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

M. [V] est donc condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe la somme de 30 793,69 ' au titre de l’indu notifié par courrier du 23 décembre 2019.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

M. [V] est condamné au paiement des dépens de première instance et d’appel.

La demande qu’il a présentée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile est rejetée.

PAR CES MOTIFS :

La COUR,

Statuant par arrêt contradictoire, prononcé publiquement et par mise à disposition au greffe,

Confirme le jugement en ce qu’il a rejeté le moyen tiré de la violation de la régularité de la procédure de notification de l’indu et en ce qu’il a dit n’y avoir lieu à condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Infirme le jugement pour le surplus ;

Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant ;

Déclare bien fondé l’indu notifié à M. [Y] [V] par courrier du 23 décembre 2019 ;

Condamne M. [Y] [V] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Sarthe la somme de 30 793,69 ' ;

Rejette la demande présentée par M. [Y] [V] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [Y] [V] au paiement des dépens de première instance et d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

Viviane BODIN Clarisse PORTMANN