R.G : 14/03505

Décision du

Tribunal de Grande Instance de LYON

Au fond

du 07 avril 2014

RG : 12/11645

XXX

Y

C/

X

CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DE READAPTATION (CMCR) DES MASSUES

Société ONIAM AUX, AFFECTIONS IATROGENES ET INFECTIONS NOSOCOMIA

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE LYON

1^re chambre civile B

ARRET DU 26 Avril 2016

APPELANTE :

M^me E Y

née le XXX à XXX

XXX

XXX

XXX

Représentée par M^e Philippe CHOULET, avocat au barreau de LYON

Assisté de M^e Philippe DAUMAS, avocat au barreau de MARSEILLE

INTIMES :

Le Docteur Clément X, exerçant au XXX

XXX

XXX

Représenté par la SELARL LAFFLY & ASSOCIES-LEXAVOUE LYON, avocat au barreau de LYON

Assisté de la SELARL MANTE SAROLI & COULOMBEAU, avocat au barreau de LYON

CENTRE MEDICO-CHIRURGICAL DE READAPTATION (CMCR) DES MASSUES

XXX

XXX

Représentée par la SELARL LAFFLY & ASSOCIES-LEXAVOUE LYON, avocat au barreau de LYON

Assisté de la SELARL MANTE SAROLI & COULOMBEAU, avocat au barreau de LYON

L’Office National d’Indemnisation des Accident Médicaux, des infections iatrogènes et des XXX

XXX

XXX

XXX

Représentée par la SCP TUDELA ET ASSOCIES, avocat au barreau de LYON

Assisté de la SELARL BIROT-RAVAUT ET ASSOCIES, avocat au barreau de BORDEAUX

* * * * * *

Date de clôture de l’instruction : 22 Octobre 2015

Date des plaidoiries tenues en audience publique : 15 Mars 2016

Date de mise à disposition : 26 Avril 2016

Composition de la Cour lors des débats et du délibéré :

— L-M N, président

— Marie-Pierre GUIGUE, conseiller

— Michel FICAGNA, conseiller

assistés pendant les débats de Emanuela MAUREL, greffier

A l’audience, L-M N a fait le rapport, conformément à l’article 785 du code de procédure civile.

Arrêt rendu publiquement par mise à disposition au greffe de la cour d’appel, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,

Signé par L-M N, président, et par Emanuela MAUREL, greffier, auquel la minute a été remise par le magistrat signataire.

* * * *

EXPOSE DE L’AFFAIRE

M^me Y, atteinte de poliomyélite dans l’enfance, souffre d’une scoliose dorso-lombaire et a été opérée en 1981 afin que soit posée une tige type 'Harrington’ dans la colonne vertébrale.

Son état de santé s’étant aggravé, elle a consulté le D^r X au CMCR des Massues en 2009 qui a constaté en 2010 l’apparition d’un syndrome de la 'queue-de-cheval'. Il a alors opérée M^me Y en urgence le 25 mars 2010 et procédé au changement de la lige métallique pour une autre type vissée 'Colorado'.

Des complications sont alors survenues, entraînant une perte de sensibilité puis une paralysie des membres inférieurs. Le D^r X a procédé à plusieurs interventions. Un prélèvement réalisé le 29 avril 2010 mettait en évidence un streptocoque du groupe B. Plusieurs germes ont ensuite été mis en cause.

Le 16 juillet 2010, M X a procédé à une sixième intervention pour procédé à un lavage et un changement de matériel.

A la demande de M^me D, une expertise a été ordonnée en référé.

Par assignation du 13 août 2012, M^me C a assigné M X, le centre médico-chirurgical et de réadaptation des Massues (CMCR), et l’ONIAM, afin de solliciter une contre-expertise.

Par jugement du 7 avril 2014, le tribunal de grande instance de Lyon a débouté M^me Y de ses demandes et a donné acte et condamné le CMCR des Massues à payer avec intérêts de droits à M^me Y la somme de 15 444 euros en indemnisation de son préjudice résultant de l’infection nosocomiale.

Le 28 avril 2014, M^me Y a formé un appel total. Par ordonnance du 17 septembre 2014, le conseiller de la mise en état a déclaré l’appel recevable. Cette décision a été confirmée par un arrêt de la cour du 26 mars 2015.

M^me Y conclut à titre principal, à la réformation du jugement et demande que soit ordonnée une mesure d’expertise médicale complète confiée à un collège d’experts notamment en neurochirurgie et en infectiologie et que le CMCR des Massues, le D^r X et l’ONIAM soient condamnés solidairement à lui verser la somme de 3 000 euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle affirme qu’une contre-expertise est nécessaire pour lever toute ambiguïté mise en exergue par l’avis du D^r A selon lequel l’aggravation de son état de santé est imputable au CMCR des Massues et au D^r X aux motifs que le déficit neurologique transitoire nécessitant une nouvelle intervention le 13 avril 2010 était dû à la malposition d’une vis pédiculaire, que le D^r X aurait dû procéder à l’ablation du matériel d’ostéosynthèse et de tous les greffons osseux forcément infectés dès le 29 avril 2010, qu’une épidurite septique aurait été à l’origine d’une thrombose artérielle, que l’aggravation neurologique a été accentuée par l’infection nosocomiale et que celle-ci est toujours présente.

Elle soutient :

— que l’infection du site opératoire, ses conséquences neurologiques et l’aggravation de son état de santé sont imputables à la prise en charge par le centre des Massues.

— que le foyer infectieux est toujours présent, une aggravation de l’infection s’étant produite, avec, notamment, une zone fistulaire de nouveau ouverte,

— que s’agissant de la mauvaise position de la vis, une interprétation très minutieuse des imageries, notamment de l’IRM du 7 avril 2010, doit être faite par un spécialiste,

— qu’il ne peut être exclu que la vis a joué un rôle péjoratif sur la moëlle, responsable de la complication qui a été constatée,

— que selon le docteur A, tous les greffons osseux non vascularisés et infectés n’ont pas été enlevés lors de l’intervention du 30 avril 2010,

— que l’infection dont elle a souffert résulte de plusieurs fautes imputables à M X, puisque le 29 avril 2010, a été constatée la présence de streptocoques B puis la présence d’un streptocoque colonisé par plusieurs bactéries résistant aux antibiotiques, alors que le changement de matériel d’ostéosynthèse n’a pourtant été réalisé que le 16 juillet 2010,

— qu’au lieu de retirer immédiatement le matériel, M X a pratiqué deux interventions chirurgicales consistant en des lavages et nettoyages de la plaie le 30 avril 2010 et le 20 mai 2010.

Elle se prévaut également de l’avis de deux médecins qu’elle a consultés, dont un neurologue, laissant apparaître une imputabilité entre la perte de chance qu’elle subit et l’action de M X, ainsi qu’un lien entre l’aggravation neurologique et l’installation de l’état septique chronique le 29 avril 2010.

Le centre médico-chirurgical et de réadaptation (CMCR) des Massues et M X concluent à la confirmation du jugement et au rejet de la demande de contre-expertise.

Ils soulignent que l’argumentation développée par le D^r A a déjà été discutée durant l’expertise et écartée par les experts.

Ils font valoir :

— que les experts ont clairement écarté le raisonnement selon lequel le positionnement d’une vis pédiculaire en T11 gauche aurait été responsable d’un déficit neurologique transitoire, qui aurait nécessité une reprise chirurgicale, et ce à l’examen des documents radiologiques, notamment l’IRM du 7 avril 2010,

— qu’aucun élément ne permet d’établir que lors de l’intervention du 30 avril 2010, tous les greffons osseux non vascularisés et infectés n’auraient pas été enlevés par M X,

— qu’en l’absence d’épidurite septique non retenue par les experts, la théorie d’une ischémie par thrombose des artères radio médulaires ne peut être retenue,

— que M^me Y n’a pas présenté une aggravation de son état neurologique, qui est moins péjoratif qu’en 2010, puisqu’elle présentait alors une paraplégie avec troubles vésico-urinaires,

— que l’état infectieux de M^me Y a été considéré par les expert comme consolidé au 17 novembre 2011,

— que rien ne permet d’affirmer que le matériel posé le 16 juillet 2010 serait susceptible d’être mis en cause, M^me Y ne produisant aucun document médical pour les années 2011-2012, hormis ceux relatifs à l’intervention du docteur B.

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections introgènes et des XXX conclut à la confirmation du jugement et au rejet de la demande de contre expertise.

Il soutient que M^me Y ne rapporte pas la preuve de l’utilité d’une nouvelle mesure d’expertise, que les experts ont répondu au dire qu’elle leur a adressé, reprenant les observations du Professeur A, que les conclusions des experts sur le positionnement de la vis pédiculaire sont difficilement contestables, puisqu’ils considèrent que si une lésion avait été provoquée par un mauvais positionnement de cette vis, la conséquence aurait été une paraplégie totale et définitive, et que M^me Y n’aurait donc pas été en mesure de récupérer après ablation de la vis, que toutes les parties, y compris le docteur A, ont pu constater lors de la réunion d’expertise, et de l’interprétation des images, que d’éventuels greffons osseux avaient forcément été retirés, et que les experts ont clairement indiqué que l’hypothèse d’une épidurite septique devait être définitivement repoussée, aucun élément tant au niveau imagerie qu’au niveau de l’évolution physiopathologique de la patiente ne 'cadrant’ avec cette hypothèse.

MOTIFS

Attendu que le rapport d’expertise judiciaire met en évidence les éléments essentiels suivants sur l’évolution de l’état de M^me Y et les soins prodigués :

— M^me Y a été victime d’une poliomyélite dans son enfance, associée à des séquelles neurologiques et une scoliose dorso-lombaire opérée le 17 juillet 1981 selon la technique de Harrington de D9 à L4 avec mise en place d’une tige complémentaire en détraction, s’appuyant sur L2 et la crête iliaque du côté droit,

— la tige droite du montage a été retirée en 1982, l’autre tige dorsolombaire étant maintenue en place,

— à partir de 2007, M^me Y a présenté des douleurs lombaires permanentes,

— elle a consulté M X pour la première fois le 21 octobre 2009, puis à plusieurs reprises, tout en sollicitant d’autres avis médicaux,

— le 8 février 2010, M X a proposé l’ablation de la tige, un recalibrage du canal lombaire, et une prolongation du montage d’arthodèse avec greffe osseuse afin de corriger les complication évolutives de la tige de Harrington,

— le 17 mars 2010, le médecin a noté une aggravation de la marche, avec des fuites d’urines,

— une intervention a été réalisée en urgence le 25 mars 2010, car s’est installée entre le 17 mars 2010 et le 25 mars 2010, notamment au matin du 25 mars, une paraplégie qui était l’expression d’une aggravation sévère du syndrome de la queue de cheval,

— l’intervention a consisté en une ablation du matériel résiduel de Harrington, son remplacement par un matériel utilisant des tiges visées pré-cintrées avec contournage in situ sur plaques d’ancrage lombo-sacrées (matériel type colorado), portant les étages D10 à S1 et une laminectomie L4 -l5,

— lors de sa sortie d’hospitalisation, M^me Y avait récupéré une partie de sa motricité,

— le 9 avril 2010, il y avait une perte de la sensibilité et de la motricité des membres inférieurs gauches,

— une reprise chirurgicale le 13 avril 2010 a consisté en l’ablation de la vis pédiculaire D11 douteuse, avec repose d’une vis de remplacement pédiculaire en D10,

— le 29 avril 2010, un prélèvement faisant suite à un écoulement de la partie basse de la cicatrice d’aspect purulent a mis en évidence un streptocoque d’un groupe B,

— le 30 avril 2010, M X a réalisé une intervention chirurgicale pour lavage et ablation des greffons nécrosés, précédée de prélèvements microbiologiques profonds,

— le 4 mai 2010 était notée l’apparition d’une dysurie, d’une hypoesthésie et d’une paresthèsie des deux membres inférieurs,

— différents soins étaient pratiqués au cours des mois de mai et juin 2010,

— le 16 juillet 2010, M X réalisait un lavage et changement de matériel,

— d’autres soins et intervention ont été pratiqués par la suite par d’autres médecins.

Attendu que les experts judiciaires considèrent :

— que l’infection doit être attribuée aux soins prodigués à la clinique,

— que M X aurait dû dès le 30 avril 2010, déposer le matériel qu’il avait lui-même posé, au lieu de se limiter à un simple lavage et une ablation des greffons mécrosés pour des raisons microbiologiques,

— que la conduite diagnostique et thérapeutique de l’infection n’a pas été conforme aux règles de l’art et aux données actuelles de la science,

— qu’il y a eu un retard de soins puisque l’ablation du matériel a été réalisée le 16 juillet 2010, alors qu’elle aurait dû l’être depuis le 30 avril 2010,

— qu’au terme de l’infection acquise lors des soins, l’état neurologique de M^me Y est celui d’avant l’apparition de la paraplégie,

— qu’en d’autres termes, M X a permis de prévenir les séquelles de la compression de la queue de cheval s’étant installée en urgence,

— qu’il n’y a pas eu de gain en ce qui concerne la scoliose, et qu’il n’y a pas eu de séquelles de l’infection nosocomiale,

— que le manquement ayant consisté à ne pas enlever le matériel lors de la première ré-intervention pour lavage n’a eu comme conséquence que de retarder la guérison infectieuse, mais n’a pas été suivi de séquelles individualisables, notamment neurologiques,

— que le geste initial de M X n’a pas eu les bénéfices escomptés, mais n’a pas laissé de séquelles car il a permis la guérison partielle de la paraplégie apparue le matin du geste,

— les préjudices sont la conséquence directe et exclusives de l’état antérieur ;

Attendu qu’en réponse aux dires qui leur ont été adressés, les experts indiquent :

' 1/ Concernant le problème de positionnement de la vis pédiculaire T1 gauche, comme il a été précisé dans le pré-rapport d’expertise, le problème de ce positionnement a été soulevé a posteriori devant l’état clinique de la patiente. La visualisation des documents radiologiques fournis, notamment l’IRM du 7 avril 2010, montre un important artéfact métallique développé autour de ces vis. De ce fait, il est très difficile d’apprécier de façon objective le trajet de la vis pédiculaire. Tout au plus peut-on affirmer que ce trajet n’est pas intra canalaire et qu’il n’y a pas d’élément permettant de penser qu’il y ait pu, à un moment ou à un autre, avoir une lésion médullaire induite par un trajet trop interne de ladite vis. Si tel avait été le cas, la conséquence en aurait été une paraplégie totale qui, bien évidemment, n’aurait pu récupérer après ablation de la vis concernée.

2/ Concernant l’intervention chirurgicale du 30 avril 2010, le compte rendu ne précise pas si les greffons osseux ont été enlevées ou pas mais le scanner réalisé en post opératoire le 5 mai 2010 et l’IRM réalisé le lendemain le 6 mai 2010, ne montrent à aucun moment de fragment osseux résiduel accolé aux vis.

Lors de la réunion d’expertise, nous avions noté dans l’interprétation personnelle des images fournies 'pas de greffons osseux visible'. Il apparaît donc que les greffons apportés lors du geste d’arthrodèse initial ont bien été enlevés, même si le matériel a été laissé en place, comme l’a déclaré le D^r X en réunion expertale.

3/ Concernant l’état neurologique de la patiente par comparaison des bilans musculaires réalisés le 23 mars 2010 et le 12 décembre 2012, il s’agit d’erreur conceptuelle, l’état neurologique du 12 décembre 2011 devant être confronté à l’état clinique de la patiente lors de sa prise en charge initiale, c’est à dire à l’occasion des gestes de chirurgie réalisés en urgence le 25 mars 2010, alors même que la patiente était programmée pour une intervention réglée le 29 mars. Il importe de rappeler à ce sujet qu’à cette date, la patiente présentait un état de paraplégie, donc manifestement aggravé par rapport au testing analytique réalisé à l’entrée le 23 mars 2010. C’est cet état qui doit être comparé à celui du 12 décembre 2011, confirmant bien la stabilisation, voire l’amélioration partielle de l’état neurologique de la patiente après le geste initial et non le contraire.

4/Concernant l’hypothèse d’une épidurite septique, elle doit être définitivement repoussée, aucun élément fourni dans le dossier tant au niveau imagerie qu’au niveau de l’évolution physiopathologique de la patiente ne cadrant avec cette hypothèse qui avait déjà été récusée lors des opérations d’expertise et dans la rédaction du pré rapport. Si l’infection active la coagulation, celle-ci n’est pas intervenue dans la genèse des troubles présentés par M^me Y puisque celle-ci ne s’aggravait pas brutalement, comme on aurait pu s’y attendre dans un mécanisme vasculaire.'

Attendu que si les expert ont répondu de manière prédise et circonstanciée aux observations qui leur ont été adressées, notamment dans les intérêts de M^me Y au vu d’une note de M A, il résulte d’avis postérieurs au dépôt de leur rapport, notamment d’un avis spécialisé établi le 28 mars 2015 par M Z, au vu d’éléments également postérieurs à l’expertise, en particulier des IRM et scanner de juillet 2012, novembre 2013 et mars 2014, que M^me Y présente toujours une infection profonde persistante, dont il ne peut être exclu qu’elle ait un lien avec les soins prodigués par M X au centre des Massues ; qu’il est dès lors justifié d’ordonner une nouvelle expertise aux frais avancés de M^me Y ;

Attendu qu’avant réalisation de l’expertise, aucune responsabilité ou obligation d’indemnisation ne pouvant être mise à la charge des intimés, chaque partie conservera la charge de ses dépens d’appel ;

qu’il n’y a pas lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS

Réforme le jugement entrepris en ce qu’il a rejeté la demande de nouvelle expertise,

Ordonne une nouvelle expertise,

Commet pour y procéder :

— le docteur H I, Laboratoire de bactériologie, d’urologue et hygiène, CHU La Timone, XXX,

Le docteur F G, service de neurochirurgie, XXX, XXX, XXX,

— qui auront pour mission de :

— prendre connaissance de l’entier dossier médical,

— procéder, le cas échéant en présence des médecins mandatés par les parties à un examen clinique de M^me E Y en fonction des lésions initiales et des doléances exprimées,

— décrire son état ayant conduit aux soins prodigués et interventions pratiquées,

— préciser la nature des soins prodigués et des interventions pratiquées,

— préciser la date de constatation des premiers signes d’infection et indiquer par quel moyen le diagnostic a été porté,

— ordonner toutes indications utiles sur l’imputabilité de l’infection aux soins prodigués au Centre des Massues ou à d’autres causes ou soins,

— fournir tous éléments permettant d’apprécier si la conduite diagnostique et thérapeutique a été conforme aux règles de l’art et aux données actuelles de la science acquise,

— distinguer ce qui est la conséquence directe de l’infection, et ce qui procède de l’état pathologique antérieur,

— déterminer la durée du déficit fonctionnel temporaire, total, ou partiel, en précisant le taux,

— fixer la date de consolidation,

— indiquer les périodes d’interruption de l’activité professionnelle,

— chiffrer le taux de déficit fonctionnel permanent imputable aux faits,

— décrire et quantifier les souffrances physiques, psychiques et morales endurées,

— donner toutes indications sur :

* les répercussions sur l’activité professionnelle,

* le préjudice esthétique,

* le préjudice d’agrément,

* le préjudice sexuel,

* les besoins en tierce personne,

* d’éventuels frais postérieurs à la consolidation,

Dit que l’expertise se déroulera sous la surveillance du conseiller de la mise en état,

Fixe à 2 000 euros la provision à valoir sur la rémunération des experts que M^me Y devra consigner auprès du régisseur de la cour avant le 30 mai 2016,

Dit que les experts déposeront leur rapport au greffe de la cour avant le 31 octobre 2016,

Rejette les demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile,

Dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT