XXX

MINUTE N° 15/972

NOTIFICATION :

Copie aux parties

Clause exécutoire aux :

— avocats

— parties non représentées

Le

Le Greffier

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE COLMAR

CHAMBRE SOCIALE – SECTION SB

ARRET DU 10 Septembre 2015

Numéro d’inscription au répertoire général : 4 SB 14/01039

Décision déférée à la Cour : 29 Novembre 2013 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du HAUT-RHIN

APPELANT :

Monsieur Y X, non comparant

XXX

XXX

Représenté par Maître Marceline ACKERMANN, avocat au barreau de COLMAR

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2014/002487 du 06/05/2014 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de COLMAR)

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAUT-RHIN, prise en la personne de son Directeur, non comparant

XXX

XXX

Représentée par Madame Céline SCHOCH, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 25 Juin 2015, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M^me MARTINO, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

M^me MARTINO, Présidente de chambre

M. ROBIN, Conseiller

M^me FERMAUT, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M^me GATTI,

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition au greffe par M^me Annie MARTINO, Présidente de chambre

— signé par M^me Annie MARTINO, Présidente de chambre, et M^me Laetitia GATTI, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS ET PROCEDURE

Souffrant d’un trouble de l’identité du genre, M. X a formé une demande d’entente préalable pour subir une intervention de rhinoplastie avec ostéotomie et autogreffe de cartilage de septum nasal, acte coté Gama 013 à la classification commune des actes médicaux ( Ccam ).

Cette intervention a pour but de féminiser le visage de l’intéressé et de permettre la consolidation des acquis thérapeutiques dans le cadre du suivi d’un protocole de soins.

Sur avis de son médecin-conseil, la caisse a notifié à M. X un refus de prise en charge au motif que les conditions de prise en charge énoncées à la Ccam n’étaient pas remplies. Après avoir vainement saisi la commission de recours amiable, M. X a porté sa contestation devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Haut-Rhin, lequel, par jugement du 29 novembre 2013 a confirmé la décision de la commission de recours amiable du 17 octobre 2012 et débouté M. X de sa demande.

Cette décision a été notifiée à M. X le 16 février 2014. Il en a relevé appel par déclaration reçue le 25 février 2014.

M. X conclut à l’infirmation de la décision entreprise et demande à la cour de dire que l’acte médical Gama 013 qu’il doit subir sera pris en charge à 100 % par la caisse.

Il indique que la caisse a accepté de prendre en charge son parcours de soins en « affection longue durée » de sorte que, peu important les prescriptions de la Ccam, elle doit prendre en charge à 100 % la rhinoplastie litigieuse indispensable qui s’inscrit dans un parcours thérapeutique organisé.

La caisse conclut à la confirmation de la décision entreprise au motif que la Ccam prévoit que la rhinoplastie Gama 013 ne peut donner lieu à prise en charge que dans le cas de « troubles fonctionnels ou malformations ».

À l’audience du 25 juin 2015, les parties ont repris oralement leurs écritures, respectivement reçues les 5 septembre 2014 en ce qui concerne l’appelant et le 22 janvier 2015 en ce qui concerne la caisse et auxquelles il est expressément référé pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens et ce, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Attendu que selon les dispositions de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance-maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé (') est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article ; que l’inscription sur la liste peut-être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la

prestation ; que selon la nomenclature générale des actes professionnels devenue la classification commune des actes médicaux, l’acte chirurgical codé Gama 013 ne peut être pris en charge par l’assurance-maladie que dans les cas de « troubles fonctionnels ou malformations : séquelles de fente labio alvéolaire et autres malformations nasales, problème de ventilation liée à la valve nasale, séquelles de traumatisme nasal (ensellure, déviation) » ;

Qu’indépendamment du fait que l’assuré serait pris en charge au titre d’une affection de longue durée, ce qu’il n’établit d’ailleurs pas, force est de constater que l’intervention dont il sollicite la prise en charge n’est pas rendue nécessaire par l’existence de troubles fonctionnels ou malformations, telles que prévues par la classification commune des actes médicaux mais répond à un souci de féminisation dans une démarche qui reste purement esthétique ;

Que, partant, la caisse était fondée à refuser la prise en charge de cet acte ;

Que la décision déférée sera donc confirmée ;

PAR CES MOTIFS

La cour,

Statuant publiquement et contradictoirement,

CONFIRME la décision déférée,

DISPENSE Monsieur X du paiement du droit prévu article R 144-10 du code de la sécurité sociale,

RAPPELLE que la procédure est gratuite et sans frais.

Et le présent arrêt a été signé par M^me Annie MARTINO, Présidente de chambre, et M^me Laetitia GATTI, Greffier.

Le Greffier, Le Président,