ARRET N° 25/

CE/XD

COUR D’APPEL DE BESANCON

ARRET DU 04 AVRIL 2025

CHAMBRE SOCIALE

Audience publique

du 24 Janvier 2025

N° de rôle : N° RG 24/00456 – N° Portalis DBVG-V-B7I-EYBD

S/appel d’une décision

du POLE SOCIAL DU TJ DE BESANCON

en date du 11 mars 2024

code affaire : 88A

Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’immatriculation, l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

APPELANTE

Madame [G] [H], demeurant [Adresse 2]

comparante en personne

INTIMEE

CPAM DU DOUBS, (CPAM 25 HD – SERVICE CONTENTIEUX) – [Adresse 3]

représentée par Mme [N] [P] en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile l’affaire a été débattue le 24 Janvier 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur ESTEVE Christophe, président de chambre, entendu en son rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Christophe ESTEVE, président de chambre

Madame Bénédicte UGUEN-LAITHIER, conseiller

Madame Florence DOMENEGO, conseiller

qui en ont délibéré,

M. Xavier DEVAUX, directeur de greffe

Les parties ont été avisées de ce que l’arrêt sera rendu le 04 Avril 2025 par mise à disposition au greffe.

**************

Statuant sur l’appel interjeté le 24 mars 2024 par Mme [G] [H] d’un jugement rendu le 11 mars 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Besançon, qui dans le cadre du litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie du Doubs a':

— dit que la CPAM du Doubs a notifié, à bon droit, à Mme [G] [H] la décision refusant de lui reconnaître une affection de longue durée exonérante hors liste,

— débouté Mme [H] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 20 juin 2024 aux termes desquelles Mme [G] [H], appelante, demande à la cour de reconnaître que l’endométriose dont elle est atteinte constitue une affection de longue durée exonérante hors liste.

Vu les dernières conclusions visées par le greffe le 21 novembre 2024 aux termes desquelles la caisse primaire d’assurance maladie du Doubs, intimée, demande à la cour de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

La cour faisant expressément référence, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, aux conclusions susvisées auxquelles elles s’en sont rapportées à l’audience, l’appelante ayant en outre précisé qu’elle sollicitait l’infirmation du jugement dont appel.

SUR CE

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [G] [H] souffre d’une endométriose, détectée le 9 juillet 2021 lors d’une intervention chirurgicale (stérilisation tubaire).

A l’appui d’une demande d’affection longue durée (ALD), son médecin traitant le docteur [K] a soumis le 1er juin 2022 un protocole de soins à la caisse primaire, en présentant les arguments cliniques suivants': «'endométriose utérine avec symptomatologie invalidante lors de l’ovulation, hormonothérapie mal tolérée. Traitement actuel par neurostimulation ext. AINS. Suivi spécialisé.'».

Considérant que les critères de sévérité de l’affection et les critères du panier de soins n’étaient pas réunis, le médecin conseil a rendu un avis défavorable à l’attribution d’une ALD hors liste.

Le 12 juin 2022, la caisse primaire a notifié sa décision en ce sens à Mme [H], en lui indiquant que son état de santé ne correspondait pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée et que sa décision pouvait être contestée dans un délai d’un mois par courrier adressé sous pli recommandé avec avis de réception à M./Mme le médecin chef – ELSM du Doubs – [Adresse 1].

Par courrier du 22 juin 2022, Mme [H] a contesté cette décision auprès du médecin chef en sollicitant la mise en 'uvre de la procédure d’expertise judiciaire médicale prévue par l’article R. 141-2 du code de la sécurité sociale (abrogé à cette date).

Son recours a été transmis à la commission médicale de recours amiable, qui par décision du 14 novembre notifiée le 2 décembre 2022 a confirmé la décision initiale.

C’est dans ces conditions que par courrier adressé le 17 décembre 2022, Mme [G] [H] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Besançon de la procédure qui a donné lieu le 11 mars 2024 au jugement entrepris.

MOTIFS

Mme [G] [H] affirme que les critères évoqués par le tribunal pour justifier le refus de reconnaissance de l’endométriose en tant qu’affection de longue durée ne tiennent pas compte de la complexité et de la sévérité de son cas personnel, se traduisant par :

— une fatigue chronique, laquelle limite sa capacité à travailler, affaiblit ses interactions sociales et altère sa qualité de vie,

— des troubles du sommeil,

— une anémie liée aux règles abondantes,

— un sentiment d’isolement et une détresse psychologique,

— des douleurs lombaires et abdominales débilitantes et omniprésentes.

Elle précise que ces douleurs la contraignent à chercher constamment des moyens de les gérer, en particulier en recourant à':

— l’ostéopathie et à la kinésithérapie, dont la fréquence des séances met en évidence la chronicité de sa condition et le poids économique qu’elle représente,

— un électro-stimulateur, à raison de deux séances quotidiennes d’une heure chacune.

Elle fait aussi valoir que son état de santé s’est dégradé en 2024 du fait de l’apparition de symptômes invalidants tels que des épisodes de diarrhée et de cystites récurrents nécessitant de fréquentes analyses d’urine et que lors d’une consultation de son gastro-entérologue en juin 2024 il a été décidé de programmer une coloscopie et une écho-endoscopie afin d’explorer plus avant les troubles digestif sévères subis.

Par ailleurs, elle souligne que l’endométriose a été reconnue comme une affection longue durée par l’Assemblée nationale le 13 janvier 2022 et que pour autant son application est disparate sur le territoire national en fonction de la position des caisses primaires, ce qui pose la question fondamentale de l’égalité de traitement et de l’accès aux soins.

La caisse primaire répond que l’endométriose ne figure pas dans la liste des 29 affections établie par le ministère de la santé et que la demande présentée par Mme [H] doit dès lors être étudiée dans le cadre de la procédure prescrite pour les ALD hors liste aux articles L. 160-14 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale et en considération du protocole de soins établi par son médecin traitant à l’intention du médecin conseil.

S’agissant de l’ALD exonérante hors liste (L. 160-14), l’affection doit répondre aux critères cumulatifs suivants':

— «'Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;'»

— «'Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse';'».

Elle expose que selon la circulaire n° 2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 (4°) du code de la sécurité sociale, le panier de soins est composé ainsi':

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,

— hospitalisation,

— actes techniques médicaux répétés,

— actes biologiques répétés,

— soins paramédicaux répétés,

et qu’il est considéré comme coûteux lorsqu’il comporte au moins trois des cinq éléments énoncés, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.

Elle affirme que le panier de soins ne comprend que des actes, traitements, appareillages, médicaments, hospitalisations et transports pris en charge par l’assurance maladie.

A la suite de cet exposé, elle fait valoir qu’en l’espèce son médecin conseil a considéré que les conditions susvisées n’étaient pas remplies eu égard à la condition relative au panier de soin et elle produit l’argumentaire de son médecin conseil.

S’agissant de l’ALD non exonérante (L. 324-1), les conditions suivantes doivent être réunies pour en bénéficier':

— une affection médicalement constatée,

— une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois.

A cet égard, la caisse fait valoir que lors de sa demande, Mme [H] ne justifiait ni d’une interruption de travail supérieure à 6 mois ni de soins continus supérieurs à 6 mois.

Enfin, elle fait observer qu’en tout état de cause, même avec l’octroi d’une ALD hors liste, les soins dont bénéficie Mme [H], qui sont en majorité des soins de médecine douce ou alternative, ne seraient pas davantage pris en charge par l’assurance maladie.

*

Selon l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, en cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption'; ce médecin établit un protocole de soins qui est adressé au service du contrôle médical'; celui-ci fait connaître son avis à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré. A défaut d’observations transmises dans un délai fixé par voie réglementaire, l’avis est réputé favorable. Le directeur de l’organisme notifie à l’assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier.

L’article D. 160-4 du même code dresse la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14.

L’endométriose n’est pas incluse dans cette liste des ALD, au nombre de 29.

Cependant, il ressort des dispositions de l’article L. 160-14, 4° du code de la sécurité sociale que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut aussi être limitée ou supprimée lorsque deux conditions sont cumulativement remplies :

— le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste susvisée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

— cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article R. 160-12 du même code (anciennement R. 322-6, issu du décret du 22 décembre 2008) prévoit que «'l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 160-14, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.'».

A ce stade, la cour relève qu’il ne résulte pas de ces dispositions que la reconnaissance d’une ALD exonérante hors liste soit subordonnée à la condition que le protocole de soins (ou panier de soins) élaboré au profit de l’assuré ne prescrive que des actes, prestations et traitements inclus dans le périmètre des biens et services remboursables par la sécurité sociale.

La circulaire DSS/SDIMCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 prise à la suite du décret du 22 décembre 2008, dont se prévaut la caisse primaire mais qui en tout état de cause n’est pas opposable à l’assurée, a pour finalité d’éviter une application disparate des critères réglementaires permettant la prise en charge d’une ALD hors liste.

Cette circulaire précise':

— condition d’affection grave': validée si au moins un des critères médicaux est vérifié (risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée)';

— condition de traitement prolongé': validée si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois';

— condition de traitement particulièrement coûteux': validée si au moins trois des cinq critères du panier de soins sont validés, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l’appareillage.

S’agissant du critère du «'particulièrement coûteux'», elle propose de retenir une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prescriptions suivants':

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier';

— hospitalisation';

— actes techniques médicaux répétés';

— actes biologiques répétés';

— soins paramédicaux répétés.

Elle pose que le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.

Il ressort des écrits de Mme [H] et des pièces (factures) qu’elle a communiquées depuis l’introduction de son recours judiciaire qu’elle suit le traitement et les soins suivants':

— traitement par électrostimulation, ce traitement supposant deux séances d’une heure chacune par jour pour mieux gérer les douleurs liées aux règles douloureuses et aux périodes d’ovulation';

— prise d’antidouleurs';

— séances d’ostéopathie, pour traiter les douleurs en bas du dos, sciatiques et ligaments utéro-sacrés';

— séances d’acupuncture, pour traiter les douleurs liées aux règles douloureuses';

— séances auprès d’un psychologue, pour accepter la maladie';

— prise de compléments alimentaires (ErgyCébé, ErgyMag, Synerbiol, Oligomax zinc, Oligomax fer, Ergy natal, Ergy D).

L’absence de traitement médicamenteux ne peut être opposée à Mme [H] dès lors qu’il est acquis qu’il a été stoppé parce qu’elle le supportait mal, ainsi qu’il ressort des arguments cliniques exposés par son médecin traitant à l’appui de la demande d’ALD en date du 1er juin 2022': «'endométriose utérine avec symptomatologie invalidante lors de l’ovulation, hormonothérapie mal tolérée. Traitement actuel par neurostimulation ext. AINS. Suivi spécialisé.'».

En tout état de cause, elle est contrainte d’utiliser quotidiennement un appareillage, en l’espèce un électrostimulateur, non pris en charge.

Les cystites répétitives la contraignent à des analyses d’urine fréquentes.

Elle justifie ainsi d’une qualité de vie dégradée, d’une durée prévisible du traitement supérieure à six mois et d’un traitement particulièrement coûteux compte tenu de la fréquence des actes, prestations et traitements suivis, sachant donc qu’elle est soumise à':

— un appareillage quotidien (électrostimulateur)';

— des actes biologiques répétés';

— des soins paramédicaux répétés.

La cour retient dans ces conditions que l’affection dont souffre Mme [H] (endométriose) doit être reconnue en tant qu’affection de longue durée exonérante hors liste, étant entendu': – qu’une telle reconnaissance n’a pas d’incidence, comme le précise à juste titre la caisse primaire, sur l’absence de prise en charge des produits et traitements qui ne sont pas inclus dans le périmètre des biens et services remboursables par la sécurité sociale';

— qu’un produit ou une prestation prescrit en dehors de ce périmètre lorsqu’il n’existe pas d’alternative appropriée peut néanmoins faire l’objet, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, d’une prise en charge ou d’un remboursement, dans les conditions prévues à l’article L. 162-17-2-1 du code de la sécurité sociale.

Il convient en conséquence d’infirmer le jugement déféré et, statuant à nouveau, de dire que l’affection dont souffre Mme [H] (endométriose) doit être reconnue en tant qu’affection de longue durée exonérante hors liste.

Partie perdante, la caisse primaire supportera les dépens de première instance (sur lesquels les premiers juges n’ont pas statué) et d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Infirme le jugement rendu le 11 mars 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Besançon entre Mme [G] [H] et la caisse primaire d’assurance maladie du Doubs';

Statuant à nouveau,

Dit que l’affection dont souffre Mme [H] (endométriose) doit être reconnue en tant qu’affection de longue durée exonérante hors liste';

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Doubs aux dépens de première instance et d’appel.

Ledit arrêt a été rendu par mise à disposition au greffe le quatre avril deux mille vingt cinq et signé par M. Christophe ESTEVE, président de chambre, et M. Xavier DEVAUX, directeur de greffe.

LE GREFFIER, LE PRESIDENT DE CHAMBRE,